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Absceso cerebral

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

Información:
para pacientes

Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Los síntomas pueden incluir cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se efectúa mediante RM o TC. El tratamiento es con antibióticos y, muchas veces aspiración estereotáctica guiada por TC o drenaje quirúrgico

Un absceso se forma cuando un área de inflamación cerebral se vuelve necrótica y encapsulada por las células gliales y los fibroblastos. El edema que rodea el absceso puede aumentar la presión intracraneana.

Etiología

Un absceso cerebral puede ser el resultado de

  • La extensión directa de las infecciones craneanas (p. ej., osteomielitis, mastoiditis, sinusitis y empiema subdural)

  • Heridas de cráneo penetrantes (que incluyen procedimientos neuroquirúrgicos)

  • Propagación hematógena (p. ej., en la endocarditis bacteriana, la cardiopatía congénita con cortocircuito de derecha-izquierda o el abuso de drogas IV)

  • Causas desconocidas

Las bacterias involucradas suelen ser anaerobias y a veces mixtas, y a menudo incluyen estreptococos anaerobios o Bacteroides. Los estafilococos son frecuentes después del traumatismo de cráneo, la neurocirugía o la endocarditis. Las enterobacterias son frecuentes en las infecciones óticas crónicas. Los hongos (p. ej., Aspergillus) y los protozoarios (p. ej., Toxoplasma gondii, sobre todo en los pacientes infectados por HIV) pueden provocar abscesos.

Signos y síntomas

Los síntomas son el resultdo de la hipertensión intracraneana y el efecto de masa. Clásicamente, la cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; sin embargo, en algunos pacientes, estas manifestaciones son sutiles o están ausentes hasta la evolución clínica avanzada. Pueden desarrollarse fiebre, escalofríos y leucocitosis antes de que la infección se encapsule, pero pueden estar ausentes en el momento de la presentación o ceder con el tiempo.

Diagnóstico

  • RM con contraste o, si no está disponible, TC con contraste

Cuando los síntomas sugieren un absceso, se realiza una RM o, si no está disponible, una TC con contraste. Un absceso complemente desarrollado aparece como una masa edematosa con refuerzo anular que puede ser difícil de distinguir de un tumor y, en ocasiones, de un infarto; puede ser necesario realizar la aspiración controlada con TC, el cultivo y la resección quirúrgica o una combinación de ellos.

Los resultados del cultivo ayudan a la terapia antibiótica directa.

No se realiza una punción lumbar porque puede precipitar la herniación transtentorial y porque los hallazgos de LCR son inespecíficos (ver Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos).

Tratamiento

  • Antibióticos (inicialmente, cefotaxima o ceftriaxona, más metronidazol para las especies de Bacteroides o vancomicina para Staphylococcus aureus sobre la base de la sospecha; luego, según lo determinen el cultivo y las pruebas de susceptibilidad)

  • Por lo general, la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico

  • A veces, corticoides o anticonvulsivos

Todos los pacientes reciben antibióticos durante un mínimo de 4 a 8 semanas. Los antibióticos empíricos iniciales incluyen cefotaxima 2 g IV cada 4 h o ceftrixona 2 g IV cada 12 h; ambos son eficaces contra los estreptococos, las enterobacterias y la mayoría de los anaerobios pero no contra Bacteroides fragilis. Si los médicos tienen una alta sospecha de Bacteroides sp, también se requiere metronidazol 15 mg/kg (dosis de carga), seguido de 7,5 mg/kg IV cada 6 h. Cuando se sospecha S. aureus, se utiliza vancomicina 1 g cada 12 h (con cefotaxima o ceftriaxona) hasta que se determine la sensibilidad a la nafcilina (2 g cada 4 h). Es mejor controlar la respuesta a los antibióticos mediante RM o TC seriadas.

El drenaje (estereotáctico guiado por TC o a cielo abierto) proporciona una terapia óptima y es necesario en la mayoría de los abscesos solitarios y accesibles a la cirugía, sobre todo en aquellos de > 2 cm de diámetro. Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, pueden intentarse solo antibióticos, pero los abscesos deben entonces ser controlados con RM o TC seriadas; si los abscesos crecen después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.

Los pacientes con hipertensión intracraneana pueden beneficiarse con una serie corta de corticoides en altas dosis (dexametasona 10 mg IV 1 vez, luego 4 mg IV cada 6 h durante 3 o 4 días). A veces, se recomiendan los anticonvulsivos para prevenir las convulsiones.

Conceptos clave

  • El absceso cerebral puede ser resultado de extensión directa (p. ej., de una mastoiditis, osteomielitis, sinusitis o un empiema subdural), heridas penetrantes (incluida la neurocirugía) o diseminación hematógena.

  • La cefalea, las náuseas, los vómitos, la somnolencia, los cambios de personalidad, el edema de papila y los déficits neurológicos focales se desarrollan en días a semanas; la fiebre puede estar ausente en el momento de la presentación.

  • Hacer una RM con contraste o, si no está disponible, TC con contraste.

  • Tratar a todos los abscesos cerebrales con antibióticos (generalmente inicialmente con ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol si los médicos tienen alta sospecha de especies de Bacteroides o con vancomicina si se sospecha S. aureus ), por lo general seguido por la aspiración estereotáctica guiada por TC o el drenaje quirúrgico.

  • Si los abscesos tienen < 2 cm de diámetro, pueden ser tratados con antibióticos solos, pero luego deben ser controlados periódicamente con RM o TC; si los abscesos crecen después de ser tratados con antibióticos, está indicado el drenaje quirúrgico.

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