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Abordaje del paciente con un trastorno del sueño o la vigilia

Por Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

Los síntomas más frecuentes relacionados con el sueño son el insomno y la somnolencia diurna excesiva.

  • El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, el despertar temprano o la sensación de que el sueño no tiene un carácter reparador.

  • La somnolencia diurna excesiva es la tendencia a quedarse dormido durante las horas normales de la vigilia.

La somnolencia diurna excesiva no es una enfermedad sino un síntoma de diversos trastornos relacionados con el sueño. El insomnio puede ser un trastorno, aun cuando exista en el contexto de otros trastornos, o puede ser un síntoma de otros trastornos. Las parasomnias son fenómenos anormales ligados al sueño (p. ej., terrores nocturnos, sonambulismo—ver Parasomnias).

Fisiopatología

Existen dos tipos de sueño, cada uno señalado por cambios fisiológicos característicos:

  • Sin movimientos oculares rápidos (no REM): el sueño no REM corresponde al 75-80% del tiempo de sueño total en los adultos. Consiste en 3 fases (N1 a N3) con una profundidad creciente. Los movimientos oculares lentos de balanceo, que caracterizan la vigilia tranquila y la fase N1 temprana del sueño, desaparecen en las fases de sueño más profundas. También disminuye la actividad muscular. El estadio N3 se denomina sueño profundo porque el umbral para el despertar es alto; los individuos pueden percibir este estadio como un sueño de alta calidad.

  • Con movimientos oculares rápidos (REM):el sueño REM sigue a cada ciclo de sueño no REM. Se caracteriza por una actividad rápida de bajo voltaje en el EEG y por atonía muscular postural. La frecuencia y la profundidad de las respiraciones sufren tremendas fluctuaciones. La mayor parte de la actividad onírica aparece durante el sueño REM.

La progresión a través de las 3 etapas, habitualmente seguida por un intervalo breve de sueño REM, aparece de forma cíclica 5 a 6 veces cada noche (ver figura Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes.). Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente.

Los requerimientos individuales de sueño varían mucho, entre 6 y 10 h/24 horas. Los lactantes duermen gran parte del día; con el envejecimiento, el tiempo de sueño total y el profundo tienden a disminuir y el sueño se interrumpe más. En los adultos mayores, puede desaparecer la etapa N3 del sueño. Estos cambios pueden explicar la somnolencia diurna excesiva y la fatiga crecientes con el envejecimiento, pero no está clara su importancia clínica.

Patrón típico del sueño en los adultos jóvenes.

El sueño con movimientos oculares rápidos (REM) aparece de forma cíclica durante toda la noche cada 90-120 min. Breves períodos de vigilia (fase W) se producen periódicamente. El tiempo de sueño se divide en:

  • Estadio N1: 2–5%

  • Estadio N2: 45–55%

  • Estadio N3: 13-23%

  • REM: 20–25%

Etiología

Algunos trastornos pueden producir insomnio o somnolencia diurna excesiva (a veces ambos) y algunos producen uno u otro (ver Algunas causas de insomnio y somnolencia diurna excesiva)

Algunas causas de insomnio y somnolencia diurna excesiva

Trastorno

Insomnio

Somnolencia diurna excesiva

Higiene inadecuada del sueño

Trastorno de adaptación del sueño

Insomnio psicofisiológico

Trastorno físico o mental del sueño

Síndrome del sueño insuficiente

Trastornos del sueño dependientes e inducidos por productos químicos

Apnea obstructiva del sueño

Síndrome de apnea central del sueño

Trastornos del ritmo circadiano del sueño

Narcolepsia

Trastorno por movimientos periódicos de las extremidades

Síndrome de las piernas inquietas

= comúnmente presentes (pero el insomnio o la somnolencia diurna excesiva pueden ocurrir en cualquiera de estos trastornos).

El insomnio (ver Insomnio y somnolencia diurna excesiva (SDE)) es causado más a menudo por

  • Un trastorno de insomnio (p. ej., trastorno de adaptación al sueño, insomnio psicofisiológico)

  • Higiene inadecuada del sueño

  • Los trastornos psiquiátricos, sobre todo del estado de ánimo, de ansiedad y por consumo de sustancias

  • Diversos trastornos clínicos como trastornos cardiopulmonares, musculoesqueléticos y dolor crónico

La somnolencia diurna excesiva (ver Insomnio y somnolencia diurna excesiva (SDE)) es causada más a menudo por

