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Meningitis subaguda y crónica

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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La meningitis subaguda aparece en días hasta algunas semanas. La meningitis crónica dura ≥ 4 semanas. Las posibles causas incluyen hongos, Mycobacterium tuberculosis, rickettsias, espiroquetas, Toxoplasma gondii, VIH, enterovirus y trastornos tales como las enfermedades reumáticas autoinmunes (p. ej., LES, AR) y el cáncer. Los signos y síntomas son similares a los de otras meningitis pero más insidiosos. Se pueden producir parálisis e infarto de los nervios craneanos (debido a vasculitis). El diagnóstico requiere el análisis de un gran volumen de LCR (normalmente obtenido a través de punciones lumbares repetidas) y, a veces la biopsia o la punción cisternal o ventricular. El tratamiento está dirigido a la causa.

La meningitis crónicas puede durar > 25 años. La meningitis subaguda y crónica puede ser el resultado de una amplia variedad de organismos y condiciones. En raras ocasiones, la meningitis crónica tiene un curso benigno prolongado, luego se resuelve espontáneamente.

Principales causas infecciosas de meningitis subaguda o crónica

Microorganismos

Circunstancias

Bacterias

Micobacterias: (Mycobacterium tuberculosis, pocas veces otras micobacterias)

Espiroquetas: enfermedad de Lyme, sífilis, pocas veces leptospirosis

Para la enfermedad de Lyme, Costa Este, Medio Oeste superior, California, Oregon

Especies de Brucella

Asociados con ganado

Inusual en los Estados Unidos u otros países desarrollados

Especies de Ehrlichia

Hongos

Cryptococcus neoformans

C. gattii

Predominantemente el norte de la Costa del Pacífico

Puede tener una distribución más generalizada

Coccidioides immitis

Sudoeste de los Estados Unidos

Histoplasma capsulatum

Centro y oeste de los Estados Unidos

Especies de Blastomyces

Predominantemente este y centro de los Estados Unidos

Especies de Sporothrix (inusual)

Sin distribución geográfica, pero la infección se asocia con espinas de rosa o maleza

Parásitos

Toxoplasma gondii

Virus

Retrovirus: HIV, HTLV-1

En pacientes con factores conocidos de riesgo para VIH

Enterovirus

En los pacientes con un síndrome de inmunodeficiencia congénita

Meningitis tuberculosa

M. tuberculosis son bacterias aerobias que se replican en las células huésped; por lo tanto, el control de estas bacterias depende en gran medida de la inmunidad mediada por células T. Estas bacterias pueden infectar el sistema nervioso central durante la infección primaria o reactivada. En los países desarrollados, la meningitis por lo general resulta de la infección reactivada. Los síntomas meníngeos generalmente se desarrollan durante días a unas pocas semanas, pero pueden desarrollarse en forma mucho más rápida o gradual. Característicamente, M. tuberculosis causa una meningitis basal que se traduce en 3 complicaciones:

  • Hidrocefalia por obstrucción de los agujeros de Luschka y Magendi o del acueducto de Silvio

  • Vasculitis, que a veces causa oclusión arterial o venosa y accidente cerebrovascular

  • Déficits de los nervios craneanos, especialmente de los nervios craneanos II, VII y VIII

El diagnóstico de la meningitis tuberculosa puede ser difícil. Puede que no haya evidencia de tuberculosis sistémica. La inflamación de las meninges basales, que se muestra en la TC o la RM con contraste, sugiere el diagnóstico. Característicamente, los hallazgos del LCR incluyen pleocitosis mixta con predominio linfocitario, baja concentración de glucosa y proteínas elevadas (ver Hallazgos del LCR en la meningitis). En ocasiones, la primera anormalidad del LCR es la concentración extremadamente baja de glucosa.

La detección del microorganismo causal es a menudo difícil debido

  • La tinción acidorresistente del LCR tiene una sensibilidad de ≤ 30%.

  • Los cultivos de LCR para micobacterias tienen sólo una sensibilidad del 70% y requieren hasta 6 semanas.

  • La PCR en LCR tiene aproximadamente una sensibilidad de 50 a 70%.

Los dosajes séricos de interferón-γ pueden detectar la tuberculosis antes, pero no necesariamente confirman a M. tuberculosis como la causa de la meningitis.

