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Insomnio y somnolencia diurna excesiva (SDE)

Por Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

Muchos trastornos del sueño se manifiestan por insomnio y, habitualmente, somnolencia diurna excesiva.

  • El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño y permanecer dormido, el despertar precoz o la sensación de que el sueño no tiene un carácter reparador.

  • La somnolencia diurna excesiva es la tendencia a quedarse dormido durante las horas normales de la vigilia.

Los trastornos del sueño pueden ser causados por factores del interior del cuerpo (intrínsecos) o del exterior de éste (extrínsecos).

Higiene inadecuada del sueño

El sueño se ve alterado por ciertos comportamientos. mortales; incluyen:

  • El consumo de cafeína o de agentes simpaticomiméticos u otros agentes estimulantes (en general, cerca de la hora de dormir, pero incluso por la tarde en los individuos que son particularmente sensibles).

  • Ejercicio o excitación (p. ej., un programa de televisión que emociona) tarde en la noche

  • Un horario irregular del sueño-vigilia

Los pacientes que compensan la pérdida de sueño levantándose tarde o tomando una siesta fragmentan más su período nocturno.

Los insomnes deben atenerse con regularidad al momento fijado para despertarse y evitar las siestas, sea cual fuere el tiempo que dure su sueño nocturno.

La higiene adecuada del sueño puede mejorarlo (ver Higiene del sueño).

Trastorno de la adaptación del sueño

Los factores estresores emocionales agudos (p. ej., pérdida del trabajo, hospitalización) pueden producir insomnio. Los síntomas en general remiten poco después de que desaparecen los factores estresantes; normalmente, el insomnio es transitorio y breve. No obstante, si aparece somnolencia diurna y cansancio, en especial cuando interfieren con el rendimiento durante el día, está justificado un tratamiento a corto plazo con hipnóticos. La ansiedad persistente puede requerir métodos específicos.

Insomnio psicofisiológico

El insomnio, sea cual fuere su causa, puede persistir mucho después de haberse resuelto los factores desencadenantes, en general porque los pacientes sienten ansiedad anticipada ante la perspectiva de pasar otra noche en vela seguida de otro día de cansancio. Habitualmente, los pacientes pasan horas en la cama concentrados en su insomnio y dándoles vueltas al tema, y sufren mayores problemas para conciliar el sueño en su propio dormitorio que fuera de casa.

El tratamiento óptimo combina

  • Estrategias cognitivoconductuales

  • Hipnóticos

Aunque las estrategias cognitivo-conductuales son más difíciles de implementar y llevan más tiempo, los efectos son más duraderos, de hasta 2 años después de terminado el tratamiento. Estas estrategias incluyen

  • Higiene del sueño (sobre todo limitación del tiempo en la cama—ver Higiene del sueño)

  • Educación

  • Entrenamiento en relajación

  • Control de estímulos

  • Terapia cognitiva

Los hipnóticos son apropiados en los pacientes que necesitan un alivio rápido y cuyo insomnio ha tenido efectos diurnos, como el somnolencia diurna excesiva y el cansancio. En la mayoría de los casos estos fármacos no deben usarse indefinidamente.

Trastornos físicos del sueño

Los trastornos físicos pueden interferir con el sueño y producir insomnio y somnolencia diurna excesiva. Los trastornos que producen dolor o malestar (p. ej., artritis, cáncer, hernia de disco), sobre todo aquellos que empeoran con el movimiento, producen despertares transitorios y mala calidad del sueño.

El tratamiento está dirigido al trastorno subyacente y el alivio de los síntomas (p. ej., con los analgésicos al acostarse).

Trastornos mentales del sueño

La mayoría de los trastornos mentales del sueño pueden producir insomnio y somnolencia diurna excesiva. Alrededor del 80% de los pacientes con depresión mayor informan estos síntomas. Por el contrario, el 40% de aquellos con insomnio crónico tienen un trastorno mental grave, principalmente un trastorno del estado de ánimo.

Los pacientes deprimidos pueden sufrir problemas al inicio del sueño o un insomnio del mantenimiento del sueño. A veces, en la fase depresiva del trastorno bipolar y en el trastorno afectivo estacional, el sueño se ve interrumpido pero los pacientes refieren una fatiga diurna que no remite.

Cuando la depresión se acompaña por insomnio, los antidepresivos que proporcionan mayor sedación (p. ej., citalopram, paroxetina, mirtazapina) pueden ayudar a dormir a los pacientes. Estos fármacos se utilizan en dosis regulares, no en dosis bajas, para asegurar la corrección de la depresión. Sin embargo, los médicos deben tener presente que estos fármacos no son previsiblemente sedantes y pueden tener propiedades activadoras. Además, la sedación proporcionada puede superar a su utilidad y producir somnolencia diurna excesiva, y estos fármacos pueden tener otros efectos adversos, tales como el aumento de peso. Como alternativa, puede utilizarse cualquier antidepresivo con un hipnótico.

Si la depresión se asocia con una somnolencia diurna excesiva, pueden elegirse antidepresivos con cualidades activadoras (p. ej., bupropión, venlafaxina, algunos ISRS como fluoxetina y sertralina).

Síndrome de sueño insuficiente (privación de sueño)

Los pacientes que presentan este síndrome no duermen lo suficiente por la noche a pesar de tener las oportunidades suficientes como para hacerlo, como para permanecer alertas. La causa suelen ser distintos compromisos sociales o laborales. Es probable que este síndrome sea la causa más freduente de somnolencia diurna excesiva, que desaparece cuando aumenta el tiempo de sueño (p. ej., durante los fines de semana o en las vacaciones). Después de largos períodos de privación del sueño, se necesitan semanas o meses de sueño prolongado para restaurar el estado de alerta durante el día.

Trastornos del sueño relacionados con productos químicos

El insomnio y la somnolencia diurna excesiva pueden deberse al uso crónico de estimulantes del SNC (p. ej., anfetaminas, cafeína), hipnóticos (p. ej., benzodiazepinas), otros sedantes, quimioterapia con antimetabolitos, anticonvulsivos (p. ej., fenitoína), anticonceptivos orales, metildopa, propranolol, alcohol y preparados de hormona tiroidea (ver Algunos fármacos que interfieren con el sueño). Por lo general, los hipnóticos recetados pueden producir irritabilidad y apatía y reducir el estado de alerta mental. Muchos agentes psicoactivos pueden inducir movimientos anormales durante el sueño.

El insomnio puede aparecer durante al discontinuar depresores del SNC (p. ej., barbitúricos, opiáceos, sedantes), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa o drogas ilegales (p. ej., cocaína, heroína, marihuana, fenciclidina). La interrupción brusca de los hipnóticos o los sedantes puede causar nerviosismo, temblores y convulsiones.