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Narcolepsia

Por Karl Doghramji, MD, Jefferson Sleep Disorders Center, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

La narcolepsia se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva crónica, a menudo con una pérdida súbita del tono muscular (cataplejía). Otros síntomas incluyen parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. El diagnóstico se realiza mediante una polisomnografía y una prueba múltiple de latencia del sueño. El tratamiento es con modafinilo, distintos estimulantes u oxibato de sodio para la somnolencia diurna excesiva y con algunos antidepresivos para los síntomas asociados.

La causa es desconocida. En Europa, Japón y los Estados Unidos, la incidencia es de 0,2 a 1,6/1.000. La narcolepsia tiene igual frecuencia en ambos sexos.

La narcolepsia tiene una asociación fuerte con haplotipos HLA específicos; los hijos de pacientes con narcolepsia tienen un riesgo 40 veces mayor, lo que sugiere una causa genética. Sin embargo, la concordancia entre los gemelos es baja (25%), lo que indica un papel sobresaliente para los factores ambientales, que a menudo desencadenan el trastorno. El neuropéptido hipocretina-1 es deficiente en el LCR de los animales narcolépticos y la mayoría de los pacientes humanos, lo que sugiere que la causa puede ser la destrucción autoinmunitaria asociada al HLA de las neuronas que contienen hipocretina en el hipotálamo lateral.

La narcolepsia se caracteriza por una desregulación de la cronología y el control del sueño REM. Por lo tanto, esta fase irrumpe en mitad de la vigilia, así como en la transición entre ésta y el sueño. Muchos de los síntomas obedecen a la parálisis muscular postural y la actividad onírica vívida, que caracterizan el sueño REM.

Existen 2 tipos:

  • Tipo 1: Narcolepsia debido a la deficiencia de hipocretina y acompañada por cataplejía (debilidad muscular o parálisis momentánea provocada por reacciones emocionales repentinas)

  • Tipo 2: Narcolepsia con niveles de hipocretina normales y sin cataplejía

Signos y síntomas

Sus síntomas principales son

  • Somnolencia diurna excesiva

  • Cataplejía

  • Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas

  • Parálisis del sueño

Alrededor del 10% de los pacientes tienen los 4 de estos síntomas. El sueño nocturno a menudo también está perturbado y algunos pacientes desarrollan hipersomnia (tiempos de sueño prolongados).

Los síntomas suelen comenzar en los adolescentes o los adultos jóvenes sin enfermedad previa, aunque el inicio puede ser precipitado por una enfermedad, un factor estresante (estresor) o un período de privación del sueño. Una vez instaurada, la narcolepsia persiste toda la vida; la supervivencia no se ve afectada.

La somnolencia diurna excesiva puede aparecer en cualquier momento. Los episodios de sueño varían desde unos pocos hasta unos muchos al día y cada uno puede durar entre minutos y horas. Los pacientes pueden resistirse al deseo de dormir sólo transitoriamente, pero pueden ser despertados con la misma facilidad que en el caso el sueño normal. El sueño tiende a aparecer en circunstancias monótonas (p. ej., al leer, al ver la televisión o al escuchar una conferencia), pero también puede hacerlo durante las tareas complejas (p. ej., al conducir, hablar, escribir o comer).

Los pacientes también pueden experimentar ataques de sueño, es decir, episodios que sobrevienen sin previo aviso. Al despertarse es posible que se sientan descansados, aunque vuelven a quedarse dormidos de nuevo en cuestión de minutos.

El dormir nocturno puede ser insatisfactorio y verse interrumpido por sueños aterradores y vívidos.

Las consecuencias de este proceso consisten en una productividad baja, la ruptura de las relaciones interpersonales, problemas de concentración, baja motivación, depresión, una reducción tremenda de la calidad de vida y la posibilidad de sufrir lesiones (sobre todo a causa de accidentes de tráfico).

Cataplejía: es una debilidad o parálisis muscular momentánea que ocurre sin pérdida de conocimiento; es provocada por reacciones afectivas súbitas, como el regocijo, la ira, el miedo, la alegría o, muchas veces, la sorpresa.

