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Enfermedad de Parkinson

Por Hector A. Gonzalez-Usigli, MD, Assistant Professor in Neurology, Department of Internal Medicine, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara ; Alberto Espay, MD, Associate Professor and Clinical Research Director of the James J. and Joan A. Gardner Center for Parkinson's Disease and Movement Disorders, University of Cincinnati

Información:
para pacientes

La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo idiopático lentamente progresivo caracterizado por temblor de reposo, rigidez, lentitud y disminución de los movimientos (bradicinesia) e inestabilidad de la marcha y/o postural. El diagnóstico es clínico. El tratamiento tiene como objetivo restaurar la función dopaminérgica en el cerebro con levodopa más carbidopa u otros fármacos (p. ej., agonistas de dopamina, inhibidores de la MAO tipo B [MAO-B], amantadina). Para los síntomas refractarios e incapacitantes en pacientes sin demencia, la estimulación cerebral profunda estereotáctica o la cirugía lesional pueden ayudar.

La enfermedad de Parkinson afecta a alrededor del 0,4% de las personas > 40 años, al 1% de aquellas 65 años y al 10% de los individuos 80 años. La edad promedio de inicio es alrededor de los 57 años.

Pocas veces la enfermedad de Parkinson comienza durante la infancia o en la adolescencia (parkinsonismo juvenil). El inicio entre las edades de 21 años y 40 a veces se llama enfermedad de Parkinson de inicio temprana. Las causas genéticas son más probables en la enfermedad de Parkinson juvenil y de inicio temprano; estas formas pueden diferir de la enfermedad de inicio tardío debido a que progresan más lentamente y son muy sensibles a los tratamientos dopaminérgicos y porque la mayor parte de la discapacidad es el resultado de los síntomas no motores como la depresión, la ansiedad y el dolor.

El parkinsonismo secundario es una disfunción cerebral que se caracteriza por el bloqueo dopaminérgico de los ganglios basales y que es similar a la enfermedad de Parkinson, pero es causado por algo distinto a ella (p. ej., fármacos, enfermedad cerebrovascular, trauma, cambios posencefalíticos). El parkinsonismo atípico (ver Parkinsonismo secundario y atípico) se refiere a un grupo de trastornos neurodegenerativos que tienen algunas características similares a las de la enfermedad de Parkinson, pero tienen algunas características clínicas diferentes y una patología diferente (p. ej., enfermedades neurodegenerativas tales como la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal).

Fisiopatología

La sinucleína es una proteína de las neuronas y las células gliales que puede unirse en fibrillas insolubles y formar los cuerpos de Lewy. La característica patológica de la enfermedad de Parkinson es los cuerpos de Lewy llenos de sinucleína en el sistema nigroestriatal. Sin embargo, la sinucleina puede acumularse en muchas otras partes del sistema nervioso, que incluyen el núcleo motor dorsal del nervio vago, el núcleo basal de Meynert, el hipotálamo, la neocorteza, el bulbo olfatorio, los ganglios simpáticos y el plexo mientérico del tracto digestivo. Los cuerpos de Lewy aparecen en una secuencia temporal y mucho expertos creen que la enfermedad de Parkinson es un desarrollo relativamente tardío en una sinucleinopatía sistémica. Otros sinucleinopatías (trastornos de depósito de sinucleína) incluyen la demencia con cuerpos de Lewy y la atrofia multisistémica. La enfermedad de Parkinson puede compartir rasgos de otras sinucleinopatías, como disfunción autonómica y demencia.

En raras ocasiones, la enfermedad de Parkinson se produce sin cuerpos de Lewy.

En la enfermedad de Parkinson, degeneran las neuronas pigmentadas de la sustancia nigra, el locus ceruleus y otros grupos dopaminérgicos del tronco encefálico. La pérdida de las neuronas de la sustancia nigra produce el agotamiento de la dopamina en la cara dorsal del putamen (parte de los ganglios basales) y causa muchas de las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson.

Etiología

Es probable que exista una predisposición genética, al menos en algunos casos. Alrededor del 10% de los pacientes tienen antecedentes familiares de enfermedad de Parkinson. Se han identificado varios genes anormales. La herencia es autosómica dominante para algunos genes y autosómica recesiva para otros. En las formas genéticas, la edad de inicio tiende a ser más joven, pero el curso suele ser más benigno que el de la enfermedad de inicio tardío, y presumiblemente no genética.

Signos y síntomas

En la mayoría de los pacientes, la enfermedad comienza de forma insidiosa.

El temblor de reposo de una mano es muchas veces el primer signo. El temblor se caracteriza porque:

  • Es lento y grueso

  • Es máximo en reposo, disminuye durante el movimiento y está ausente durante el sueño

  • La amplitud aumenta con la tensión emocional o la fatiga

  • A menudo afecta la muñeca y los dedos, a veces con el pulgar que se mueve contra el dedo índice (rodadura de píldora), como cuando las personas hacen rodar una píldora en sus manos o manipulan un objeto pequeño

Por lo general, las manos o los pies se afectan primero, más a menudo de forma asimétrica. También pueden afectarse la mandíbula y la lengua, pero no la voz. El temblor puede volverse menos sobresaliente a medida que la enfermedad progresa.

La rigidez se presenta independientemente del temblor en muchos pacientes. Cuando un médico moviliza una articulación rígida, aparecen sacudidas semirrítmicas a causa de las variaciones en la intensidad de la rigidez, lo que produce el efecto similar al diente de un engranaje (rigidez en rueda dentada).

