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Rabia

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

Información:
para pacientes

La rabia es una encefalitis viral transmitida por la saliva de murciélagos y algunos otros mamíferos infectados. Los síntomas incluyen depresión y fiebre, seguidas por agitación, salivación excesiva e hidrofobia. El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas o biopsia. La vacunación está indicada para la personas en alto riesgo de exposición. La profilaxis posexposición comprende el cuidado de las heridas y la inmunoprofilaxis pasiva y activa y, cuando se ejecuta rápida y meticulosamente, casi siempre previene la rabia humana. De otro modo, el trastorno es casi universalmente fatal. El tratamiento es sintomático.

La rabia produce > 55.000 muertes humanas por año en el mundo, principalmente en Latinoamérica, África y Asia, donde la rabia canina es endémica. En los Estados Unidos, la vacunación de los animales domésticos ha reducido los casos de rabia en las personas < 3/año, principalmente transmitida por murciélagos infectados. Los mapaches, los zorrillos y los zorros infectados también pueden transmitir la rabia.

Los animales rabiosos transmiten la infección a través de su saliva, habitualmente mediante mordedura. Pocas veces, el virus puede entrar a través de una abrasión cutánea o de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca. El virus viaja desde el sitio de entrada a través de los nódulos periféricos hasta la médula espinal (o hasta el tronco encefálico cuando se muerde la cara) y luego hasta el cerebro. Luego se propaga desde el SNC a través de los nervios periféricos hacia otras partes del cuerpo. La afectación de las glándulas salivales y de la mucosa bucal es responsable de la transmisibilidad.

Signos y síntomas

El dolor o las parestesias pueden desarrollarse en el sitio de la mordedura. La rapidez de la progresión depende del inóculo viral y la proximidad de la herida al encéfalo. El período de incubación promedia 1 a 2 meses, pero puede ser > 1 año.

Los síntomas iniciales son inespecíficos: fiebre, cefalea y malestar general. En días, se desarrolla una encefalitis (rabia furiosa, en 80%) o parálisis (rabia tonta, en el 20%). La encefalitis produce inquietud, confusión, agitación, conducta bizarra, alucinaciones e insomnio. La salivación es excesiva y los intentos por beber producen espasmos dolorosos de los músculos laríngeos y faríngeos (hidrofobia). En la forma paralítica, la parálisis ascendente y la cuadriplejía se desarrollan sin delirio ni hidrofobia.

Diagnóstico

  • Biopsia cutánea

  • A veces, pruebas de PCR de muestras de líquido o tejido

La rabia se sospecha en pacientes con encefalitis o parálisis ascendente y antecedentes de una mordedura de animal o exposición a murciélagos; las modeduras de murciélago pueden ser superficiales y ser pasadas por alto.

Las pruebas de anticuerpos fluorescentes directas de una muestra de biopsia de la piel de la nuca es la prueba diagnóstica de elección. El diagnóstico también puede realizarse mediante PCR de LCR, saliva o tejido. Las muestras evaluadas para anticuerpos contra la rabia incluyen el suero y el LCR. La TC, la RM y la EEG son normales o muestran cambios inespecíficos.

Tratamiento

  • Medidas sintomáticas

El tratamiento es sólo sintomático e incluye sedación importante (p. ej., con ketamina y midazolam) y medidas para la comodidad. La muerte suele ocurrir 3 a 10 días después del inicio de los síntomas. Pocos pacientes han sobrevivido; muchos recibieron inmunoprofilaxis antes del inicio de los síntomas. Existen pruebas de que la administración de la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina después del desarrollo de la rabia clínica puede provocar el deterioro más rápido.

Ante la desesperación, a veces se intentan tratamientos experimentales con ribavirina, amantadina, interferón alfa y otros fármacos (véase Care of Rabies protocolo [Protocolo de la asistencia de la rabia]).

Prevención

A menudo, los animales rabiosos pueden ser reconocidos por su comportamiento extraño. Pueden estar agitados y viciosos, débiles o paralizados y es posible que no muestren miedo a las personas. Los animales nocturnos (p. ej., murciélagos, zorrillos, mapaches) pueden estar afuera durante el día. Los murciélagos pueden hacer ruidos inusuales y tienen dificultad para volar. No hay que aproximarse a un animal en el que se sospecha rabia. Las autoridades sanitarias locales deben ser contactadas para eliminar al animal.

Antes de la exposición

La vacuna antirrábica de células diploides humanas (HDCV) es segura y recomendada para la profilaxis previa a la exposición en personas en riesgo, que incluyen a los veterinarios, las personas que manipulan animales, los peleteros, los trabajadores que manipulan el virus y los viajeros a regiones endémicas. Se administra un total de tres dosis de 1 mL, cada una en los días 0, 7, y entre los días 21 y 28.

Después de la exposición

La exposición se considera que es una mordedura que desgarra la piel o cualquier contacto entre la mucosa o la piel lesionada y la saliva del animal. Cuando ocurre la exposición, la profilaxis debe ser rápida y es necesario ejecutarla meticulosamente, y casi siempre previene la rabia humana. La herida se limpia de inmediato y se lava con agua y jabón o cloruro de benzalconio. Las heridas puntiformes profundas se lavan con agua jabonosa utilizando una presión moderada. Las heridas suelen dejarse abiertas.