Debido a que la meningitis tuberculosa tiene un curso rápido y destructivo y porque las pruebas diagnósticas son limitadas, esta infección debe ser tratada en base a la sospecha clínica. Actualmente, la OMS recomienda el tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses seguidos de isoniazida y rifampicina durante 6 a 7 meses (ver Tuberculosis (TBC)). Se pueden agregar corticosteroides (prednisona o dexametasona) si los pacientes se presentan con estupor, coma o déficits neurológicos.

Meningitis por espiroquetas

La enfermedad de Lyme es una infección crónica causada por las espiroquetas Borrelia burgdorferi en los Estados Unidos y por B. afzelii y B. garinii en Europa. La enfermedad es transmitida por las garrapatas Ixodes, por lo general las garrapatas de los ciervos en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, 12 estados representan el 95% de los casos. Los estados incluyen los del centro y noreste de la Costa Atlántica, Wisconsin, California, Oregon y Washington. Hasta el 8% de los niños y algunos adultos que contraen la enfermedad de Lyme desarrollan meningitis. La meningitis puede ser aguda o crónica; por lo general, comienza más lentamente que las meningitis virales agudas.

Las claves para el diagnóstico incluyen

  • Tiempo pasado en las zonas boscosas y viajar a una zona endémica (incluida Europa)

  • Antecedente del eritema migratorio u otros síntomas de la enfermedad de Lyme

  • Parálisis facial unilateral o bilateral (común en la enfermedad de Lyme, pero rara en la mayoría de las meningitis virales)

  • Edema de papila (bien descrito en niños con la enfermedad de Lyme pero raro en la meningitis viral)

Los hallazgos del LCR generalmente incluyen pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia moderada, y una glucosa normal. El diagnóstico se basa en las pruebas serológicas con un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), seguido por el análisis de electroinmunotransferencia para confirmar. En algunos laboratorios las tasas de falsos positivos pueden ser inaceptablemente altas. El tratamiento se realiza con cefotaxima u ceftriaxona administrados durante 14 días. Las dosis de cefotaxima son de 150 a 200 mg/kg/día IV divididos en 3 a 4 dosis (p. ej., 50 mg 3 a 4 veces al día) para los niños y 2 g IV cada 8 h para los adultos. Las dosis de ceftriaxona son de 50 a 75 mg/kg/día IV (2 g máximo) una vez al día para los niños y 2 g IV una vez al día para los adultos. Los médicos deben tener en cuenta que la anaplasmosis o babesiosis concomitante es posible en pacientes con enfermedad grave.

La meningitis sifilítica es menos común; por lo general es una característica de la sífilis meningovascular (secundaria). La meningitis puede ser aguda o crónica. Puede ir acompañada de complicaciones como la arteritis cerebrovascular (que posiblemente causa trombosis con isquemia o infarto), retinitis, déficits de los nervios craneanos (especialmente del séptimo par craneanol) o mielitis. Los hallazgos del LCR pueden incluir pleocitosis (generalmente linfocítica), proteínas elevadas y bajo nivel de glucosa. Estas anomalías son más pronunciadas en los pacientes con sida. El diagnóstico se basa en las pruebas serológicas en suero y LCR, seguidas de la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) para confirmar. La angiografía por RM y la angiografía cerebral pueden diferenciar con precisión entre la enfermedad del parénquima y la arteritis. Los pacientes son tratados con penicilina acuosa 12 a 24.000.000 unidades IV al día administrados en dosis divididas cada 4 h (p. ej., de 2 a 4 millones de unidades cada 4 h) durante 10 a 14 días.

Meningitis criptocócica

La meningitis criptocócica es la causa más frecuente de meningitis crónica en el hemisferio occidental y la infección oportunista más frecuente en pacientes con sida. Cryptococcus neoformans var. neoformans (cepas del serotipo D) y C. neoformans var. grubii (cepas del serotipo A) son causas frecuentes de la meningitis criptocócica en los Estados Unidos; C. neoformans var. grubii provoca 90% de los casos. C. neoformans puede estar en el suelo, los árboles, y los excrementos de palomas y otras aves. La meningitis debida a C. neoformans generalmente se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos, pero en ocasiones se desarrolla en pacientes sin enfermedad subyacente aparente. Otra especie criptocócica, C. gattii, ha causado meningitis en la región del Pacífico y el estado de Washington; esta variedad puede causar meningitis en las personas con un estado inmunitario normal.