Los movimientos lentos (bradicinesia) son típicos. El movimiento también disminuye en amplitud (hipocinesia) y aparece dificultad para iniciarlo (acinesia).

La rigidez y la hipocinesia pueden contribuir con los dolores musculares y las sensaciones de cansancio. El rostro se vuelve similar a una máscara (hipomímico), con la boca abierta y una disminución del parpadeo. La salivación excesiva (sialorrea) puede contribuir a la discapacidad. La palabra se vuelve hipofónica, a veces con una disartria monótona y titubeante característica. La hipocinesia y el deterioro del control de los músculos distales producen micrografía (escritura en letras muy pequeñas) y dificultan cada vez más las actividades de la vida diaria. Sin advertencia, los movimientos voluntarios, que incluyen la deambulación, pueden detenerse súbitamente (lo que se denomina congelamiento de la marcha).

Puede aparecer inestabilidad postural, que conduce a caídas, en un período más tardío en la enfermedad de Parkinson. Los pacientes tienen dificultad para comenzar a caminar, girar y detenerse. Ellos arrastran los pies, con pasos cortos, sosteniendo sus brazos flexionados a la cintura, y moviendo sus brazos poco o nada con cada zancada. Los pasos pueden inadvertidamente acelerarse, mientras que la longitud de zancada se acorta progresivamente; esta anormalidad de la marcha, llamada festinación, es a menudo un precursor de la congelación de la marcha. Una tendencia a caerse hacia adelante (propulsión) o hacia atrás (retropulsión) cuando se desplaza el centro de gravedad es el resultado de la pérdida de reflejos posturales. La postura se torna inclinada.

Puede aparecer demencia, habitualmente tarde en la enfermedad de Parkinson. Los primeros predictores de su desarrollo son el deterioro visuoespacial (p. ej., perderse durante la conducción de vehículos) y la disminución de la fluidez verbal.

Son frecuentes los trastornos del sueño. El insomnio puede ser el resultado de la nocturia o de la incapacidad para girar en la cama. Puede desarrollarse un trastorno de conducta del sueño de movimientos oculares rápidos (REM); en él aparecen episodios violentos de actividad fisica durante esta etapa del sueño porque la parálisis que normalmente ocurre durante el sueño REM está ausente. La privación del sueño puede exacerbar la depresión y el deterioro cognitivo, y contribuye a una somnolencia diurna excesiva. Recientemente los estudios han demostrado que el trastorno de conducta del sueño REM es un marcador de sinucleinopatías e indica mayor riesgo de desarrollar demencia con cuerpos de Lewy o demencia de la enfermedad de Parkinson.

Los síntomas neurológicos no relacionados con el parkinsonismo aparecen habitualmente porque la sinucleinopatía ocurre en otras áreas del sistema nervioso central, periférico y autónomo. A continuación se mencionan algunos ejemplos:

  • La denervación simpática casi universal del corazón, que contribuye a la hipotensión ortostática

  • Una dismotilidad del esófago, que contribuye a la disfagia y al aumento de riesgo de aspiración

  • Una dismotilidad del intestino grueso, que contribuye a la estreñimiento

  • Estrangurria o urgencia miccional, que potencialmente conducen a la incontinencia (frecuente)

  • Anosmia (frecuente)

En algunos pacientes, algunos de estos síntomas aparecen antes de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson.

La dermatitis seborreica también es frecuente.

Diagnóstico

  • Principalmente evaluación clínica, basada en los síntomas motores

El diagnóstico es clínico. Se sospecha una enfermedad de Parkinson en los pacientes que presentan un temblor de reposo unilateral característico, disminución del movimiento o rigidez. El temblor desaparece (o se atenúa) durante las pruebas de coordinación índice-nariz.

Durante el examen neurológico, los pacientes no pueden realizar bien los movimientos rápidamente alternantes o sucesivos rápidos. La sensibilidad y la fuerza suelen ser normales. Los reflejos son normales, pero puede ser difícil obtenerlos a causa del temblor pronunciado o la rigidez.

El movimiento lento y reducido debido a la enfermedad de Parkinson debe diferenciarse del movimiento y la espasticidad disminuidos secundarios a las lesiones de los tractos corticoespinales. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, las lesiones del tracto corticoespinal causan

  • Paresia (debilidad o parálisis), preferentemente en los músculos antigravitacionales distales

  • Hiperreflexia

  • Respuestas plantares extensoras (signo de Babinski)

  • Espasticidad que aumenta el tono muscular en proporción a la velocidad y la profundidad del estiramiento que se impone al músculo hasta que la resistencia cede bruscamente (fenómeno de la navaja).

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es apoyado por la presencia de otros signos tales como el parpadeo infrecuente, la falta de expresión facial, el deterioro de los reflejos posturales y las alteraciones de la marcha. En las personas mayores, deben excluirse otras posibles causas de la disminución de los movimientos espontáneos o una marcha a pasos cortos, como la depresión grave, el hipotiroidismo o el uso de antipsicóticos o ciertos antieméticos, antes de diagnosticar la enfermedad de Parkinson.