La debilidad puede estar restringida a las extremidades (p. ej., los pacientes pueden dejar caer la caña cuando un pez muerde el anzuelo) o puede producir una caída durante una risa a carcajadas (como sucede en la "debilidad secundaria a la risa") o un enojo repentino. La cataplejía también puede afectar otros músculos: la mandíbula puede caer, los músculos faciales pueden contraerse brevemente, puede cerrar los ojos, la cabeza puede asentir y el habla puede ser confusa. Estos ataques son parecidos a la pérdida del tono muscular que ocurre durante el sueño REM.

La cataplejía aparece casi en tres cuartas partes de los pacientes.

Parálisis del sueño: los pacientes son momentáneamente incapaces de moverse justo al quedarse dormidos o de inmediato después de despertarse. Estos episodios esporádicos pueden resultar muy alarmantes. Recuerdan a la inhibición motora que acompaña al sueño REM.

La parálisis del sueño sucede más o menos en la cuarta parte de los pacientes, pero también en algunos niños sanos y, con menor frecuencia, en adultos sanos.

Las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas: ilusiones auditivas o visuales particularmente vívidas pueden aparecer cuando acaba de quedarse dormido (hipnagógicas) o, con menos frecuencia, inmediatamente después de despertarse (hipnopómpicas). Cuesta distinguirlos de los sueños intensos y guardan un cierto parecido con los sueños vívidos, que son normales en la fase REM.

Estos fenómenos aparecen más o menos en una tercera parte de los pacientes, son frecuentes entre los niños pequeños sanos y en ocasiones aparecen en adultos sanos.

Diagnóstico

  • Polisomnografía

  • Prueba de latencia múltiple del sueño

Es frecuente que pasen 10 años desde su comienzo hasta el diagnóstico.

Los antecedentes de cataplejía apuntan claramente hacia la narcolepsia en los pacientes con somnolencia diurna excesiva.

En los pacientes con somnolencia diurna excesiva, la polisomnografía nocturna, seguida de pruebas de latencia múltiple del sueño, puede confirmar el diagnóstico de la narcolepsia, cuando los resultados son los siguientes:

  • Episodios de sueño REM al inicio del sueño durante al menos 2 de 5 oportunidades de siesta durante el día o en una oportunidad de siesta durante el día más uno durante la polisomnografía nocturna precedente

  • Una latencia media del sueño (tiempo transcurrido hasta quedarse dormido) 8 minutos

  • Ninguna otra anomalía diagnóstica en la polisomnografía nocturna

Se diagnostica narcolepsia tipo 1 si los pacientes también tienen cataplejía; se diagnostica narcolepsia tipo 2 si los pacientes no tienen cataplejía.

El mantenimiento de la prueba de vigilia no ayuda con el diagnóstico, pero contribuye a determinar la eficacia del tratamiento.

Otros trastornos que pueden producir una somnolencia diurna excesiva crónica suelen ser sugeridos por la anamnesis y el examen fisico; los estudios de imágenes encefálicas y las pruebas en sangre y orina pueden confirmar el diagnóstico. Estos trastornos incluyen las lesiones expansivas que afectan el hipotálamo o la parte superior del tronco encefálico, la hipertensión intracraneana y algunas formas de encefalitis. El hipotiroidismo, la hiperglucemia, la hipoglucemia, la anemia, la uremia, la hipercapnia, la hipercalcemia, la insuficiencia hepática y los trastornos comiciales también pueden producir somnolencia diurna excesiva con hipersomnia o sin ella. Un tipo agudo y relativamente breve de somnolencia diurna excesiva acompaña a menudo los trastornos sistémicos agudos como la gripe.

El síndrome de Kleine-Levin, un trastorno muy raro en varones adolescentes, produce hipersomnia episódica e hiperfagia. La etiología es poco clara, pero puede ser una respuesta autoinmunitaria a una infección.

Tratamiento

  • Modafinilo

  • Metilfenidato y sus derivados, derivados de la anfetamina u oxibato de sodio

  • Algunos antidepresivos supresores del sueño REM

Algunos pacientes que tienen episodios ocasionales de parálisis del sueño o alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas, cataplejía infrecuente y parcial y una somnolencia diurna excesiva leve no necesitan ningún tratamiento. En otros, se utilizan agentes estimulantes y anticatapléjicos. También deben reservar suficiente tiempo para el sueño nocturno y tomar pequeñas siestas (< 30 min) en el mismo momento todos los días (típicamente, por la tarde).