  • Síndrome del sueño insuficiente

  • Apnea obstructiva del sueño

  • Diversos trastornos clínicos, neurológicos y psiquiátricos

  • Trastornos del ritmo circadiano como desfase horario y trastorno del sueño del trabajo por turnos

La jhigiene inadecuada del sueño se refiere a conductas que no son propicias para dormir (ver Higiene del sueño). Ellas incluyen

  • Consumo de cafeína o de agentes simpaticomiméticos u otros agentes estimulantes (en general, cerca de la hora de dormir, pero incluso por la tarde en los individuos que son particularmente sensibles)

  • Ejercicio o excitación (p. ej., un programa de televisión que emociona) tarde en la noche

  • Un horario irregular de sueño-vigilia

Los pacientes que compensan la pérdida de sueño durmiendo hasta tarde o con una siesta fragmentan más su período nocturno.

El insomnio por trastorno de adaptación es el resultado de estresores emocionales agudos (p. ej., pérdida de un trabajo, hospitalización) que interrumpen el sueño.

El insomnio psicofisiológico es el insomnio (cualquiera sea su causa) que persiste mucho más allá de la resolución de los factores precipitantes, habitualmente porque los pacientes sienten ansiedad anticipadora ante la perspectiva de pasar otra noche en vela seguida de otro día de cansancio. En general, los pacientes pasan horas en la cama concentrados en su insomnio y dándoles vueltas al tema, y tienen mayores problemas para conciliar el sueño en su propio dormitorio que fuera de casa.

Los trastornos físicos que producen dolor o malestar (p. ej., artritis, cáncer, hernia de disco), sobre todo aquellos que empeoran con el movimiento, pueden producir despertares transitorios y mala calidad del sueño. Las convulsiones nocturnas también pueden interferir con el sueño.

Los trastornos mentales importantes se asocian con somnolencia diurna excesiva e insomnio. Alrededor del 80% de los pacientes con depresión mayor informan somnolencia diurna excesiva e insomnio; por el contrario, el 40% de los insomnes crónicos tienen un trastorno mental de importancia, principalmente un trastorno del estado de ánimo.

El síndrome del sueño insuficiente involucra no dormir lo suficiente a pesar de tener la oportunidad adecuada para hacerlo, en general a causa de diversos compromisos sociales o laborales.

Los trastornos del sueño relacionados con productos químicos son el resultado del consumo crónico o de la abstinencia de distintos fármacos (ver Algunos fármacos que interfieren con el sueño).

Algunos fármacos que interfieren con el sueño

Causa

Ejemplo

Abuso de drogas

Alcohol

Anticonvulsivos (p. ej., fenitoína)

Quimioterapia con antimetabolitos

Algunos antidepresivos de las clases ISRS, ISRN, IMAO y ATC

Estimulantes del SNC (p. ej., anfetaminas, cafeína)

Anticonceptivos orales

Propranolol

Esteroides (esteroides anabólicos, corticoides)

Preparados de hormona tiroidea

Interrupción de los fármacos

Alcohol

Algunos antidepresivos de las clases ISRS, ISRN, IMAO y ATC

Depresores del SNC (p. ej., barbitúricos, opiáceos, sedantes)

Drogas ilegales (p. ej., cocaína, heroína, marihuana, fenciclidina)

IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa; ISRN = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina-noradrenalina; ATC = antidepresivo tricíclico.

Los trastornos del ritmo circadiano (ver Trastornos del sueño vinculados al ritmo circadiano)conducen a una mala alineación entre los ritmos sueño-vigilia endógenos y el ciclo claridad-oscuridad ambiental. La causa puede ser externa (p. ej., el trastorno de desfase horario por vuelo, el trastorno de trabajo por turnos) o interna (p. ej., el trastorno de las fases retrasadas o adelantadas del sueño).

La apnea central del sueño (ver Apnea del sueño central) consiste en episodios repetidos de cese de la respiración o de una respiración superficial durante el sueño, que duran por lo menos 10 segundos y causados por una disminución del esfuerzo respiratorio. El trastorno habitualmente se manifiesta como insomnio o como un sueño perturbado y poco reparador.

La apnea obstructiva del sueñover Apnea obstructiva del sueño) consiste en episodios de cierre parcial o completo de las vías aéreas superiores durante el sueño, que conducen al cese de la respiración durante ≥ 10 segundos. La mayoría de los pacientes roncan y, a veces, el paciente se despierta jadeando. Estos episodios interrumpen el sueño y conducen a una sensación de que ha sido poco reparador y a una somnolencia diurna excesiva.

La narcolepsia (ver Narcolepsia)se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva crónica, muchas veces con cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas:

  • La cataplejía es una debilidad o parálisis muscular momentánea sin pérdida de conocimiento que es provocada por reacciones afectivas súbitas (p. ej., el regocijo, la ira, el miedo, la alegría, la sorpresa). La debilidad puede quedar limitada a las extremidades (p. ej., los pacientes pueden soltar la caña al picar un pez) o provocar una caída por la flacidez al reírse a carcajadas (como indica la expresión "caerse de la risa") o un enfado súbito.

  • La parálisis del sueño es la incapacidad transitoria para moverse al quedarse dormido o inmediatamente después de despertar.

  • Los fenómenos hipnagógicos o hipnopómpicos son ilusiones auditivas o visuales vívidas que aparecen cuando acaba de quedarse dormido (hipnagógicas) o, con menos frecuencia, inmediatamente después de despertarse (hipnopómpicas).

El trastorno por movimientos periódicos de las extremidades (ver Trastorno por movimiento periódico de las extremidades y síndrome de las piernas inquietas) se caracteriza por contracciones o pataleos repetitivos (habitualmente cada 20 a 40 segundos) de las extremidades inferiores durante el sueño. En general, los pacientes se quejan de sueño nocturno fragmentado o somnolencia diurna excesiva. Es típico que no sean conscientes de los movimientos y de los breves despertares que siguen y ellos tampoco tienen sensaciones anormales en las extremidades.

El síndrome de las piernas inquietas (ver Trastorno por movimiento periódico de las extremidades y síndrome de las piernas inquietas)se caracteriza por una necesidad irresistible de mover las piernas y, con menos frecuencia, los brazos, en general asociada con parestesias (p. ej., sensaciones reptantantes o arrastrantes) en las extremidades al inclinarse. Para aliviar los síntomas, los pacientes mueven el miembro afectado extendiéndolo, pataleando o caminando. Como consecuencia, tienen problemas para conciliar el sueño, sufren despertares nocturnos frecuentes o ambas cosas.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y la edad de inicio de los síntomas y de cualquier acontecimiento (p. ej., un cambio vital o laboral, un fármaco nuevo, un nuevo trastorno médico) que haya coincidido con su inicio. Deben registrarse los síntomas durante las horas de sueño y de despertar.

La calidad y cantidad de sueño se identifican mediante la determinación de

  • Hora de acostarse

  • Latencia de sueño (tiempo desde la hora de acostarse hasta conciliar el sueño)

  • Cantidad y tiempo de los despertares

  • Horas del despertar matutino final y de levantarse

  • Frecuencia y duración de la siesta

Es más exacto que el paciente lleve un diario del sueño diurno durante varias semanas que interrogarlo al respecto. Se deben evaluar los acontecimientos al tiempo de acostarse (p. ej., el consumo de alimentos o de alcohol, la actividad física o mental). La ingesta y la interrupción de productos químicos, de alcohol, cafeína y nicotina, así como la intensidad de la actividad física realizada y el momento.

Si la somnolencia diurna excesiva es un problema, hay que cuantificar su intensidad según la propensión a quedarse dormido en diferentes situaciones (p. ej., descansar cómodamente versus conducir un automóvil). Puede utilizarse la Escala de Somnolencia de Epworth (ver Escala de Somnolencia de Epworth); un puntaje acumulado 10 representa una somnolencia diurna anormal.

Escala de Somnolencia de Epworth

Situación

Sentado y leyendo

Viendo la televisión

Sentado inactivo en un lugar público

En un coche como pasajero durante 1 hora

Tumbado para descansar por la tarde

Sentado y hablando con alguien

Sentado tranquilamente después de comer (sin alcohol)

Sentado en un coche parado unos minutos en un embotellamiento

Para cada situación, la probabilidad de quedarse dormido se valora como ninguna (0), leve (1), moderada (2) o alta (3). Un puntaje 10 sugiere una somnolencia diurna anormal.

Revisión de sistemas: se deben buscar síntomas de trastornos específicos del sueño, que incluyen

  • Ronquidos, patrones de respiración interrumpida y otros trastornos respiratorios nocturnos (síndromes de apnea del sueño)

  • Depresión, ansiedad, manía e hipomanía (trastornos mentales del sueño)

  • Inquietud en las piernas, un deseo irresistible de moverlas y movimientos espasmódicos de las piernas (síndrome de las piernas inquietas)

  • Cataplejía, parálisis del sueño, y fenómenos hipnagógicos (narcolepsia)

Los compañeros de lecho u otros miembros de la familia pueden identificar mejor algunos de estos síntomas.