Para ayudar a distinguir la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo secundario o atípico, los médicos a menudo ponen a prueba la capacidad de respuesta a la levodopa. Una respuesta amplia, sostenida apoya firmemente la enfermedad de Parkinson. Una respuesta modesta o ausente a la levodopa en dosis de al menos 1.200 mg/día sugiere otra forma de parkinsonismo. Las causas de parkinsonismo secundario o atípicos pueden ser identificadas por

  • Una anamnesis cuidadosa, que incluye los antecedentes laborales, medicamentosos y familiares

  • La evaluación de los déficits neurológicos característicos de trastornos distintos de la enfermedad de Parkinson

  • Las neuroimágenes cuando los pacientes tienen características atípicas (p. ej., caídas tempranas, deterioro cognitivo temprano, apraxia ideomotora [incapacidad para imitar gestos con las manos], hiperreflexia)

Tratamiento

  • Carbidopa/levodopa (base del tratamiento)

  • Amantadina, inhibidores de la MAO tipo B (MAO-B) o, en algunos pacientes, fármacos anticolinérgicos

  • Agonistas dopaminérgicos

  • Inhibidores de la catecol O-metiltransferasa (COMT) utilizados siempre con levodopa, sobre todo cuando la respuesta a la levodopa está desapareciendo

  • Cirugía si los medicamentos no controlan suficientemente los síntomas o tienen efectos secundarios intolerables

  • Ejercicio y medidas adaptativas

Muchos agentes orales se utilizan habitualmente para aliviar los síntomas de la enfermedad de Parkinson (véase Algunos agentes antiparkinsonianos orales de uso frecuente*). La levodopa es el tratamiento más eficaz. Sin embargo, cuando la enfermedad de Parkinson está avanzada, a veces poco después del diagnóstico, la respuesta a la levodopa puede desaparecer, y causa fluctuaciones en los síntomas motores y discinesias (Enfermedad de Parkinson : Levodopa). Para reducir el tiempo en que se toma levodopa y así minimizar estos efectos, los médicos pueden considerar el tratamiento de los pacientes más jóvenes que tienen discapacidad leve con inhibidores de la MAO-B (selegilina, rasagilina), agonistas de la dopamina (p. ej., pramipexol, ropinirol, rotigotina) o amantadina (que es la mejor opción cuando se trata de reducir las discinesias por pico de dosis). Sin embargo, si estos medicamentos no controlan suficientemente los síntomas, los médicos deben iniciar con prontitud la levodopa, ya que por lo general se puede mejorar en gran medida la calidad de vida. La evidencia sugiere ahora que la levodopa se vuelve ineficaz debido a progresión de la enfermedad en lugar de la exposición acumulativa a la levodopa, como se creía previamente, el uso de levodopa tan temprano probablemente no acelere la ineficacia del fármaco.

Las dosis muchas veces se reducen en los ancianos. Deben evitarse los fármacos que producen o agravan los síntomas, sobre todo los antipsicóticos.

Levodopa

La levodopa, el precursor metabólico de la dopamina, atraviesa la barrera hematoencefálica en los ganglios basales, donde es descarboxilada para formar dopamina. La administración simultánea del inhibidor de la descarboxilasa periférica carbidopa impide la descarboxilación de la levodopa en dopamina fuera del cerebro (en la periferia) y reduce así los requerimientos de dosificación de levodopa para producir concentraciones terapéuticas en el cerebro, con disminución de los efectos adversos secundarios a la dopamina en la circulación periférica.

La levodopa es más eficaz para aliviar la bradicinesia y la rigidez, aunque a menudo reduce en forma sustancial el temblor.

Los efectos negativos a corto plazo frecuentes de la levodopa son

  • Náuseas

  • Vómitos

  • Mareo leve o aturdimiento ligero

Los efectos negativos a largo plazo frecuentes incluyen

  • Anomalías mentales y psiquiátricas (p. ej., delirio con confusión, paranoia, alucinaciones visuales)

  • Disfunción motora (p. ej., discinesias, fluctuaciones motoras)

Las alucinaciones y la paranoia se producen con más frecuencia en los ancianos y en los pacientes con deterioro cognitivo o demencia.

La dosis que produce discinesias suele disminuir a medida que la enfermedad progresa. Con el tiempo, la dosis que se necesita para el beneficio terapéutico y la que provoca discinesia convergen.

La dosis de carbidopa/levodopa se aumenta cada 4 a 7 días según la tolerancia hasta alcanzar el beneficio máximo o hasta que se desarrollen efectos adversos. El riesgo de efectos adversos puede minimizarse comenzando con una dosis baja, tal como medio comprimido de 25/100 mg de carbidopa/levodopa 3 o 4 veces al día (12,5/50 mg 3 veces al día), y aumentando lentamente hasta alrededor de uno, dos, o tres comprimidos de 25/100 mg 4 veces al día. Preferiblemente, la levodopa no debe administrarse con alimentos porque las proteínas pueden reducir la absorción de la levodopa. Cuando predominan los efectos adversos periféricos de la levodopa (p. ej., náuseas, vómitos, mareos posturales), puede ayudar un incremento de la cantidad de carbidopa. Dosis de hasta 150 mg de carbidopa son seguras y no disminuyen la eficacia de la levodopa. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson requieren de 400 a 1200 mg/día de levodopa en dosis divididas cada 2 a 5 horas, pero algunos pacientes con mala absorción requieren hasta 3000 mg/día.

Puede ingerirse sin agua una forma oral disoluble de liberación inmediata; esta fórmula es útil en los pacientes que tienen dificultades deglutorias. Las dosis son las mismas que para la carbidopa/levodopa de liberación inmediata insoluble. Una preparación de liberación controlada está disponible, pero por lo general sólo se utiliza para tratar los síntomas nocturnos.