Los criptococos causan una meningitis basal con hidrocefalia y déficits de los nervios craneanos; la vasculitis es menos frecuente. Los síntomas meníngeos suelen comenzar de forma insidiosa con recaídas y remisiones prolongadas. Los hallazgos del LCR típicamente incluyen pleocitosis linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Sin embargo, la respuesta celular puede ser mínima o estar ausente en los pacientes con sida avanzado u otro estado de inmunodefiencia grave.

El diagnóstico se basa en pruebas del antígeno criptocócico y cultivo de hongos; el rendimiento diagnóstico con estas pruebas es de 80 a 90%. Se puede utilizar también una preparación con tinta china, que tiene una sensibilidad de 50%.

Los pacientes que tienen meningitis por C. neoformans pero no tienen sida son tratados tradicionalmente con la combinación sinérgica de 5-fluorocitosina y anfotericina B. Los pacientes con meningitis criptocócica y sida son tratados con anfotericina B más flucitosina (si se tolera), seguido de fluconazol.

Meningitis micótica que se desarrolla después de la inyección de metilprednisolona epidural

De vez en cuando, los brotes de meningitis por hongos se han producido en los pacientes que recibieron inyecciones espinales epidurales de metilprednisolona. En cada caso, el fármaco había sido preparado por una farmacia que elabora preparados, y ocurrieron violaciones importantes a la técnica estéril durante la preparación de los fármacos. El primer brote en Estados Unidos (en 2002) resultó en 5 casos de meningitis. El brote más reciente (en 2012) resultó en 414 casos de meningitis, accidente cerebrovascular, mielitis u otras complicaciones relacionadas con la infección por hongos y 31 muertes. También se han producido brotes en Sri Lanka (7 casos) y Minnesota (1 caso). La mayoría de los casos fueron causados por Exophiala dermatitidis en 2002 y por Exserohilum rostratum en 2012; unos pocos casos fueron causados por especies de Aspergillus o Cladosporium.

La meningitis tiende a desarrollarse insidiosamente, a menudo con una infección en la base del cerebro; los vasos sanguíneos pueden estar afectados, lo que ocasiona vasculitis y accidente cerebrovascular. La cefalea es el síntoma de presentación más frecuente, seguida por una alteración de la cognición, náuseas o vómitos, o fiebre. Los signos de irritación meníngea están ausentes en alrededor de un tercio de los pacientes. Los hallazgos típicos del LCR incluyen pleocitosis neutrofílica, proteínas elevadas, y con frecuencia baja concentración de glucosa.

La prueba más sensible para la meningitis por Exserohilum es una prueba de PCR, disponible a través de los Centers for Disease Control and Prevention; en algunos casos, el diagnóstico puede basarse en el cultivo. La meningitis por Aspergillus puede sospecharse si los niveles de galactomanano en el LCR son elevados; el diagnóstico se basa en el cultivo.

La meningitis debida a especies de Exophiala o Exserohilum es rara, y el tratamiento definitivo no se conoce. Sin embargo, se recomienda inicialmente voriconazol 6 mg/kg/día IV. La dosis del fármaco se debe ajustar en base a sus concentraciones en sangre. Las enzimas hepáticas y las concentraciones de Na deben controlarse en forma periódica durante 2 a 3 semanas una vez iniciado el tratamiento. El pronóstico es reservado, y el tratamiento adecuado no garantiza la supervivencia.

Otras meningitis por hongos

Especies de Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, y Candida pueden causar meningitis crónicas similares a las causadas por C. neoformans. Las especies de Coccidioides se limitan al suroeste de los Estados Unidos (principalmente el sur de Utah, Nuevo México, Arizona y California). Especies de Histoplasma yBlastomyces aparecen principalmente en el centro y el este de los Estados Unidos. Por lo tanto, si las pacientes con síntomas meníngeos subagudos residen en esta región o viajan hacia ella, los médicos deben sospechar de las causas por hongos apropiados.

Los hallazgos del LCR generalmente incluyen pleocitosis linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Especies de Candida también puede causar pleocitosis polimorfonuclear.

La meningitis coccidióidica tiende a resistir el tratamiento y puede requerir tratamiento de por vida con fluconazol. También se ha utilizado voriconazol o anfotericina B. El tratamiento de los otras meningitis micóticas se realiza por lo general con anfotericina B.

Otras causas de meningitis crónica

En pocas ocasiones, otros organismos infecciosos y algunos trastornos no infecciosas (ver Algunas causas no infecciosas de meningitis) causan meningitis crónica. Las causas no infecciosas incluyen

  • Cáncer

  • Enfermedades reumáticas autoinmunes que incluyen LES, AR y el síndrome de Sjogren

  • Arteritis intracraneana

  • Neurosarcoidosis

  • Síndrome de Behçet

  • Meningitis idiopática crónica

Meningitis idiopática crónica

De vez en cuando, la meningitis crónica, por lo general linfocítica, persiste durante meses o incluso años, pero ningún organismo es identificado; y no ocurre la muerte. En algunos pacientes, la meningitis finalmente remite de forma espontánea. Por lo general, los ensayos empíricos de agentes antimicóticos o corticosteroides no han sido beneficiosos.

Meningitis crónica en pacientes con infección por HIV

La meningitis es frecuente en los pacientes infectados por HIV La mayoría de las anomalias del LCR son el resultado del HIV, que invade el SNC en las fases precoces de la infección. El inicio de la meningitis y los síntomas meníngeos a menudo coincide con la seroconversión. La meningitis puede entonces remitir o seguir un curso estable o fluctuante. Sin embargo, muchos otros organismos pueden causar meningitis crónica en pacientes con infección por el HIV. Ellos incluyen C. neoformans (el más frecuente), M. tuberculosis, Treponema pallidum, B. burgdorferi, Toxoplasma gondii, Coccidioides immitis, y otros hongos. El linfoma del SNC también puede causar hallazgos parecidos a los de la meningitis en estos pacientes.

Independientemente de la causa, se pueden desarrollar lesiones del parénquima.

Diagnóstico

Los hallazgos clínicos a menudo son inespecíficos. Sin embargo, una búsqueda cuidadosa de una infección o un trastorno sistémico puede sugerir una causa de meningitis. También, a veces, los factores de riesgo (p. ej., compromiso inmunológico, infección por HIV o factores de riesgo para ella, tiempo reciente pasado en las zonas endémicas) y los déficits neurológicos en ocasiones específicos (p. ej., déficit de pares craneanos particulares) sugieren causas específicas, como meningitis por C. neoformans en los pacientes infectados por el VIH o infecciones por C. immitis en los pacientes que viven en el suroeste de los Estados Unidos.

Generalmente, los hallazgos típicos en el LCR incluyen una pleocitosis linfocítica. En muchas de las infecciones que causan meningitis crónica, el LCR contiene solo unos pocos de los organismos, lo que hace difícil identificar la causa. Por lo tanto, el diagnóstico basado en los hallazgos del LCR puede requerir múltiples muestras grandes en distintos momentos, sobre todo para los cultivos. El análisis del LCR incluye habitualmente

  • Cultivo para bacterias aerobias y anaerobias

  • Cultivo de micobacterias y hongos

  • Pruebas de antígeno criptocócico

  • Antígenos o pruebas serológicas

  • Las tinciones especiales (p. ej., tinción acidorresistentes, tinta china)

  • Citología

Si los hallazgos del LCR no proporcionan un diagnóstico y la meningitis está causando morbilidad o es progresiva, están indicadas las pruebas más invasivas (p. ej., la punción cisternal o ventricular, biopsia). En ocasiones, los organismos se recuperan del LCR ventricular o cisternal cuando el LCR lumbar es negativo. Se puede hacer una RM o una TC para identificar las áreas focales de la inflamación para efectuar una biopsia; la biopsia meníngea a ciegas tiene un rendimiento muy bajo.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a la causa (para meningitis por micobacterias, espiroquetas y hongos, véase más arriba, por otras causas, véase en otros lugares en el manual).

Conceptos clave

  • Considerar los factores de riesgo (p. ej., el tiempo pasado en las zonas endémicas, infección por VIH o factores de riesgo para ella, inmunodepresión, enfermedades reumáticas autoinmunes) para ayudar a identificar las causas probables.

  • La búsqueda cuidadosa de una infección o un trastorno sistémico puede proporcionar el diagnóstico.

  • Pueden ser necesarias muchas muestras para el análisis del LCR porque el LCR puede contener pocos organismos causales; a veces el diagnóstico requiere la punción o la biopsia cisternal o ventricular.

Recursos en este artículo