Antecedentes personales: deben evaluarse trastornos conocidos que puedan interferir con el sueño, incluido la EPOC, el asma, la insuficiencia cardíaca, el hipertiroidismo, el reflujo gastroesofágico, los trastornos neurológicos (sobre todo los trastornos del movimiento y degenerativos) y los trastornos dolorosos (p. ej., artritis reumatoidea). Los factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño incluyen la obesidad, los trastornos cardíacos, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, el tabaquismo, los ronquidos y el traumatismo nasal. Los antecedentes de consumo de sustancias químicas deben incluir preguntas sobre el consumo de cualquier fármaco asociado a un trastorno del sueño (ver Algunos fármacos que interfieren con el sueño).

Examen físico

El examen físico es especialmente útil para identificar signos asociados con una apnea obstructiva del sueño.

  • La obesidad con la grasa distribuida alrededor del cuello o la cintura

  • Circunferencia del cuello grande (≥ 43,2 cm en los machos, ≥ 40,6 cm en las mujeres)

  • Hipoplasia mandibular y retrognatia

  • Obstrucción nasal

  • Agrandamiento de las amígdalas, la lengua, la úvula o el paladar blando (puntuación de Mallampati 3 o 4—ver figura Puntuación de Mallampati.)

  • Permeabilidad faríngea disminuida

  • El aumento de la obstrucción de la úvula y el paladar blando por la lengua

  • Mucosa faríngea redundante

Debe examinarse el tórax para detectar sibilancias espiratorias y cifoescoliosis. Deben regitrarse los signos de una insuficiencia ventricular derecha. Se debe realizar un examen neurológico detallada.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Quedarse dormido al conducir o durante otra situación potencialmente peligrosa

  • Ataques repetidos de sueño (quedarse dormido sin advertencia)

  • Interrupciones de la respiración o despertar con jadeo según lo informa el compañero de lecho

  • Una condición cardíaca o pulmonar inestable

  • Un accidente cerebrovascular reciente

  • Un estado catapléjico (ataques continuos de cataplejía)

  • Antecedentes de conductas violentas o autolesionarse o lesionar a otro durante el sueño

  • Sonambulismo frecuente u otro comportamiento fuera de la cama

Interpretación de los hallazgos

En la anamnesis suele evidenciarse una higiene inadecuada del sueño y estresores ambientales. La somnolencia diurna excesiva que desaparece cuando se aumenta el tiempo de sueño (p. ej., los fines de semana o las vacaciones) sugiere un síndrome de sueño insuficiente. La somnolencia diurna excesiva que se asocia con cataplejía, alucinaciones hipnagógicas/hipnopómpicas o parálisis del sueño sugiere una narcolepsia.

Debe distinguirse la dificultad para quedarse dormido (insomnio del inicio del sueño) de la dificultad para mantener el sueño y del despertar temprano (insomnio del mantenimiento del sueño).

El insomnio del inicio del sueño sugiere un síndrome de la fase tardía del sueño, un insomnio psicofisiológico crónico, piernas inquietas o fobias infantiles.

El insomnio del mantenimiento del sueño sugiere una depresión mayor, apnea central u obstructiva del sueño, trastorno del movimiento periódico de las extremidades o envejecimiento.

Dormirse temprano y despertar temprano sugieren síndrome de la fase del sueño avanzada.

Los médicos deben sospechar apnea obstructiva del sueño en pacientes con ronquidos importantes, despertares frecuentes y otros factores de riesgo. El índice STOP-BANG puede ayudar a predecir el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño (ver Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño).

Índice de riesgo STOP-BANG para la apnea obstructiva del sueño

Ítem evaluado

Hallazgo

Ronquidos

Los ronquidos fuertes (más que hablar o lo suficientemente alto para ser escuchado a través de una puerta cerrada)

Cansado

A menudo, fatiga o somnolencia durante el día

Observado

Se observa que deja de respirar durante el sueño

TA

Tensión arterial elevada o tratamiento actual para la hipertensión

IMC

> 35 kg/m2

Edad

> 50 años

Perímetro cervical

> 40 cm (> 15 3/4 pulgadas)

Sexo

Hombre

≥ 3 hallazgos = alto riesgo de apnea obstructiva del sueño.

< 3 hallazgos = bajo riesgo de apnea obstructiva del sueño.

IMC = índice de masa corporal; AOS = apnea obstructiva del sueño.

Estudios complementarios

Las pruebas se realizan cuando los síntomas o signos específicos sugieren la apnea obstructiva del sueño, ataques nocturnos, narcolepsia, trastorno del movimiento periódico de las extremidades u otros trastornos cuyo diagnóstico se basa en la identificación de los hallazgos polisomnográficos característicos. Los estudios complementarios también se realizan cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente. Si los síntomas o signos sugieren fuertemente determinadas causas (p. ej., el síndrome de las piernas inquietas, malos hábitos de sueño, estrés, trastorno del trabajo por turnos), no se requiere la prueba.

La polisomnografía resulta especialmente útil cuando se sospecha una apnea obstructiva del sueño, una narcolepsia, convulsiones nocturnas, un trastorno por movimientos periódicos de las extremidades o parasomnias. También ayuda a los médicos a evaluar conductas violentas y potencialmente nocivas relacionadas con el sueño. Controla la actividad cerebral (a través del EEG), los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la saturación de O2 y el tono y la actividad muscular durante el sueño. Puede utilizarse un registro con video para identificar movimientos anormales durante el sueño. La polisomnografía se realiza habitualmente en un laboratorio de sueño; hay equiplos diseñados para su uso domiciliario, pero están destinados a ayudar al diagnóstico sólo de la apnea obstructiva del sueño, no de cualquier otro trastorno del sueño.

La prueba de latencia múltiple del sueño evalúa la velocidad de comienzo del sueño en 5 oportunidades de siesta diurna separadas por 2 horas. El paciente se recuesta en una habitación oscura y se le pide que duerma. Se controla mediante polisomnografía el inicio del sueño y sus fases (incluido el sueño REM) para determinar el grado del somnolencia. El principal uso de esta prueba es en el diagnóstico de la narcolepsia.

Para la prueba de conservación de la vigilia, se solicita a los pacientes que permanezcan despiertos en una habitación silenciosa durante 4 oportunidades de vigilia separadas por 2 horas mientras están sentados en una cama o un sillón. Probablemente esta prueba ofrece una medida más exacta de la capacidad para mantenerse despiertos en las situaciones cotidianas.

En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, puede ser necesario realizar pruebas analíticas para valorar su función renal, hepática y tiroidea.

Tratamiento

Se tratan los procesos específicos. Es importante mantener una buena higiene del sueño (ver Higiene del sueño) sea cual fuere la causa, lo que a menudo constituye el único tratamiento que requieren los pacientes con problemas leves.

Higiene del sueño

Medida

Implementación

Horario regular del sueño/vigilia

La hora de acotarse y sobre todo de despertarse deben ser las mismas todos los días, inclusive los fines de semana. Los pacientes no deben pasar un tiempo excesivo en la cama.

Uso apropiado de la cama

La limitación del tiempo en la cama mejora la continuidad del sueño. Si no pueden dormirse en un plazo de 20 minutos, deben levantarse y volver cuando se sientan adormilados. La cama no debe utilizarse para actividades diferentes del sueño o el sexo (p. ej., no para leer, comer, ver la televisión o pagar facturas).

Eliminación de las siestas, excepto los trabajadores por turnos, los ancianos y los pacientes con narcolepsia

Las siestas pueden agravar la somnolencia en los pacientes con insomnio. Sin embargo, las siestas disminuyen la necesidad de los estimulantes en los pacientes con narcolepsia y mejoran el rendimiento en los trabajadores por turnos. Las siestas deben tomarse en el mismo momento todos los días y limitarse a 30 minutos.

Rutina regular antes de acostarse

La realización de un patrón de actividades, como cepillarse los dientes, lavarse, poner el despertador, puede crear el clima favorable para el sueño. Las luces brillantes deben evitarse antes de acostarse y durante los despertares nocturnos.

Entorno propicio para el sueño

El dormitorio debe estar oscuro, silencioso y razonablemente fresco; sólo ha de emplearse para dormir y para mantener la actividad sexual. Unas cortinas gruesas o un antifaz pueden eliminar la luz, y los tapones para los oídos, los ventiladores o los aparatos de ruido blanco sirven para eliminar cualquier sonido molesto.

Almohadas

Las almohadas entre las rodillas o debajo de la cintura pueden mejorar la comodidad. Para los pacientes con problemas de espalda, las posiciones útiles incluyen recostarse en la posición en decúbito supino con un gran almohadón bajo las rodillas y dormir de costado con un almohadón entre las rodillas.

Ejercicio regular

El ejercicio favorece el sueño y reduce el estrés, pero si se realiza al caer la tarde, puede estimular el sistema nevioso e interferir con el proceso de quedarse dormido.

Relajación

El estrés y las preocupaciones interfieren con el sueño. La lectura o tomar un baño caliente antes de acostarse pueden contribuir a la relajación. Entre las posibles alternativas, figuran técnicas como la elaboración de imágenes visuales, la relajación muscular progresiva y los ejercicios respiratorios. Los pacientes no deben mirar el reloj.

Supresión de los estimulantes y los diuréticos

Hay que evitar el consumo de bebidas alcóholicas o con cafeína, el tabaquismo, la ingesta de alimentos que contienen cafeína (p. ej., chocolate) o de productos para perder el apetito o los diuréticos de venta con receta, especialmente cerca de la hora de acostarse.

Exposición a la luz brillante mientras se esté despierto

La exposición a la luz brillante durante el día puede ayudar a rectificar los ritmos circadianos, pero si la exposición a la luz se produce demasiado cerca de la hora de acostarse, puede interferir con el sueño.

Hipnóticos

Las pautas generales para el uso de los hipnóticos (ver Pautas para el uso de los hipnóticos (somníferos)) pretenden reducir al mínimo las posibilidades de abuso, su uso incorrecto y su adicción.

Pautas para el uso de los hipnóticos (somníferos)

Definir una indicación clara y un objetivo terapéutico.

Prescribir la dosis eficaz más baja.

A excepción de hipnóticos y pacientes específicos, limitar la duración del uso hasta algunas semanas.

Individualizar la dosis para cada paciente.

Utilizar dosis más bajas en los pacientes que reciben un depresor del SNC, en los ancianos y en los pacientes con trastornos hepáticos o renales.

Evitarlos* en los pacientes que tengan una apnea del sueño o trastornos respiratorios o antecedentes de abuso de sedantes, cuando están bebiendo alcohol, así como en las embarazadas.

Para los pacientes que necesiten un tratamiento prolongado, pensar en su administración intermitente.

No interrumpir el fármaco bruscamente siempre que sea posible (es decir, retirarlo progresivamente).

Revaluar el tratamiento farmacológico con regularidad; valorar su eficacia y los efectos secundarios.

*El ramelteón es una excepción; se usa en pacientes con apnea del sueño obstructiva leve a moderada, EPOC o antecedentes de abuso de sedantes. La doxepina en dosis baja tampoco tiene ninguna tendencia al abuso.

Para los hipnóticos más comúnmente usados, [ver Hipnóticos orales de uso habitual. Todos los hipnóticos (excepto el ramelteón, la doxepina en baja dosis y el suvorexant) actúan en el sitio de reconocimiento de las benzodiazepinas en el receptor del ácido γ-aminobutírico (GABA) y aumentan sus efectos inhibidores.

Los hipnóticos difieren básicamente en su semivida de eliminación (vida media) y en el comienzo de su acción. Los que tienen una semivida corta se emplean para el insomnio del comienzo del sueño. Cuando su vida media es más larga, funcionan bien para el insomnio del inicio del sueño y del mantenimiento del sueño o, en el caso de la doxepina en baja dosis, solo para el insomnio del mantenimiento del sueño. Algunos hipnóticos (p. ej., las benzodiazepinas más antiguas) tienen mayor potencial para producir efectos remanentes durante el día, sobre todo después del uso prolongado y/o en los ancianos. Los nuevos fármacos con una muy corta duración de acción (zolpidem sublingual en baja dosis) se pueden tomar en el medio de la noche, durante un despertar nocturno, siempre y cuando los pacientes permanezcan en cama durante al menos 4 horas después de su uso.

Los pacientes que experimentan sedación diurna, incoordinación u otros efectos diurnos deben evitar las actividades que exigen mantener la vigilia (p. ej., conducir) y debe reducirse la dosis, discontinuar su administración o, si fuera preciso, utilizar un producto diferente. Otros efectos secundarios son la amnesia, las alucinaciones, la incoordinación y las caídas.

Hipnóticos orales de uso habitual

Fármaco

Vida media* (h)

Dosis

Comentarios

Agonistas del receptor de benzodiazepinas: benzodiazepinas

Triazolam

1,5−5,5

0,25–0,5 mg

Puede producir amnesia anterógrada; alta probabildiad de tolerancia y rebote después del uso repetido

Temacepam

9,5–12,4

7,5–15 mg

Latencia más larga para inducción del sueño

Estazolam

10–24

0,5–2 mg

Eficaz para la inducción del sueño y su mantenimiento

Quazepam

39-–100

7,5–15 mg

Alta lipofilia, que puede mitigar la sedación residual en los primeros 7-10 días de uso continuo

Fluracepam

47–100

15–30 mg

Alto riesgo de sedación residual: no se recomienda para los ancianos

Agonistas de los receptores de benzodiazepinas: no benzodiazepinas

Zaleplón

1

5-20 mg

Acción ultracorta; puede administrarse para el insomnio del inicio del sueño o después de despertares nocturnos (si los pacientes pueden permanecer por lo menos 4 horas en cama después de recibir el fármaco)

Cuando se administra a la hora de acostarse habitual es menos probable que tenga efectos residuales

Zolpidem, tabletas

2,5

Hombres: 5-10 mg

Mujeres: 5 mg

Eficaz solamente para el insomnio del inicio del sueño

Zolpidem aerosol oral

2,7

Hombres: 5 mg, 10 mg

Mujeres: 5 mg

Se utiliza para el insomnio del inicio del sueño

Zolpidem, de liberación prolongada

2,8

Hombres: 6,25–12,5 mg

Mujeres: 6,25 mg

Eficaz para el insomno del comienzo del sueño y el insomnio del mantenimiento del sueño; no hay intolerancia hasta un uso de 3 a 7 noches/semana durante 6 meses

Zolpidem, sublingual

2,9

Al acostarse

  • Hombres: 5 mg, 10 mg

  • Mujeres: 5 mg

Mitad de la noche

  • Hombres: 3,5 mg

  • Mujeres: 1,75 mg

Inicio de acción más rápida que las tabletas de zolpidem

Las dosis mayores se usan para el insomnio del inicio del sueño.

Las dosis más bajas se utilizan para el despertar precoz (no se deben tomar a menos que los pacientes puedan permanecer por lo menos 4 horas en la cama después de tomar el medicamento)

Eszopiclona

6

1,3 mg

Eficaz para el insomnio del comienzo del sueño y el insomnio del mantenimiento del sueño; no hay tolerancia hasta un uso nocturno de 6 meses

Antagonistas de los receptores de melatonina

Ramelteón

1–5

8 mg

Útil sólo para el insomnio del inicio del sueño; uno de los pocos hipnóticos que no están asociados con riesgo de abuso

Puede ser administrado en forma segura a pacientes con apnea del sueño obstructiva leve a moderada o EPOC

No hay dificultades con el uso prolongado

Antidepresivos tricíclicos

Doxepina, dosis ultrabaja

15,3

3 mg, 6 mg

Indicado para el insomnio de mantenimiento del sueño; sin riesgo de abuso

*Incluye los metabolitos originales y los activos. Están dispuestos en orden desde los que tienen la vida media más corta a la más larga.

Dosis administrada al acostarse.

Las formas más nuevas de zolpidem.

Los hipnóticos recientemente aprobados incluyen suvorexant y tasimelteon.

El suvorexantes un nuevo tratamiento para el insomnio que actúa mediante el bloqueo de receptores cerebrales de orexina, y de este modo bloquean las señales de vigilia inducida por la orexina y permiten la iniciación del sueño. La dosis recomendada es de 10 mg, tomada no más de una vez/noche y se toma dentro de los 30 minutos de ir a la cama, con un mínimo de 7 horas antes del horario previsto para despertar. La dosis se puede aumentar, pero no debería exceder de 20 mg una vez al día. El efecto adverso más frecuente es la somnolencia.

El tasimelteon, un agonista del receptor de la melatonina, puede aumentar la duración del sueño nocturno y reducir la duración del sueño diurno en los pacientes totalmente ciegos que tienen el síndrome de ciclo sueño-vigilia diferente de 24 horas. La dosis es de 20 mg una vez al día antes de acostarse, a la misma hora cada noche. Los efectos adversos más frecuentes son cefaleas y sueños anormales o pesadillas. El tasmelteon no parece asociarse con abuso.

Los hipnóticos deben emplearse con prudencia en los pacientes con insuficiencia pulmonar. En los ancianos, cualquier hipnótico, incluso en dosis pequeñas, puede producir inquietud, excitación o exacerbación del delirio y la demencia. Pocas veces, los hipnóticos pueden producir conductas complejas relacionadas con el sueño, como sonambulismo e incluso conducir dormidos; el uso de dosis más altas de las recomendadas y el consumo simultáneo de bebidas alcóholicas puede aumentar el riesgo de estas conductas. Pocas veces, aparecen reacciones alérgicas graves.

