Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Enfermedad De Alzheimer

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, The University of Mississippi Medical Center

Información:
para pacientes

La enfermedad de Alzheimer produce un deterioro cognitivo progresivo y se caracteriza por depósitos de β-amiloide y ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical.

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia; representa el 60 a 80% de las demencias en los ancianos. En los Estados Unidos, se estima que 13% de las personas ≥ 65 y el 45% de las personas ≥ 85 tienen la enfermedad de Alzheimer. Esta enfermedad es dos veces más frecuente entre las mujeres que en los hombres, en parte porque éstas tienen una expectativa de vida mayor. Se espera que la prevalencia en los países industrializados aumente a medida que la proporción en los ancianos también lo hace.

Etiología

La mayoría de los casos son esporádicos, con un inicio tardío ( 65 años) y una etiología poco clara. El riesgo de desarrollar la enfermedad es mejor predicho por la edad. Sin embargo, alrededor del 5 al 15% de los casos son familiares; el 50% de estos casos tiene un inicio temprano (presenil) (< 65 años) y habitualmente se relacionan con mutaciones genéticas específicas.

Por lo menos 5 locus genéticos distintos, localizados en los cromosomas 1, 12, 14, 19 y 21, influyen en la iniciación y la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Las mutaciones en los genes para la proteína precursora del amiloide, presenilina I y presenilina II pueden conducir a formas autosómicas dominantes de enfermedad de Alzheimer, habitualmente con inicio presenil. En los pacientes afectados, el procesamiento de la proteína precursora amiloide está alterado y conduce al depósito y la agregación fibrilar de β-amiloide. Esta sustancia puede conducir a la muerte neuronal y la formación de ovillos neurofibrilares y placas seniles, que consisten en prolongaciones axónicas o dendríticas degeneradas, astrocitos y células gliales que rodean un centro amiloide.

Otros determinantes genéticos incluyen a los alelos de la apolipoproteína (apo) E (ε). Las proteínas apo E influyen en el depósito de β-amiloide, la integridad del citoesqueleto y la eficiencia de la reparación neuronal. El riesgo de enfermedad de Alzheimer está sustancialmente aumentado en las personas con 2 alelos ε4 y puede estar disminuido en aquellas que tienen el alelo ε2. Para las personas con 2 alelos ε4, el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer a los 75 años es de aproximadamente 10 a 30 veces mayor que la de las personas sin el alelo. Las variantes en el SORL1 también pueden participar; son más frecuentes entre las personas con enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Estas variantes pueden hacer que el gen funcione mal y posiblemente conducen a una producción aumentada de β-amiloide.

La relación de otros factores (p. ej., bajas concentraciones hormonales, exposición a metales) y la enfermedad de Alzheimer está en estudio, pero no se ha establecido ninguna conexión causal definitiva.

Fisiopatología

Habitualmente, aparecen depósitos de β-amiloide extracelulares, ovillos neurofibrilares intracelulares (pares de filamentos helicoidales) y placas seniles y se pierden las neuronas. Es frecuente la atrofia cerebrocortical y se reduce el uso de glucosa por parte del cerebro, al igual que la perfusión en el lóbulo parietal, las cortezas temporales y la corteza prefrontal.

Otras anomalías frecuentes incluyen un aumento de las concentraciones encefálicas y en LCR de la proteína tau (componente de los ovillos neurofibrilares y el β-amiloide) y concentraciones reducidas de colina acetiltransferasa y distintos neurotransmisores (p. ej., somatostatina)

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la enfermedad de Alzheimer son similares a aquellos de otras demencias con estadios temprano, intermedio y tardío (ver Demencia : Signos y síntomas). A menudo, la pérdida de memoria a corto plazo es el primer signo. Los déficits cognitivos tienden a afectar múltiples funciones. La enfermedad progresa gradualmente, pero puede mantenerse estable durante ciertos períodos. Los trastornos de conducta (p. ej., vagar, agitación, gritos, ideación persecutoria) son frecuentes (ver Síntomas conductuales y psicológicos de demencia).

Diagnóstico

  • Similar al de otras demencias

  • Examen formal del estado mental

  • Anamnesis y examen físico

  • Pruebas complementarias

  • Estudios por imágenes neurológicas

En general, el diagnóstico es similar al de otras demencias (ver Demencia : Diagnóstico). La evaluación incluye una anamnesis cuidadosa y la exploración neurológica normal. Los criterios clínicos tienen una precisión del 85% para establecer el diagnóstico y diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia, como la vascular y la demencia con cuerpos de Lewy.

