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Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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La leucoencefalopatía multifocal progresiva es causada por la reactivación del virus JC. La enfermedad suele ocurrir en pacientes con deterioro de la inmunidad celular, particularmente en pacientes con infección por HIV. La LMP produce desmielinización progresiva y subaguda del SNC, déficits neurológicos multifocales y la muerte, habitualmente dentro del año. El diagnóstico se realiza con RM más PCR del LCR. En los pacientes con sida, el tratamiento antirretroviral sumamente activo puede hacer retardar la progresión, y aquellos que consumen inmunosupresores pueden mejorar cuando se administran estos fármacos. Por otra parte, el tratamiento es sintomático.

Etiología

La leucoencefalopatía multifocal progresiva es causada por la reactivación del virus JC, un papovavirus humano ubicuo que típicamente se adquiere durante la infancia y se mantiene latente en los riñones y posiblemente en otros sitios (p. ej., células mononucleares, SNC). El virus reactivado tiene tropismo por los oligodendrocitos. La mayoría de los pacientes que desarrollan LMP tienen una inmunidad celular deprimida debido al sida (el factor de riesgo más frecuente), los trastornos del sistema reticuloendotelial (p. ej., leucemia, linfoma) u otros trastornos (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, trasplante de órganos).

El riesgo en el sida aumenta con la carga viral creciente de HIV. La prevalencia de la leucoencefalopatía multifocal progresiva ha disminuido debido al uso difundido de los antirretrovirales más eficaces. Cada vez ocurre con mayor frecuencia una LMP como complicación de la terapia inmunomoduladora (p. ej., anticuerpos monoclonales, tales como natalizumab y rituximab).

Signos y síntomas

La torpeza puede ser el primer síntoma. La hemiparesia es el hallazgo más frecuente. También son usuales la afasia, la disartria y la hemianopsia. El daño cortical multifocal produce deterioro cognitivo en dos tercios de los pacientes. Pueden presentarse déficits sensitivos, cerebelosos y del tronco encefálico. Las cefaleas y las crisis convulsivas son raras y ocurren más a menudo en pacientes con sida.

La progresión gradual e incesante culmina en la muerte, habitualmente 1 a 9 meses después del comienzo de los síntomas.

Diagnóstico

  • RM

  • Las pruebas de LCR para DNA del virus JC

Se sospecha leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes con disfunción encefálica progresiva inexplicable, sobre todo en aquellos que tienen una inmunidad celular deprimida. El diagnóstico provisorio es realizado por la RM reforzada con contraste que muestra lesiones únicas o múltiples de la sustancia blanca en las imágenes de T2. Un agente de contraste refuerza el 5 a 15% de las lesiones, habitualmente en forma débil y periférica. La TC puede mostrar lesiones hipodensas sin refuerzo, pero es significativamente menos sensible que la RM.

El LCR es analizado para DNA del virus JC utilizando PCR. Un resultado positivo con hallazgos compatibles en las neuroimágenes es casi patognomónico. El análisis de rutina del LCR suele ser normal.

Las pruebas serológicas no son útiles. La biopsia estereotáctica puede aportar un diagnóstico definitivo, pero pocas veces se justifica.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

El tratamiento es principalmente sintomático. El uso experimental de fármacos como cidofovir y otros antivirales no ha podido brindar beneficio. El tratamiento antirretroviral en pacientes con sida ha mejorado el resultado en la leucoencefalopatía multifocal progresiva, con aumento de la tasa de supervivencia al año del 10 al 50%. Sin embargo, los pacientes tratados con terapia antirretroviral agresiva pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI—ver Tratamiento), en el cual el sistema inmunitario que se recupera produce una respuesta inflamatoria intensa contra el virus JC, y empeora así los síntomas. Las imágenes realizadas después de que se desarrolla el SIRI, muestran mayor refuerzo con contraste de las lesiones y pueden mostrar edema cerebral importante. Pueden ser útiles los corticoides. Dependiendo de la gravedad del SIRI y del sida, los médicos pueden decidir retirar la terapia antirretroviral.

La suspensión de los inmunosupresores puede conducir a la mejoría clínica. Sin embargo, los pacientes que dejan de tomar estos medicamentos también están en riesgo de desarrollar SIRI.

Si se desarrolla LMP en pacientes que toman natalizumab, otro fármaco inmunomodulador o un inmunosupresor, el medicamento debe ser interrumpido, y se debe realizar plasmaféresis para eliminar el fármaco circulante residual.

Conceptos clave

  • La reactivación del virus JC ubicuo, por lo general debido a la alteración de la inmunidad mediada por células, conduce a la LMP.

  • La LMP comúnmente causa torpeza, hemiparesia, afasia, disartria, hemianopsia y deterioro cognitivo.

  • Hacer RM y análisis de LCR para ADN del virus JC en los pacientes que tienen deterioro de la inmunidad mediada por células y disfunción cerebral progresiva inexplicable.

  • Tratar a los pacientes con medidas de sostén, y tratar los trastornos subyacentes como esté indicado (p. ej., interrumpir el natalizumab, otro fármaco inmunomodulador o un inmunosupresor o iniciar la terapia antirretroviral, observando de cerca el desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria).