El delirio es una alteración fluctuante, habitualmente reversible, transitoria y aguda, que afecta la atención, las funciones cognitivas y el nivel de consciencia. Las causas incluyen casi cualquier trastorno o fármaco. El diagnóstico es clínico y las pruebas de laboratorio y en general las de imágenes identifican las causas. El tratamiento es la correción de la causa y las medidas sintomáticas.
(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia.)
El delirio puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los ancianos. Por lo menos el 10% de los pacientes ancianos que ingresan en el hospital tienen delirio; el 15 al 50% experimentan delirio en algún momento durante la hospitalización. El delirio también es frecuente después de la cirugía y entre los residentes de asilos y los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. Cuando se presenta en personas más jóvenes, suele deberse al consumo de medicamentos o de drogas recreativas o a un trastorno sistémico que pone en peligro la vida.
El delirio a veces se denomina estado confusional agudo o encefalopatía toxicometabólica.
El delirio y la demencia son trastornos separados pero a veces es difícil distinguirlos. En ambos existe una alteración cognitiva; sin embargo, lo siguiente ayuda a distinguirlos:
El delirio afecta principalmente la atención y habitualmente es causado por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica (que a veces pone en peligro la vida) y muchas veces es reversible.
La demencia afecta principalmente la memoria y es provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo, tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
Otras características específicas también ayudan a distinguir los 2 trastornos (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia). A menudo se desarrolla delirio en pacientes con demencia; se llama delirio sobreimpuesto a la demencia (DSD). El DSD puede aparecer hasta en el 49% de los pacientes con demencia durante la hospitalización. Además, los pacientes con delirio tienen mayor riesgo de desarrollar demencia (1).
Referencia general
1. Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention. Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022. doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
Etiología del delirium
Las causas más frecuentes de delirio son las siguientes:
Fármacos, particularmente anticolinérgicos, psicoactivos y los opioides
Deshidratación
Infección
Muchos otros trastornos pueden provocar delirio (véase tabla Causas del delirio). En alrededor del 10 al 20% de los pacientes, no se identifica ninguna causa.
Los factores predisponentes incluyen trastornos encefálicos (p. ej., demencia, accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson), la edad avanzada, el deterioro sensorial (p. ej., el deterioro de la visión o la audición), la intoxicación alcóholica y los múltiples trastornos coexistentes.
Los factores precipitantes incluyen el uso de fármacos (sobre todo ≥ 3 fármacos nuevos), la infección, la deshidratación, el shock, la hipoxia, la anemia, la inmovilidad, la desnutrición, el uso de catéteres vesicales (ya sea que se presente o no retención urinaria), la hospitalización, el dolor, la privación de sueño y el estrés emocional. La insuficiencia hepática o renal no reconocida puede causar toxicidad medicamentosa y delirio por alterar el metabolismo y reducir la depuración de un fármaco previamente bien tolerado.
El delirio puede ser un síntoma de presentación común en pacientes mayores con infecciones virales. Por ejemplo, el coronavirus de 2019 (COVID-19) a menudo puede causar delirio sin otros síntomas o signos típicos de COVID-19. Es más probable que el delirio produzca malos resultados durante la internación (p. ej., necesidad de atención en la UCI) y muerte en pacientes con COVID-19 (1).
La exposición reciente a la anestesia también aumenta el riesgo, en especial cuando es prolongada y cuando se administran anticolinérgicos durante la cirugía. Después de la cirugía, el dolor y el uso de analgésicos opiáceos también pueden contribuir al delirio. La disminución de la estimulación sensorial por la noche puede desencadenar el delirio en los pacientes en riesgo.
En los pacientes ancianos que están internados en una unidad de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto. El estado epiléptico no convulsivo es una causa poco reconocida de alteración del estado mental en pacientes de UCI que debe tenerse en cuenta.
Referencia de la etiología
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Fisiopatología del delirio
Los mecanismos no se entienden completamente, pero pueden implicar
Deterioro reversible del metabolismo oxidativo cerebral
Alteraciones de múltiples neurotransmisores, en especial deficiencia colinérgica
Generación de marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva, la interleucina-1 beta y 6, y el factor de necrosis tumoral-alfa
La tensión de cualquier tipo aumenta el tono simpático y disminuye el tono parasimpático, lo que deteriora la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio.
Independientemente de la causa, los hemisferios cerebrales o los mecanismos de despertar del tálamo y el sistema activador reticular del tronco encefálico se deterioran.