Su uso prolongado por lo general se desaconseja debido a que puede desarrollarse tolerancia (ver Ansiolíticos y sedantes : Efectos crónicos) y porque su interrupción brusca puede causar insomnio rebote o incluso ansiedad, temblor y convulsiones. Estos efectos son más frecuentes con las benzodiazepinas (sobre todo triazolam) y menos frecuentes con no benzodiazepinas. Las dificultades pueden minimizarse utilizando la dosis eficaz más baja durante períodos breves y reduciendo la dosis antes de interrumpir el fármaco (Ver también Ansiolíticos y sedantes : Abstinencia y desintoxicación). Sin embargo, muchos pacientes con insomnio crónico requieren tratamiento a largo plazo con hipnóticos; dicho tratamiento no se debe impedir, porque la falta de sueño crónico por sí mismo puede afectar el bienestar emocional y físico.

Otros sedantes

Con el fin de inducir y mantener el sueño, se emplean muchos fármacos no indicados específicamente para el insomnio.

Muchos pacientes utilizan alcohol para ayudar a conciliar el sueño, pero es una mala elección porque su consumo prolongado y en dosis más altas produce un sueño agitado nada reparador con despertares nocturnos frecuentes, que a menudo incrementan la somnolencia diurna. El alcohol también puede deteriorar más la respiración en los pacientes dormidos con una apnea obstructiva del sueño y otros trastornos pulmonares como la EPOC.

Los antihistamínicos de venta libre (p. ej., doxilamina, difenhidramina) pueden inducir el sueño. Sin embargo, su eficacia es imprevisible y producen reacciones adversas como sedación diurna, confusión, retención urinaria y otros efectos anticolinérgicos sistémicos, que son particularmente problemáticos en los ancianos.

Los antidepresivos tomados en dosis bajas al acostarse (p. ej., 25 a 50 mg de doxepina, 5 a 20 mg de paroxetina, 50 mg de trazodona, 75 a 200 mg de trimipramina) pueden mejorar el sueño. Sin embargo, deben utilizarse los antidepresivos en estas dosis bajas principalmente cuando no se toleran los hipnóticos estándares (raros) o en dosis más altas (antidepresivas) cuando se presenta depresión. La doxepina en dosis ultrabaja (3 o 6 mg) está indicada para el insomnio del mantenimiento del sueño.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal (que aparece naturalmente en algunos alimentos). La oscuridad estimula la secreción y la luz la inhibe. Al unirse a sus receptores en el núcleo supraquiasmático, interviene en los ritmos circadianos, sobre todo durante el inicio del sueño fisiológico. La melatonina oral (habitualmente a razón de 0,5 a 5 mg al acostarse) puede ser eficaz para los problemas de sueño debidos al síndrome de la fase retrasada del sueño. Cuando se utilizan para tratar este trastorno, se debe tomar en el momento adecuado (un par de horas antes del aumento vespertino en la secreción de melatonina endógena —en la tarde para la mayoría de la gente, por lo general de 3 a 5 horas antes de la hora de dormir deseada) y con una dosis baja de 0,5 a 1 mg; si se toma en el momento equivocado, puede agravar los problemas de sueño. Para otras formas de insomnio, la eficacia de la melatonina no está comprobada y su seguridad está en dudas, porque parece estimular los cambios en las arterias coronarias en los animales. Sin embargo, no se han comunicado efectos adversos preocupantes después de su uso generalizado. Los preparados disponibles no están regulados, por lo que es imposible garantizar su contenido y su pureza, y se desconocen los efectos de su uso prolongado. Su empleo debe llevarse a cabo bajo la supervisión de un médico.

Conceptos clave

  • Una mala higiene del sueño y las situaciones perturbadoras (p. ej., el trabajo por turnos, los estresantes emocionales) producen muchos casos de insomnio.

  • Deben considerarse trastornos clínicos (p. ej., síndromes de apnea del sueño, afecciones dolorosas) y trastornos psiquiátricos (p. ej., del estado de ánimo) como causas posibles.

  • Por lo general se deben considerar los estudios del sueño (p. ej., polisomnografía) cuando se sospechan síndromes de apnea del sueño, un trastorno por movimiento periódico de las piernas u otros trastornos del sueño; cuando está en duda el diagnóstico clínico o cuando la respuesta al tratamiento presuntivo inicial es insuficiente.

  • Utilizar hipnosedantes con precaución en los ancianos.

  • Una buena higiene del sueño puede ser el único tratamiento necesario en los pacientes que presentan problemas de insomnio leve.

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