Los criterios diagnósticos tradicionales para la enfermedad de Alzheimer incluyen todos los siguientes:

  • Demencia clínicamente establecida y documentada mediante un examen formal del estado mental

  • Déficits en 2 áreas de la cognición

  • Inicio gradual y empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas

  • Sin trastornos de la conciencia

  • Inicio después de la edad de 40 años, generalmente después de los 65

  • No hay trastornos sistémicos ni encefálicos que pudieran explicar los déficits progresivos en la memoria y la cognición

Sin embargo, las desviaciones de estos criterios no excluyen un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, sobre todo porque los pacientes pueden tener una demencia de tipo mixta.

Las pautas de diagnóstico más recientes de National Institute on Aging-Alzheimer Association también incluyen biomarcadores para el proceso fisiopatológico de la enfermedad de Alzheimer:

  • Bajo nivel de β-amiloide en LCR

  • Depósitos de β-amiloide en el cerebro detectados mediante imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET) utilizando un trazador radiactivo que se une específicamente a las placas de β-amiloide (p. ej., compuesto B de Pittsburgh [PiB], florbetapir)

Otros biomarcadores indican degeneración neuronal distal a la lesión:

  • Concentraciones elevadas de la proteína tau en el LCR

  • Disminución del metabolismo cerebral en la corteza temporoparietal medido mediante TEP con desoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F) (fluorodesoxiglucosa o FDG)

  • Atrofia local en los lóbulos temporales mediales, basales y laterales y la corteza parietal medial, detectada mediante RM

Estos resultados aumentan la probabilidad de que la demencia se deba a la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, las pautas no abogan por el uso rutinario de estos biomarcadores para el diagnóstico debido a que la normalización y la disponibilidad son limitadas en este momento. Además, ellos no recomiendan las pruebas de rutina para el alelo ε4 apo.

Diagnósticos diferenciales

Distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias es difícil. Las herramientas de evaluación (p. ej., Score Isquémico de Hachinski— Score Isquémico de Hachinski modificado) pueden ayudar a distinguir la demencia vascular de la enfermedad de Alzheimer. Las fluctuaciones en la capacidad cognitiva, los síntomas parkinsonianos, las alucinaciones visuales bien formadas y la preservación relativa de la memoria a corto plazo sugieren una demencia con cuerpos de Lewy más que una enfermedad de Alzheimer ( Diferencias entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy). Con frecuencia, los pacientes con enfermedad de Alzheimer están mejor aseados y más limpios que aquellos con otras demencias.

Score Isquémico de Hachinski modificado

Característica

Puntos*

Inicio brusco de los síntomas

2

Deterioro escalonado (p. ej., declinación-estabilidad-declinación)

1

Evolución fluctuante

2

Confusión nocturna

1

Personalidad relativamente conservada

1

Depresión

1

Síntomas somáticos (p. ej., dolores corporales, dolor torácico)

1

Labilidad emocional

1

Antecedentes o presencia de hipertensión

1

Antecedentes de accidente cerebrovascular

2

Evidencia de ateroesclerosis coexistente (p. ej., EAP, IAM)

1

Síntomas neurológicos focales (p. ej., hemiparesia, hemianopsia homónima, afasia)

2

Signos neurológicos focales (p. ej., debilidad unilateral, pérdida sensitiva, reflejos asimétricos, signo de Babinski)

2

*El score total está determinado:

< 4 sugiere demencia primaria (p. ej., enfermedad de Alzheimer).

4–7 está indeterminado.

> 7 sugiere demencia vascular.

EAP = enfermedad arterial periférica.

Diferencias entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy

Característica

Enfermedad de Alzheimer

Demencia con cuerpos de Lewy

Anatomía patológica

Placas seniles, ovillos neurofibrilares y depósitos de β-amiloide en la corteza cerebral y la sustancia gris subcortical

Cuerpos de Lewy en las neuronas de la corteza

Epidemiología

Afecta el doble a las mujeres

Afecta el doble a los hombres

Herencia

Familiar en el 5–15% de los casos

Pocas veces familiar

Fluctuación diaria

Alguna

Sobresaliente

Memoria a corto plazo

Pérdida temprana en la enfermedad

Menos afectada

Déficit en el estado de alerta y atención más que en la adquisición de la memoria

Síntomas parkinsonianos

Muy raros, se presentan tardíamente en la enfermedad

Marcha normal

Sobresalientes, son obvios al comienzo de la enfermedad

Rigidez axial y marcha inestable

Disfunción neurovegetativa

Rara

Común

Alucinaciones

Se presentan en alrededor de 20% de los pacientes, habitualmente cuando la enfermedad es moderadamente avanzada

Se presenta en alrededor del 80% de los pacientes, habitualmente cuando la enfermedad es incipiente

Principalmente, visuales

Efectos adversos con los antipsicóticos

Común

Posible empeoramiento de los síntomas de demencia

Común

Empeoramiento agudo de los síntomas extrapiramidales, que pueden ser graves o poner en peligro la vida

Pronóstico

Aunque el ritmo de progresión varía, la declinación cognitiva es inevitable. La supervivencia promedio en el tiempo de diagnóstico es de 7 años, aunque esta cifra se discute. La supervivencia promedio en el momento en el que los pacientes ya no pueden caminar es de alrededor de 6 meses.