Síntomas y signos del delirio
El delirio se caracteriza principalmente por
Dificultad para focalizar, mantener o desplazar la atención (inatención)
El nivel de consciencia fluctúa; los pacientes están desorientados en tiempo y a veces en espacio o persona. Pueden tener alucinaciones, ideas delirantes y paranoia. La confusión relativa a los acontecimientos cotidianos y a las rutinas diarias es frecuente, al igual que los cambios en la personalidad y el afecto. El pensamiento se vuelve desorganizado y la palabra a menudo es desordenada, con predominio de una palabra arrastrada, rapidez, neologismos, errores afásicos o patrones caóticos.
Los síntomas del delirio fluctúan en minutos a horas; pueden disminuir durante el día y empeorar por la noche.
Otros síntomas pueden incluir un comportamiento inapropiado, el temor y la paranoia. Los pacientes pueden volverse irritables, agitados, hiperactivos e hiperatentos o, por el contrario, pueden estar tranquilos, silenciosos, aislados y somnolientos. Las personas muy ancianas con delirio tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden ser confundidos con depresión. Algunos pacientes alternan entre ambos.
Por lo general, los patrones del sueño y la alimentación están muy alterados.
Debido a las muchas alteraciones cognitivas, la introspección es baja y el juicio está deteriorado.
Otros signos y síntomas dependen de la causa.
Diagnóstico del delirio
Examen del estado mental
Criterios diagnósticos estándares para confirmar el delirio
Anamnesis minuciosa
Eamen físico dirigo y pruebas selectivas para determinar la causa
El delirio, sobre todo en los pacientes ancianos, a menudo es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar delirio (y demencia) en todo paciente mayor que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.
Examen del estado mental
Los pacientes con cualquier signo de deterioro cognitivo necesitan un examen formal del estado mental.
La atención se evalúa primero. Las pruebas simples incluyen la repetición inmediata de los nombres de 3 objetos, la amplitud de dígitos (capacidad de repetir 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás) y la denominación de los días de la semana hacia adelante y hacia atrás. La inatención (el paciente no registra las directivas u otra información) debe diferenciarse de la escasa memoria a corto plazo (los pacientes registran la información pero la olvidan rápidamente). Otras pruebas cognitivas son fútiles en aquellos que no pueden registrar la información.
Después de la evaluación inicial, pueden utilizarse los criterios diagnósticos estándar, como del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) o el Confusion Assessment Method (CAM).
Las siguientes características son requeridas para el diagnósticodel delirio según los criterios del DSM-5:
Trastorno de la atención (p. ej., dificultad para concentrarse o seguir lo que se dice) y del estado de alerta (es decir, reducción de la orientación respecto del entorno)
La alteración se presenta en un corto período (más de horas a días) y tiende a fluctuar durante el día.
Cambio agudo en la cognición (p. ej., déficits de memoria, lenguaje, percepción, pensamiento)
Además, se deben obtener evidencia de la anamnesis, el examen físico y/o pruebas de laboratorio que sugieran que el trastorno es causado por una enfermedad, una sustancia (incluidos medicamentos o toxinas), o abstinencia de sustancias.
CAM utiliza los siguientes criterios:
Un nivel alterado de consciencia (p. ej., hiperalerta, somnoliento, estuporoso, comatoso) o pensamiento desorganizado (p. ej., vagar, conversación irrelevante, flujo ilógico de ideas)
Anamnesis
La anamnesis se obtiene entrevistando a los miembros de la familia, los cuidadores y los amigos. Puede determinarse si el cambio del estado mental es reciente y se distingue de cualquier demencia basal (véase tabla Diferencias entre delirio y demencia). La anamnesis ayuda a distinguir un trastorno mental del delirio. Los trastornos mentales, al contrario del delirio, casi nunca producen inatención ni consciencia fluctuante, y el inicio de los trastornos mentales es casi siempre subagudo.
El fenómeno de la puesta del sol (deterioro de la conducta durante las horas de la noche), que es frecuente entre los pacientes institucionalizados con demencia, puede ser difícil de diferenciar; debe presumirse que un deterioro sintomático reciente es un delirio hasta que se pruebe lo contrario.
La anamnesis también debe incluir el uso de alcohol y todas las drogas recreativas, los fármacos de venta libre y de prescripción, concentrándose particularmente en los fármacos con efectos anticolinérgicos y/o de otra clase sobre el sistema nervioso central y en las nuevas adicciones, interrupciones o cambios en la dosis, incluida la sobredosis. También se deben incluir suplementos nutricionales (p. ej., productos a base de hierbas).
Examen físico
El examen, sobre todo en los pacientes que no cooperan plenamente, debe concentrarse en:
Signos vitales
Estado de hidratación
Focos potenciales de infección
La piel y la cabeza y el cuello
Examen neurológico
Los hallazgos pueden sugerir una causa, como las siguientes:
La fiebre, el meningismo o los signos de Kernig y Brudzinski sugieren una infección del sistema nervioso central.
El temblor y las mioclonías sugieren uremia, insuficiencia hepática, toxicidad por fármacos o algunos trastornos electrolíticos (p. ej., hipocalcemia, hipomagnesemia).
La oftalmoplejía y la ataxia sugieren encefalopatía de Wernicke.
Las alteraciones neurológicas focales (p. ej., la parálisis de nervios craneales, los déficits motores o sensitivos) o el edema de papila indican un trastorno estructural del sistema nervioso central.
Las laceraciones del cuero cabelludo o faciales, los hematomas, la tumefacción y otros hallazgos sugieren una lesión encefálica traumática.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios suelen incluir
TC o RM
Pruebas para las infecciones sospechosas (p. ej., hemograma, hemocultivos, radiografía de tórax, análisis de orina)
Evaluación de la hipoxia (oximetría de pulso o gasometría arterial)
La medición de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, glucosa en plasma y los niveles en sangre de cualquier medicamento ospechoso de estar produciendo efectos tóxicos
Prueba de detección sistemática de drogas en la orina
Cuando el diagnóstico no es claro, otros estudios pueden incluir hepatograma, medición de calcio y albúmina en suero, tirotrofina (TSH), vitamina B12, eritrosedimentación y/o proteína C reactiva (PCR) y anticuerpos antinucleares (ANA) y una prueba para sífilis (p. ej., prueba de reagina plasmática rápida [RPR] o Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]).
Cuando el diagnóstico aún no es claro, los estudios complementarios pueden incluir el análisis de líquido cefalorraquídeo (sobre todo para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea), la medición de amoníaco en suero y las pruebas para descartar metales pesados.
Si se sospecha actividad comicial no convulsiva, incluso un estado de mal epiléptico (sugerida por fasciculaciones motoras sutiles, automatismos y un patrón fluctuante de agitación y somnolencia), se debe efectuar monitorización con electroencefalografía (EEG).
Tratamiento del delirio
Corrección de la causa y eliminación de los factores agravantes
Tratamiento de sostén
Control de la agitación
La correción de la causa (p. ej., tratamiento de la infección, administración de líquidos y electrolitos para la deshidratación) y la eliminación de los factores agravantes (p. ej., suspender los fármacos y las drogas) puede conducir a la resolución del delirio. Deben corregirse las deficiencias nutricionales (p. ej., de tiamina y vitamina B12) y aportarse una buena nutrición e hidratación.
Medidas generales
El entorno debe ser estable, tranquilo y bien iluminado y debe incluir referencias visuales para orientar al paciente (p. ej., calendario, relojes, fotografías familiares). También puede ayudar una reorientación y la tranquilización frecuentes por parte de los miembros del personal o la familia. Deben minimizarse los déficits sensitivos (p. ej., reemplazando las baterías de los audífonos, estimulando a los pacientes que utilizan anteojos o audífonos a utilizarlos).
El abordaje terapéutico debe ser interdisciplinario (con un médico, un fisioterapeuta y un terapeuta ocupacional, enfermeras y trabajadores sociales); debe incluir estrategias para mejorar la movilidad y la amplitud del movimiento, tratar el dolor y el malestar, impedir las lesiones cutáneas, mejorar la incontinencia y minimizar el riesgo de aspiración.
La agitación puede amenazar el bienestar de los pacientes, un cuidador o un miembro de la familia. Simplificar el régimen farmacológico y evitar el uso de vías IV, catéteres vesicales y sujeciones físicas (sobre todo en un contexto de cuidados prolongados) tanto como sea posible puede ayudar a prevenir la exacerbación de la agitación y reducir el riesgo de lesión. Sin embargo, en ciertas circunstancias pueden ser necesarias las sujeciones físicas para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos o a los otros. Las sujeciones deben ser aplicadas por un miembro del personal entrenado en su uso; deben ser liberadas al menos cada 2 h para evitar la lesión e interrumpidas tan pronto como sea posible. El uso de asistentes empleados por el hospital (cuidadores) como observadores constantes puede ayudar a evitar la necesidad de la sujeción.
Explicar la naturaleza del delirio a los miembros de la familia puede ayudar a afrontar la situación. Se les debe decir que el delirio suele ser reversible pero que los déficits cognitivos a menudo tardan semanas o meses en ceder después de la resolución de la enfermedad aguda.