La profilaxis posexposición con vacuna antirrábica e inmunoglobulina antirrábica se administra dependiendo del animal que ha mordido y de las circunstancias (ver Profilaxis posexposición a la rabia). Se inicia la profilaxis posexposición y se examina el encéfalo del animal para detectar el virus. Los departamentos de salud locales o estatales o los Centers for Disease Control and Prevention suelen llevar a cabo las pruebas y pueden aconsejar sobre otras cuestiones del tratamiento.

Profilaxis posexposición a la rabia

Tipo de animal

Evaluación y eliminación del animal

Profilaxis posexposición*

Zorrillos, mapaches, murciélagos, zorros y la mayoría de los otros carnívoros

Considerados como rabiosos a menos que se pruebe que son negativos por la prueba de laboratorio

Considerar la vacunación inmediata y la inmunoglobulina antirrábica.

Perros, gatos y hurones

Sanos y disponibles durante 10 días de observación

No comenzar la inmunoprofilaxis a menos que el animal desarrolle síntomas de rabia.§

Desconocido (escapado)

Consultar a los funcionarios de salud pública.

Rabiosos o con sospecha de rabia

Vacunar de inmediato.

Considerar la inmunoglobulina antirrábica.

Ganado en pie, pequeños roedores (p. ej., ardillas, hámsteres, cobayos, gerbos, ardillas listadas, ratas, ratones), lagomorfos (conejos, liebres), grandes roedores (p. ej., marmotas, castores) y otros mamíferos

Considerar individualmente

Consultar a los funcionarios de salud pública.

La inmunoprofilaxis casi nunca es necesaria para las mordeduras de ardillas, hámsteress, cobayos, gerbos, ardillas listadas, ratas, ratones, otros roedores pequeños o lagomorfos.

*Limpiar todas las mordeduras de inmediato con agua y jabón.

Como la detección de mordeduras de murciélago es difícil, la vacunación está indicada si una mordedura es razonablemente posible, como cuando una persona se despierta con un murciélago en la habitación o cuando un niño pequeño se encuentra con un murciélago.

El animal debe ser sacrificado y evaluado tan pronto como sea posible. No se recomienda mantenerlo para su observación. La vacuna se suspende si las pruebas con inmunofluorescencia antirrábicas en el animal son negativas.

§Si el animal se mantiene sano durante el período de observación de 10 días, no estaba infectado en el momento de la mordedura. Sin embargo, el tratamiento con inmunoglobulina antirrábica (RIG) y vacuna antirrábica de células diploides humanas (HDCV) se inicia ante el primer signo de rabia en un perro, gato o hurón que haya mordido a alguien. Un animal sintomático debe ser sacrificado de inmediato y examinado.

Si la consulta con expertos no se encuenta disponible localmente y es posible la presencia de rabia, debe considerarse la vacunación inmediata.

Adaptado de Prevención de la rabia—Estados Unidos 1999: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 48(RR-1):1–21, 1999.

Para el profilaxis posexposición, se infiltran RIG 20 UI/kg alrededor de la herida para la inmunización pasiva; si el volumen de la inyección es demasiado para las áreas distales (p. ej., dedos o nariz), puede administrarse algo de RIG IM. Este tratamiento se acompaña por HDCV para la inmunización activa. El HDCV se administra en una serie de cuatro inyecciones IM de 1 mL (se prefiere el área deltoidea), comenzando el día de la exposición (día 0) en una extremidad distinta de la utilizada para el RIG. Las inyecciones posteriores se aplican los días 3, 7 y 14; los pacientes inmunodeprimidos reciben una quinta dosis en el día 28. Pocas veces, ocurre una reacción sistémica o neuroparalítica grave. Entonces, completada la vacunación, se pondera con el riesgo de desarrollar rabia en el paciente. Se mide el título de anticuerpos antirrábicos para ayudar a evaluar el riesgo de detener la vacunación.

La profilaxis posexposición en una persona que previamente ha sido vacunada contra la rabia incluye inyecciones IM de 1-mL de HDCV los días 0 y 3, pero no de RIG.

Conceptos clave

  • En todo el mundo, la rabia produce aún decenas de miles de muertes por año, principalmente en Latinoamérica, África y Asia, donde la rabia canina es endémica.

  • En los Estados Unidos, la rabia mata a sólo unas pocas personas al año; se transmite generalmente por los murciélagos, pero posiblemente por mapaches, zorrillos o zorros.

  • El dolor o las parestesias en el sitio de la mordedura son seguidos por encefalitis (que causa inquietud y agitación) o por parálisis ascendente.

  • Biopsiar la piel del cuello o realizar PCR de saliva, LCR o tejido si los pacientes tienen un encefalitis o parálisis ascendente inexplicable.

  • Tratar a los pacientes con medidas de sostén.

  • Antes de la exposición, administrar la vacuna antirrábica a personas en riesgo (p. ej., los veterinarios, las personas que manipulan animales, los peleteros, los trabajadores que manipulan el virus, los viajeros a regiones endémicas).

  • Después de la exposición, limpiar cuidadosamente y desbridar las heridas, a continuación, administrar la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina antirrábica.

Recursos en este artículo