Tratamiento

  • En general similar al de otras demencias

  • Posiblemente, inhibidores de la colinesterasa y memantina

El tratamiento general es el mismo que el de todas las demencias (ver Demencia : Tratamiento).

Los inhibidores de la colinesterasa mejoran modestamente la función cognitiva y la memoria en algunos pacientes. Existen 4; en general, el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina son igualmente eficaces, pero la tacrina pocas veces se usa por su hepatotoxicidad. El donepecilo es un agente de primera línea porque tiene una dosificación de 1 vez al día y es bien tolerado. La dosis recomendada es de 5 mg 1 vez al día durante 4 a 6 semanas, y luego se aumenta a 10 mg 1 vez al día. El donepecilo en una dosis de 23 mg una vez al día puede ser más eficaz que la dosis tradicional de 10 mg al día para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. El tratamiento debe continuarse si los deterioros funcionales son evidentes después de varios meses, pero de otro modo deben ser suspendidos. Los efectos adversos más frecuentes digestivos GI (p. ej., náuseas, diarrea). Pocas veces ocurren mareos y arritmias cardíacas. Los efectos adversos a menudo pueden ser minimizados al aumentar la dosis gradualmente (véase el Fármacos para la enfermedad de Alzheimer).

La memantina, un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato, parece retardar la progresión de la enfermedad de Alzheimer. La dosis es de 5 mg VO 1 vez al día, que se aumenta hasta 10 mg VO 2 veces en el curso de unas 4 semanas. Para los pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ser reducida o debe evitarse el fármaco. La memantina puede ser utilizada con un inhibidor de la colinesterasa.

La eficacia de la vitamina E en altas dosis (1.000 IU VO 1 vez al día o 2 veces al día), la selegilina, los AINE, los extractos de Ginkgo biloba y las estatinas es poco clara. El tratamiento con estrógeno no parece ser útil en la prevención o el tratamiento puede ser nocivo.

Fármacos para la enfermedad de Alzheimer

Nombre del fármaco

Dosis de inicio

Dosis máxima

Comentarios

Donepecilo

5 mg 1 vez al día

23 mg una vez al día (para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave)

Generalmente bien tolerado, pero puede provocar náuseas o diarrea

Galantamina

4 mg 2 veces al día

Liberación ampliada: 8 mg 1 vez al día en am

12 mg 2 veces al día

Liberación ampliada: 24 mg 1 vez al día en el am

Posiblemente más beneficioso para los síntomas conductuales que otros fármacos

Modula los receptores nicotínicos y parece estimular la liberación de acetilcolina al aumentar su efecto

Memantina

5 mg 2 veces al día

10 mg 2 veces al día

Parece retardar la progresión de la enfermedad

Rivastigmina

Líquido o cápsula: 1,5 mg dos veces al día

Parche : 4,6 mg cada 24 h

Líquido o cápsula: 6 mg dos veces al día

Parche: 13,3 mg cada 24 horas

Disponible en solucion líquida y en parche

Prevención

La evidencia observacional preliminar sugiere que el riesgo de enfermedad de Alzheimer puede estar disminuido por lo siguiente:

  • Seguir haciendo actividades mentales desafiantes (p. ej., aprender nuevas actividades, realizar palabras cruzadas) bien avanzada la edad adulta

  • Realizar ejercicio

  • Controlar la hipertensión

  • Reducir las concentraciones de colesterol

  • Consumir una dieta rica en ácidos grasos ω-3 y baja en grasas saturadas

  • Beber alcohol en cantidades leves

Sin embargo, no existe ninguna prueba convincente de que las personas que no beben alcohol deben comenzar a hacerlo para prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Conceptos clave

  • Aunque los factores genéticos pueden estar implicados, la mayoría de los casos de la enfermedad de Alzheimer son esporádicos, con el riesgo mejor predicho con la edad del paciente.

  • Puede ser difícil diferenciar la enfermedad de Alzheimer de otras causas de demencia (p. ej., demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy), pero a menudo es mejor hacerlo utilizando criterios clínicos, que tienen un 85% de precisión para establecer el diagnóstico.

  • Tratar la enfermedad de Alzheimer de manera similar a otras demencias.

Recursos en este artículo