En ocasiones, debe utilizarse la levodopa para mantener la función motora a pesar de las alucinaciones o el delirio inducido por este fármaco. La psicosis se ha tratado con quetiapina oral o clozapina; estos fármacos, a diferencia de otros antipsicóticos (p. ej., risperidona, olanzapina, todos los psicóticos típicos), no agravan los síntomas parkinsonianos. La quetiapina puede iniciarse en dosis de 25 mg por la noche y aumentarse en incrementos de 25 mg cada 1 a 3 días hasta 400 mg por la noche o 200 2 veces al día. Aunque la clozapina es más eficaz, su uso es limitado porque la agranulocitosis es un riesgo (se estima que ocurre en el 1% de los pacientes). Cuando se utiliza clozapina, la dosis es de 12,5 a 50 mg 1 vez al día hasta 12,5 a 25 mg 2 veces al día. Se realiza un hemograma semanal durante 6 meses, cada 2 semanas durante otros 6 meses y luego cada 4 semanas en adelante. Sin embargo, la frecuencia puede variar dependiendo del recuento de leucocitos. La evidencia reciente sugiere que la pimavanserina es eficaz para los síntomas psicóticos y no agrava los síntomas parkinsonianos; asimismo, la monitorización de los fármacos no parece necesaria. A la espera de una confirmación adicional de eficacia y seguridad, la pimavanserina puede convertirse en el fármaco de elección para la psicosis en la enfermedad de Parkinson

Después de 2 a 5 años de tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan fluctuaciones en su respuesta a la levodopa, y el control de los síntomas puede fluctuar de manera impredecible entre eficaz e ineficaz (fluctuaciones "on-off"), a medida que la respuesta a la levodopa empieza a desaparecer. Los síntomas pueden ocurrir antes de la siguiente dosis programada (denominado efectos "off"). Las discinesias y los efectos "off" son el resultado de una combinación de las propiedades farmacocinéticas de la levodopa, en particular su corta vida media, y la progresión de la enfermedad. Las discinesias son el resultado principalmente de la progresión de la enfermedad, en lugar de la exposición acumulativa a la levodopa, como se creía. Finalmente, el período de mejoría después de cada dosis se acorta, y las discinesias inducidas por el fármaco conducen a oscilaciones desde acinesia hasta discinesias. Tradicionalmente, estas oscilaciones se trataban manteniendo la dosis de levodopa tan baja como fuera posible y utilizando intervalos de dosificación de tan sólo 1 o 2 horas, los que son sumamente poco prácticos. Los métodos alternativos para disminuir los efectos "off" (acinéticos) incluyen el uso adyuvante de agonistas de la dopamina, así como inhibidores de la COMT o de la MAO; la amantadina puede tratar de forma fiable las discinesias.

Una formulación de gel intestinal de levodopa/carbidopa (disponible en Europa) se puede administrar utilizando una bomba conectada a un tubo de alimentación insertado en el intestino delgado proximal. Esta formulación se está estudiando como tratamiento para pacientes con fluctuaciones motoras o discinesias graves que no pueden ser aliviadas por los fármacos y que no son candidatos para la estimulación cerebral profunda. Esta formulación parece reducir en gran medida los efectos "off" y aumentar la calidad de vida.

Amantadina

Este medicamento se utiliza con mayor frecuencia para mejorar las discinesias secundarias a la levodopa y disminuir los temblores. La amantadina es útil como monoterapia para el parkinsonismo incipiente y leve y más tarde puede utilizarse para aumentar los efectos de la levodopa. Puede incrementar la actividad dopaminérgica o los efectos anticolinérgicos. La amantadina también es un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato y por lo tanto puede ayudar a retardar la progresión de la enfermedad de Parkinson y las discinesias. Si se utiliza como monoterapia, la amantadina a menudo pierde su eficacia después de varios meses. La amantadina se utiliza más a menudo para mejorar las discinesias secundarias al uso prolongado de levodopa y aliviar los temblores.

Agonistas dopaminérgicos

Estos fármacos activan directamente los receptores dopaminérgicos en los ganglios basales. Ellos incluyen pramipexol (0,75 a 4,5 mg/día VO) y ropinirol (desde 3 a 6 mg/ día VO hasta 24 mg/día), rotigotina (administrada por vía transdérmica), y apomorfina (administrada por inyección). La bromocriptina todavía puede ser utilizada en algunos países, pero en América del Norte, su uso está limitado en gran medida al tratamiento de adenomas de hipófisis, ya que aumenta el riesgo de fibrosis de las válvulas cardiacas y fibrosis pleural. La pergolida, otro agonista dopaminérgico más antiguo derivado del cornezuelo del centeno, fue retirada del mercado porque aumenta el riesgo de fibrosis de las válvulas cardíacas.

Los agonistas dopaminérgicos orales pueden usarse como monoterapia pero, como tales, pocas veces son eficaces durante más de algunos años. El uso de estos fármacos al comienzo del tratamiento, con dosis pequeñas de levodopa, puede ser útil en pacientes de alto riesgo de discinesias y los efectos "on-off" (p. ej., en pacientes < 60 años). Sin embargo, los agonistas dopaminérgicos pueden ser útiles en todas las etapas de la enfermedad, inclusive como terapia adyuvante en las etapas posteriores. Los efectos adversos pueden limitar el uso de los agonistas dopaminérgicos orales. En 1 a 2% de los pacientes, estos medicamentos pueden causar ludopatía, compras excesivas, hipersexualidad, o comer en exceso, lo que requiere reducción de la dosis o la suspensión del fármaco causal y, posiblemente, la evitación de esa clase de fármacos.

La rotigotina, administrada por vía transdérmica una vez al día, proporciona una estimulación dopaminérgica más continua que los agentes que se administran a través de otras vías. Fue reintroducida recientemente en los Estados Unidos después de que se resolvieran los problemas técnicos con la tecnología de parches. La dosis comienza en 2 mg 1 vez al día y habitualmente se aumenta a 6 mg 1 vez al día. Fuera de los Estados Unidos, se pueden recomendar dosis más altas.

La apomorfina es un agonista dopaminérgico inyectable utilizado como terapia de rescate cuando los efectos "off" son frecuentes e intensos. El inicio de la acción es rápido (5 a 10 min) pero su duración es corta (60 a 90 min). Pueden administrarse 2 a 6 mg SC hasta 5 veces al día según sea necesario. Se administra una dosis de prueba de 2 mg para controlar la presencia de hipotensión ortostática. Se controla la TA en las posiciones supina y de pie antes del tratamiento y a los 20, 40 y 60 minutos después. Otros efectos adversos son similares a los de otros agonistas dopaminérgicos. Las náuseas pueden prevenirse comenzando con trimetobenzamida 300 mg 3 veces al día 3 días antes de la apomorfina y continuándola durante los 2 primeros meses del tratamiento.

Inhibidores de la MAO-B selectivos

Estos fármacos incluyen la selegilina y la rasagilina.

La selegilina inhibe una de las 2 enzimas mayores que degradan la dopamina en el encéfalo, con lo cual prolonga la acción de cada dosis de levodopa. En algunos pacientes con efectos "off" leves, la selegilina ayuda a prolongar la eficacia de la levodopa. Utilizada al inicio como monoterapia, la selegilina controla los síntomas leves; en consecuencia, el uso de levodopa puede retardarse alrededor de 1 año. Una dosis de 5 mg VO 2 veces al día no causa crisis hipertensiva, la que a veces se desencadena cuando los pacientes que toman un inhibidor de la MAO no selectivo consumen tiramina en los alimentos (p. ej., algunos quesos). Aunque se encuentra virtualmente libre de efectos adversos, la selegilina puede potenciar las discinesias inducidas por levodopa, los efectos adversos mentales y psiquiátricos y las náuseas, lo que requiere una reducción de la dosis de levodopa. La selegilina también se encuentra disponible en una fórmula diseñada para la absorción bucal (zydis-selegilina).

La rasagilina es eficaz y bien tolerada en la enfermedad temprana y tardía; los usos de rasagilina 1 a 2 mg VO 1 vez al día son similares a los de la selegilina.

Agentes anticolinérgicos

Estos fármacos pueden utilizarse como monoterapia en la enfermedad temprana y, más tarde, para complementar la levodopa. Son más eficaces para el temblor. Las dosis se aumentan muy lentamente. Los efectos adversos pueden incluir el deterioro cognitivo y la sequedad de boca, que son particularmente problemáticos para los ancianos y pueden ser el principal problema con su uso. Por lo tanto, estos medicamentos se utilizan generalmente solo en pacientes jóvenes con enfermedad de Parkinson con predominio del temblor o con algunos componentes distónicos. En raras ocasiones, se utilizan como tratamiento adyuvante en pacientes de edad avanzada sin deterioro cognitivo o trastornos psiquiátricos.

Los anticolinérgicos habitualmente utilizados incluyen la benztropina y el trihexifenidilo. Los antihistamínicos con afectos anticolinérgicos (p. ej., difenhidramina 25 a 50 mg VO 2 a 4 veces al día, la orfenadrina 50 mg VO 1 a 4 veces al día) en ocasiones son útiles para el tratamiento del temblor. Los antidepresivos tricíclicos anticolinérgicos (p. ej., amitriptilina 10 a 150 mg VO al acostarse), si se utilizan para la depresión, pueden ser útiles como coadyuvantes de la levodopa.

Inhibidores de la catecol O -metiltransferasa (COMT)

Estos fármacos (p. ej., entacarpona, tolcapona) inhiben la degradación de la levodopa y la dopamina y, por lo tanto, parecen ser auxiliares útiles de la levodopa. Se utilizan comúnmente en pacientes que han estado tomando levodopa durante mucho tiempo cuando la respuesta a la levodopa desaparece progresivamente al final de los intervalos de dosificación (conocido como efectos de "wearing off"),

Se puede utilizar una combinación de levodopa, carbidopa y entacapona. Para cada dosis de levodopa que se administra, se agregan 200 mg de entacapona, hasta un máximo de 200 mg 8 veces/día.

La tolcapona es un inhibidor de la COMT más potente, ya que puede cruzar la barrera hematoencefálica; sin embargo, se usa con menor frecuencia porque pocas veces, se ha informado toxicidad hepática. Es una opción adecuada si la entacapona no controla suficientemente los efectos "off". La dosis para la tolcapona se incrementa gradualmente desde 100 hasta 200 mg 3 veces al día. Las enzimas hepáticas deben ser controladas periódicamente. La tolcapona debe interrumpirse si los niveles de ALT o AST aumentan al doble del límite superior del rango normal o más, o si se desarrollan síntomas y signos que sugieren daño hepático.