El modafinilo, un fármaco promotor de la atención de acción prolongada, puede ayudar a los pacientes con somnolencia diurna excesiva leve a moderada. No está claro cuál es el mecanismo de acción. Habitualmente, se administran 100 a 200 mg VO por la mañana. La dosis se incrementa hasta 400 mg si es necesario. No se ha demostrado que las dosis > 400 mg sean más efectivas. Si su acción no persiste hasta la tarde, puede tomarse una segunda dosis pequeña (p. ej., 100 mg) al mediodía o a la 1 pm, aunque su aplicación a veces interfiere con el sueño nocturno. Como alternativa, una forma de acción corta de metilfenidato se puede añadir en la tarde de forma regular o cuando sea necesario.

Los efectos adversos del modafinilo incluyen náuseas y cefalea, que quedan atenuadas al reducir las dosis iniciales y efectuar un ajuste más lento de éstas. El modafinilo puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales y tiene potencial de abuso, aunque bajo. En pocas ocasiones, se han desarrollado erupciones graves y síndrome de Stevens-Johnson en pacientes que reciben modafinilo. Cuando se desarrollan reacciones graves, debe suspenderse el fármaco de forma permanente.

El armodafinilo, el Renantiómero de modafinilo, tiene beneficios y efectos adversos similares; la dosificación es de 150 o 250 mg VO una vez por la mañana.

El metilfenidato o los derivados de las anfetaminas por lo general se utilizan en lugar del modafinilo o con él si los pacientes no responden al modafinilo. El uso de 5 mg de metilfenidato VO 2 veces al día hasta 20 mg VO 3 veces al día es especialmente útil para el tratamiento inmediato, porque la acción del modafinilo tarda en comenzar. Pueden emplearse 5 a 20 mg VO 2 veces al día o 5 mg de dextroanfetamina VO 2 veces al día hasta 20 mg VO 3 veces al día; todos ellos existen en preparados de acción prolongada y, por lo tanto, pueden administrarse 1 vez al día en muchos pacientes. También pueden utilizarse cuando sea necesario para los pacientes que ya están recibiendo modafinilo porque su inicio es rápido y su duración relativamente corta. Sus efectos secundarios consisten en agitación, hipertensión, taquicardia y cambios del estado de ánimo (p. ej., reacciones maníacas); el potencial de abuso es alto.

La pemolina, aunque menos adictiva que las anfetaminas, pocas veces se emplea porque puede ser hepatotóxica y obliga a vigilar las enzimas hepáticas cada 2 semanas.

También puede utilizarse oxibato de sodio para tratar la somnolencia diurna excesiva y la cataplejía. Se administra una dosis de 2,25 g VO al acostarse mientras el paciente permanece en la cama, seguido por la misma dosis 2,5 a 4 horas más tarde. La dosis máxima es de 9 g por noche. Los efectos adversos incluyen cefalea, náuseas, mareos, nasofaringitis, somnolencia, vómitos, incontinencia urinaria y, a veces, sonambulismo. El oxibato de sodio es un agente de programa III y tiene potencial de abuso y de dependencia. Está contraindicado en los pacientes con deficiencia de semialdehído succínico deshidrogenasa y no debe utilizarse en aquellos con trastornos respiratorios no tratados.

Los antidepresivos tricíclicos (en especial clomipramina, imipramina y protriptilina) y los ISRS (p. ej., venlafaxina, fluoxetina) son útiles para el tratamiento de la cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas. El uso de 25-150 mg de clomipramina VO 1 vez al día por la mañana parece ser el anticatapléjico más potente, pero debe administrarse sólo durante el día para reducir los despertares nocturnos.

Conceptos clave

  • La narcolepsia puede ser causada por la destrucción autoinmunitaria de las neuronas que contienen hipocretina en el hipotálamo lateral en pacientes genéticamente en riesgo.

  • Los principales síntomas son la somnolencia diurna excesiva, la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas y la parálisis del sueño.

  • Confirmar el diagnóstico mediante una polisomnografía y una prueba múltiple de latencia del sueño.

  • La somnolencia diurna excesiva por lo general responde a modafinilo (a veces se utiliza con metilfenidato, un derivado de la anfetamina) o a oxibato de sodio.

  • Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS pueden ser útiles para la cataplejía, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas.