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Generalidades sobre meningitis

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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(Para infecciones encefálicas, ver Infecciones cerebrales; para meningitis neonatal, Meningitis bacteriana neonatal.)

La meningitis es la inflamación de las meninges y el espacio subaracnoideo. Puede ser consecuencia de infecciones, otras enfermedades o reacciones a fármacos. La gravedad y la agudeza varían. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del LCR. El tratamiento incluye agentes antimicrobianos según estén indicados más medidas coadyuvantes.

La meningitis puede ser clasificada como aguda, subaguda, crónica o recidivante. También se puede clasificar por su causa: bacterias, virus, hongos, protozoarios o, en ocasiones, trastornos no infecciosos. Pero las categorías de mayor utilidad clínica de la meningitis son

  • Meningitis bacteriana aguda

  • Meningitis viral

  • Meningitis no infecciosa

  • Meningitis recidivante

  • Meningitis subaguda y crónica

La meningitis bacteriana aguda es particularmente grave y rápidamente progresiva. Las meningitis virales y no infecciosas suelen ser autolimitadas. Las meningitis subagudas y crónicas suelen seguir un curso más insidioso que otras meningitis, pero la determinación de la causa puede ser difícil.

La meningitis aséptica, un término más antiguo, a veces se utiliza como sinónimo de la meningitis viral; sin embargo, por lo general se refiere a la meningitis agudas causadas por cualquier noxa distinta de las bacterias que típicamente causan la meningitis bacteriana aguda. Por lo tanto, la meningitis aséptica puede ser causada por virus, trastornos no infecciosos (p. ej., fármacos, enfermedades) o, en ocasiones, otros organismos (p. ej., Borrelia burgdorferi en la enfermedad de Lyme, Treponema pallidum en la sífilis).

Signos y síntomas

Los síntomas y signos de los diferentes tipos de meningitis pueden variar, particularmente en gravedad y agudeza. Sin embargo, todos los tipos tienden a causar lo siguiente (excepto en los lactantes):

  • Cefalea

  • Fiebre

  • Rigidez de nuca (meningismo)

Los pacientes pueden aparecer letárgicos u obnubilados.

La rigidez de nuca, un indicador clave de irritación meníngea, es la resistencia a la flexión pasiva o voluntaria del cuello. La rigidez de nuca puede tomar tiempo en desarrollarse. Las pruebas clínicas para ello, de menor a mayor sensibilidad, son

  • Signo de Kernig (resistencia a la extensión pasiva de la rodilla)

  • Signo de Brudzinski (flexión total o parcial de las caderas y las rodillas cuando se flexiona el cuello)

  • Dificultad para llevar la barbilla hasta el pecho con la boca cerrada

  • Dificultad para llevar la frente o la barbilla hasta la rodilla

La rigidez de nuca puede distinguirse de la rigidez cervical debida a la artrosis de la columna cervical o la gripe con mialgias graves: en estos trastornos, por lo general se afecta el movimiento del cuello en todas las direcciones. Por el contrario, la rigidez de nuca debida a la irritación meníngea afecta principalmente a la flexión del cuello; por lo tanto, el cuello por lo general se puede rotar pero no puede ser flexionado.

Diagnóstico

  • Análisis de LCR

El diagnóstico se hace principalmente mediante el análisis del LCR. Debido a que la meningitis puede ser grave y la punción lumbar ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar es un procedimiento seguro, esta se debe hacer si hay alguna sospecha de meningitis. Los hallazgos en el LCR tienden a diferir según el tipo de meningitis pero pueden superponerse.

Si los pacientes tienen signos que sugieren un aumento de la presión intracraneana (PIC) o una masa (p. ej., déficits neurológicos focales, edema de papila, deterioro de la conciencia, convulsiones, sobre todo si los pacientes tienen una infección por VIH o están inmunocomprometidos) se realizan neuroimágenes—normalmente TC o RM con contraste—antes de la punción lumbar. En estos pacientes, la punción lumbar puede causar herniación cerebral. Cuando se difiere la punción lumbar, deben obtenerse hemocultivos, seguidos inmediatamente por el tratamiento empírico con antibióticos. Después de haber reducido la PIC y si no se detecta ninguna masa, puede realizarse una punción lumbar. Además, si se sospecha de un trastorno de la coagulación, la punción lumbar no se hace hasta que excluir o controlar el trastorno de la coagulación. Si la piel sobre el sitio de inserción de la aguja está infectada, la aguja se inserta en un sitio diferente.

Hallazgos del LCR en la meningitis

Trastorno

Tipo celular predominante*

Proteínas*

Glucosa*

Pruebas específicas

LCR normal

Todos los linfocitos (0-5 células/μL)

< 40 mg/dL

> 50% de la glucemia

Ausente

Meningitis bacteriana

Los leucocitos (habitualmente PMN), a menudo están muy aumentados

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Tinción de Gram (el rendimiento es alto si se presentan 105 unidades formadoras de colonias de bacterias/mL)

Cultivo bacteriano

PCR si está disponible

Meningitis viral

Linfocitos (puede ser mixta, PMN y linfocitos durante las primeras 24-48 hs)

Elevada

Por lo general normal

A veces PCR (para verificar si hay enterovirus o herpes simple, herpes zóster o virus del Nilo Occidental)

IgM (para comprobar si hay virus del Nilo Occidental u otros arbovirus)

Meningitis tuberculosa

PMN y linfocitos (generalmente pleocitosis mixta)

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Bacilos acidorresistentes

PCR

Cultivo para micobacterias (idealmente con una muestra de LCR ≥ 30 mL)

Pruebas de interferón-γ en suero y (si está disponible) LCR

Meningitis micótica

Por lo general linfocitos

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Prueba de antígeno criptocócico

Pruebas serológicas para antígeno de Coccidioides immitis o especies de Histoplasma especialmente si los pacientes han vivido recientemente en una zona endémica

Cultivo para hongos (lo ideal es utilizar una muestra de LCR ≥ 30 mL)

Tinta china (para especies de Cryptococcus)

*Los cambios en el recuento de células, la glucosa y las proteínas pueden ser mínimos en los pacientes gravemente inmunodeprimidos.

En la meningitis tuberculosa, la tinción ácido-alcohol resistente del LCR puede ser poco sensible, la sensibilidad de la PCR es solo alrededor del 50% y el cultivo requiere hasta 8 semanas. Las pruebas de interferón-γ positivas en LCR indican una meningitis tuberculosa, pero las pruebas de interferón-γ en suero pueden indicar solamente una infección previa. Por lo tanto, confirmar un diagnóstico de meningitis tuberculosa es difícil, y si se sospecha fuertemente, incluso si no se ha confirmado, se trata presuntamente.

Un pequeño número de células puede estar presente normalmente en los recién nacidos o después de una convulsión.

PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PMN = neutrófilos polimorfonucleares.

Tratamiento

  • Tratamiento antimicrobiano según esté indicado

  • Tratamientos auxiliares

La meningitis infecciosa se trata con terapia antimicrobiana como se indica clínicamente. Los tratamientos complementarios pueden incluir medidas de sostén, tratamiento de las complicaciones o los trastornos asociados, la eliminación de los fármacos causantes y, para la meningitis bacteriana, corticosteroides.

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