Algunos agentes antiparkinsonianos orales de uso frecuente*

Fármaco

Dosis de inicio

Dosis diaria promedio* y dosis máxima cuando sea aplicable

Principales efectos adversos

Precursores de la dopamina

Carbidopa/levodopa 10/100, 25/100 o 25/250 mg (de liberación inmediata o solubles)

1/2-1 comprimido de 25–50 mg 3 o 4 veces al día

1-3 comprimidos de 25/100 mg 3 o 4 veces al día

Centrales: somnolencia, confusión, hipotensión ortostática, trastornos psicóticos, pesadillas, discinesia

Periféricos: náuseas, anorexia, rubor, cólicos abdominales, palpitaciones

Con la interrupción brusca: síndrome neuroléptico maligno

Carbidopa/levodopa 25/100 o 50/200 mg (de liberación controlada; se recomienda solo por la noche [no durante el día])

1 comprimido de 25/100 mg al acostarse

2 tabletas de 50/200 mg al acostarse

Agente antiviral

Amantadina

100 mg 1 vez al día

100-200 mg 2 veces al día

Confusión, retención urinaria, edema de las piernas, presión intraocular elevada, livedo reticularis

En raras ocasiones, con la interrupción o una disminución de la dosis: síndrome neuroléptico maligno

Agonistas dopaminérgicos

Pramipexol

0,125 mg 3 veces al día

0,5–1 mg 3 veces al día

Dosis máxima: 4,5 mg/día

Formulación de liberación prolongada: puede ser dosificada 1 vez al día

Náuseas, vómitos, somnolencia, hipotensión ortostática, discinesia, confusión, alucinaciones, delirio, psicosis, ludopatía, conducta obsesivo-compulsiva

Con la interrupción repentina: síndrome de abstinencia o síndrome neuroléptico maligno

Ropinirol

0,25 mg 3 veces al día

3–4 mg 3 veces al día

Dosis máxima: 24 mg/día

Formulación de liberación prolongada: puede dosificarse 1 vez al día

Agentes anticolinérgcos*

Benztropina

0,5 mg por la noche

1 mg 2 veces al día-2 mg 3 veces al día

Sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa

Particularmente en los adultos mayores: confusión, delirio, deterioro de la termorregulación debido a una sudoración disminuida

Trihexifenidilo

1 mg 3 veces al día

2-5 mg 3 veces al día

Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B)

Rasagilina

0,5 mg 1 vez al día

1–2 mg 1 vez al día

Náuseas, insomnio, somnolencia, edema

Selegilina

5 mg 1 vez al día

5 mg 2 veces al día

Posible potenciación de las náuseas, insomnio, confusión y discinesias cuando se administra con levodopa

Inhibidores de la catecol O-metiltransferasa (COMT)

Entacapona

200 mg con cada dosis de levodopa

200 mg con cada dosis de levodopa

Dosis máxima: 200 mg 8 veces al día

Discinesias, náuseas, confusión, alucinaciones, dolor dorsal, diarrea, cambio de color de la orina

Con tolcapona, riesgo de toxicidad hepática (rara)

Tolcapona

100 mg 3 veces al día

100–200 mg 3 veces al día

*Los agentes anticolinérgicos preferentemente no deben utilizarse en los ancianos.

La selegilina también se encuentra disponible en una fórmula diseñada para la absorción bucal.

La entacapona también se encuentra disponible en comprimidos de triple combinación (carbidopa, levodopa y entacapona).

Cirugía

Si los fármacos son ineficaces o tienen efectos adversos intolerables, puede considerarse la cirugía, que incluye la estimulación cerebral profunda y la cirugía lesional.

Para los pacientes con discinesias inducidas por levodopa o fluctuaciones motoras importantes, muchas veces se recomienda la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o del globo pálido interno para modular la hiperactividad en los ganglios basales y disminuir así los síntomas parkinsonianos en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Para los pacientes que sólo presentan temblor, a veces se recomienda la estimulación del núcleo ventral intermedio del tálamo; sin embargo, como la mayoría de los pacientes tienen también otros síntomas, suele preferirse la estimulación del núcleo subtalámico, que alivia el temblor y también otros síntomas.

La cirugía lesional tiene como objetivo detener la hiperactividad dirigida al tálamo desde el globo pálido interno o controlar el temblor en pacientes con enfermedad de Parkinson con predominio de temblor si se planea una talamotomía. Sin embargo, la cirugía lesional no es reversible y no puede ser modulada en el tiempo; no se recomienda la cirugía lesional bilateral, ya que puede tener efectos adversos graves, como disfagia y disartria. La cirugía lesional que comprende el núcleo subtalámico está contraindicada porque causa un balismo grave.

Los pacientes con deterioro cognitivo, demencia o un trastorno psiquiátrico no son candidatos adecuados para la cirugía porque la neurocirugía puede agravar el deterioro cognitivo y los trastornos psiquiátricos, y el riesgo de deterioro mental adicional es mayor que los beneficios de cualquier mejora en la función motora.

Medidas físicas

Uno de los objetivos es aumentar al máximo la actividad. Los pacientes deben aumentar sus actividades diarias en el máximo grado posible. Si no pueden hacerlas, la fisioterapia o la terapia ocupacional, que pueden involucrar un programa de ejercicios, pueden ayudar a condicionarlos físicamente. Los terapeutas pueden enseñar a los pacientes estrategias de adaptación y ayudarlos a realizar sus propias adaptaciones en el hogar (p. ej., instalar un pasamanos para reducir el riesgo de caídas).

Para prevenir o aliviar el estreñimiento (que puede ser el resultado de la enfermedad, los agentes antiparkinsonianos y/o la inactividad), los pacientes deben consumir una dieta rica en fibras, realizar ejercicios siempre que sea posible y beber cantidades suficientes de líquidos. Los suplementos en la dieta (p. ej., psilio) y los laxantes estimulantes (p. ej., 10 a 20 mg de bisacodilo VO 1 vez al día) pueden ser de ayuda.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Parkinson es una sinucleinopatía y por lo tanto puede solaparse con otras sinucleinopatías (p. ej., demencia con cuerpos de Lewy, atrofia multisistémica).

  • Sospechar la enfermedad de Parkinson sobre la base de las características clínicas: temblor de reposo, rigidez muscular, lentitud y disminución de los movimientos e inestabilidad postural y de la marcha.

  • Distinguir la enfermedad de Parkinson de los trastornos que causan síntomas similares sobre la base principalmente de los resultados de la anamnesis y el examen físico, pero también poner a prueba la capacidad de respuesta a la levodopa; a veces las neuroimágenes son útiles.

  • Por lo general, utilizar levodopa/carbidopa (la base del tratamiento), pero otros fármacos (amantadina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la MAO-B, inhibidores de la COMT) podrán utilizarse antes de levodopa/carbidopa o con ella.

  • Considerar la posibilidad de procedimientos quirúrgicos, como la estimulación cerebral profunda, si los pacientes tienen síntomas refractarios a la terapia farmacológica óptima y no tienen deterioro cognitivo o un trastorno psiquiátrico.

Parkinsonismo secundario y atípico

El parkinsonismo secundario se refiere a un grupo de trastornos que tienen características similares a las de la enfermedad de Parkinson pero que tienen una etiología diferente. Parkinsonismo atípico se refiere a un grupo de trastornos neurodegenerativos distintos de la enfermedad de Parkinson que tienen algunas de las características de la enfermedad de Parkinson, pero con algunas características clínicas diferentes y una anatomía patológica diferente. El diagnóstico se realiza mediante la evaluación clínica y la respuesta a la levodopa. El tratamiento está dirigido a la causa siempre que sea posible.

El parkinsonismo es el resultado de los fármacos, otros trastornos distintos de la enfermedad de Parkinson o las toxinas exógenas (véase Algunas causas de parkinsonismo secundario y atípico). En el parkinsonismo secundario, el mecanismo es el bloqueo de la acción de la dopamina en los ganglios basales o su interferencia. La causa más común es

  • El uso de fármacos que disminuyen la actividad dopaminérgica

Estos medicamentos incluyen los antipsicóticos (p. ej., fenotiazina, tioxanteno, butirofenona), antieméticos (p. ej., metoclopramida, proclorperazina), y los fármacos que producen depleción de dopamina (p. ej., tetrabenazina, reserpina).

El parkinsonismo atípico abarca trastornos neurodegenerativos como la parálisis supranuclear progresiva, la demencia con cuerpos de Lewy difusos, la degeneración corticobasal y la atrofia multisistémica.

Algunas causas de parkinsonismo secundario y atípico

Causa

Comentarios

Trastornos neurodegenerativos

Complejo de esclerosis lateral amiotrófica-parkinsonismo-demencia de Guam

Responde mal a los agentes antiparkinsonianos

Degeneración corticobasal

Comienza de forma asimétrica, habitualmente después de los 60 años

Produce signos corticales y de los ganglios basales, muchas veces con apraxia, distonía, mioclonías y síndrome de la extremidad extraña (movimiento de una extremidad que parece independiente del control consciente del paciente)

Produce inmovilidad después de 5 años y la muerte después de 10 años

Responde poco a los agentes antiparkinsonianos

Demencia (p. ej., enfermedad de Alzheimer, demencias frontotemporales ligadas al cromsoma 17, demencia con cuerpos de Lewy difusos)

Parkinsonismo muchas veces precedido por una demencia más típicamente con

  • Pérdida de memoria prominente (enfermedad de Alzheimer)

  • Deterioro del lenguaje (demencias frontotemporal)

  • Deterioro visuoespacial (demencia con cuerpos de Lewy difusos)

Atrofia multisistémica

Puede incluir una disfunción neurovegetativa importante

Puede incluir una disfunción cerebelosa sobresaliente

Puede incluir rasgos parkinsonianos graves, generalmente con mala respuesta a la levodopa

Muchas veces produce caídas tempranas y problemas de equilibrio

Responde poco a los agentes antiparkinsonianos

Parálisis supranuclear progresiva

Primero se manifiesta con problemas de la marcha y del equilibrio

En su forma clásica, produce una oftalmoparesia progresiva que comienza con un deterioro de la mirada hacia abajo

Responde poco a los agentes antiparkinsonianos

Ataxia espinocerebelosa (habitualmente tipo 2 o 3)

Responde poco a los agentes antiparkinsonianos

Otros trastornos

Enfermedad cerebrovascular

Se manifiesta con rigidez y bradicinesia o acinesia (síndrome acinetorrígido) que afecta sobre todo las extremidades inferiores, con un trastorno sobresaliente en la marcha y síntomas simétricos

Pocas veces responde a los agentes antiparkinsonianos

Tumores encefálicos cerca de los ganglios basales

Se manifiesta con hemiparkinsonismo (es decir, restringido a un lado del cuerpo)

Traumatismo de cráneo repetido

Muchas veces produce demencia (como en la demencia pugilística)

Hidrocefalia

Por lo general, se caracteriza por presión normal del LCR (hidrocefalia a presión normal) y es causada por diversos mecanismos

Pocas veces causada por una obstrucción al flujo del LCR con un aumento de la presión del LCR (hidrocefalia obstructiva)

Hipoparatiroidismo

Produce calcificación de los ganglios basales

Puede causar corea y atetosis

Encefalitis viral (p. ej., del Nilo occidental), infecciosa o autoimunitaria posinfecciosa

Puede causar parkinsonismo transitorio durante la fase aguda o, pocas veces, de forma permanente (p. ej., parkinsonismo posencefalítico después de la epidemia de encefalitis letárgica de 1915–1926)

En el parkinsonismo posencefalítico, hay desviación forzada, sostenida, de los ojos (crisis oculógiras); otras distonías; inestabilidad neurovegetativa; depresión y cambios de la personalidad

Fármacos

Antipsicóticos

Pueden producir un parkinsonismo reversible*

Análogo de la meperidina (N-MPTP)

Puede producir un parkinsonismo súbito irreversible

Ocurre en adictos a drogas IV

Metoclopramida

Pueden producir un parkinsonismo reversible*

Puede ser dependiente de la dosis o estar relacionado con la susceptibilidad (los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino)

Reserpina

Pueden producir un parkinsonismo reversible*

Puede ser dependiente de la dosis o estar relacionado con la susceptibilidad (los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino)

Litio, uso prolongado

Pueden producir un parkinsonismo reversible*

Puede ser dependiente de la dosis o estar relacionado con la susceptibilidad (los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo femenino)

A veces resulta en disfunción cerebelosa

Toxinas

Monóxido de carbono

Puede causar un parkinsonismo irreversible

Metanol

Como licores ilegales contaminados, puede producir necrosis hemorrágica de los ganglios basales

Manganeso

Puede producir parkinsonismo con distonía y cambios cognitivos cuando la toxicidad es crónica

Por lo general, en relación con la ocupación (p. ej., soldadura), pero puede ser el resultado de abuso de metcatinona (en las sales de baño elaboradas con efedrina)

*Cuando se suspenden los fármacos, habitualmente los síntomas se resuelven en algunas semanas, aunque pueden persistir durante meses.

El N-MPTP es el resultado de los intentos infructuosos de producir meperidina para uso ilegal.

N-MPTP = N-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.

Signos y síntomas

El parkinsonismo produce los mismos síntomas que la enfermedad de Parkinson (p. ej., temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, inestabilidad postural—Enfermedad de Parkinson : Signos y síntomas).

Diagnóstico

  • Evaluación clínica, respuesta a la terapia con levodopa y, para la confirmación del diagnóstico, a veces estudios de neuroimagen

Para diferenciar la enfermedad de Parkinson del parkinsonismo secundario o atípico, los médicos destacan si la levodopa produce una mejoría importante, que sugiere una enfermedad de Parkinson. Las causas del parkinsonismo pueden identificarse mediante:

  • Una anamesis cuidadosa, que incluya los antecedentes laborales, medicamentosos y familiares

  • La evaluación de déficits neurológicos característicos de trastornos neurodegenerativos distintos de la enfermedad de Parkinson

  • Los estudios de neuroimagen cuando están indicados

Los déficits que sugieren trastornos neurodegenerativos distintos de la enfermedad de Parkinson incluyen parálisis de la mirada, signos de disfunción del tracto corticoespinal (p. ej., hiperreflexia), mioclonías, disfunción autonómica (si es temprana o grave), ataxia cerebelosa, distonía prominente, apraxia ideomotora (incapacidad para imitar los movimientos de la mano), demencia precoz, caídas tempranas y el confinamiento a una silla de ruedas.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

Se corrige o se trata la causa siempre que sea posible, lo que a veces conduce a la mejoría clínica o a la desaparición de los síntomas. Los fármacos utilizados para la enfermedad de Parkinson muchas veces no son eficaces o sólo tienen un beneficio transitorio. Pero la amantadina o un agente anticolinérgico (p. ej., la benztropina) pueden mejorar el parkinsonismo secundario al uso de los agentes antipsicóticos.

Son útiles las medidas físicas para mantener la movilidad y la independencia (como para la enfermedad de Parkinson). Ellos incluyen la terapia física y ocupacional, el ejercicio y el uso de dispositivos de adaptación. Es esencial una buena nutrición.

Conceptos clave

  • El parkinsonismo puede ser causado por medicamentos, toxinas, trastornos neurodegenerativos y otros trastornos que afectan al cerebro (p. ej., accidente cerebrovascular, tumor, infección, trauma, hipoparatiroidismo).

  • Sospechar parkinsonismo sobre la base de la evaluación clínica y diferenciarlo de la enfermedad de Parkinson basado en la falta de respuesta a la levodopa; pueden ser necesarias las neuroimágenes.

  • Comprobar si hay déficits que sugieren un trastorno neurodegenerativo que no sea la enfermedad de Parkinson.

  • Corregir o tratar la causa si es posible, y recomendar medidas físicas para mantener la movilidad.

Recursos en este artículo