Medicamentos
Los fármacos, típicamente el haloperidol en bajas dosis (0,5 a 1,0 mg por vía oral, IV o IM 1 vez, luego repetidos cada 1 o 2 h según sea necesario), pueden disminuir la agitación o los síntomas psicóticos; a veces se requieren dosis mucho mayores. Sin embargo, los fármacos no corrigen el problema subyacente y pueden prolongar o exacerbar el delirio.
Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., risperidona 0,5 a 3 mg por vía oral cada 12 horas, olanzapina 2,5 a 15 mg por vía oral 1 vez al día, quetiapina 25 a 200 mg por vía oral cada 12 horas) pueden preferirse porque causan menos efectos colaterales extrapiramidales; sin embargo, pueden causar aumento de peso e hiperlipidemia y aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. En pacientes mayores con psicosis relacionada con demencia, estos fármacos aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte. Estos medicamentos suelen administrarse por vía oral y no por vía parenteral.
Las benzodiacepinas (p. ej., lorazepam 0,5 a 1,0 mg por vía oral o IV 1 dosis, luego repetidas cada 1 a 2 h según sea necesario) son los fármacos de elección para el delirio causado por la abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas. Su inicio de acción es más rápido (5 min después de la administración parenteral) que los antipsicóticos. Las benzodiazepinas deben ser evitadas si el delirio es el resultado de otros trastornos, ya que estos medicamentos empeoran la confusión y la sedación.
Pronóstico del delirio
Las tasas de morbilidad y de mortalidad son altas en los pacientes que tienen delirio y se internan en un hospital o que lo desarrollan durante la hospitalización; el 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro del año. Estas tasas pueden ser altas en parte porque estos pacientes tienden a ser mayores y tener otros trastornos graves.
El delirio debido a ciertos trastornos (p. ej., hipoglucemia, intoxicación por fármacos o alcohol, infección, factores iatrogénicos, toxicidad farmacológica, desequilibrios electrolíticos) en general se resuelve rápidamente con el tratamiento. Sin embargo, la recuperación puede ser lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio. Hasta 2 años después de ocurrido el cuadro, el riesgo de declinación cognitiva y funcional, institucionalización y muerte está aumentado. En un metanálisis, el delirio en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos se asoció con deterioro cognitivo estadísticamente significativo que duró ≥ 3 meses después del episodio de delirio (1).
Referencia del pronóstico
1. Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis. JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273. Online ahead of print.
Prevención del delirio
Como el delirio empeora mucho el pronóstico de los pacientes hospitalizados, debe destacarse su prevención. Los miembros del personal del hospital deben ser entrenados para tomar medidas a fin de mantener la orientación, la movilidad y la cognición y para asegurar el sueño, una buena nutrición y la hidratación y el alivio suficiente del dolor, sobre todo en los pacientes ancianos. Los miembros de la familia pueden ser estimulados a ayudar con estas estrategias.
Debe reducirse el número y la dosis de los fármacos siempre que sea posible.
Aspectos geriátricos esenciales sobre el delirio
El delirio es más frecuente entre los individuos mayores. Alrededor del 15 al 50% de los pacientes mayores experimentan delirio en algún momento durante una hospitalización. En los pacientes ancianos que están internados en una unidad de cuidados intensivos, el riesgo de delirio (psicosis de la UCI) es particularmente alto.
La tensión de cualquier tipo afecta la función colinérgica y contribuye así al delirio. Los ancianos son particularmente vulnerables a la disminución de la transmisión colinérgica, lo que aumenta el riesgo de delirio. Los fármacos anticolinérgicos pueden contribuir.
El delirio suele ser el primer signo de otro trastorno, a veces grave, en las personas mayores.
Las causas de delirio en las personas mayores a menudo incluyen condiciones menos graves:
Deshidratación
Un trastorno no neurológico (p. ej., infección urinaria, gripe, deficiencia de tiamina, deficiencia de vitamina B12)
Dolor
Retención urinaria o estreñimiento grave
Privación sensorial
La privación de sueño
Estrés (cualquier tipo)
Uso de una sonda vesical
Ciertos cambios relacionados con la edad hacen que las personas mayores sean más susceptibles a desarrollar delirio:
Aumento de la sensibilidad a los fármacos (en particular, sedantes, anticolinérgicos y antihistamínicos)
Cambios en el cerebro (p. ej., atrofia, niveles más bajos de acetilcolina)
Enfermedades que aumentan el riesgo de delirio (p. ej., accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad de Parkinson, otros trastornos neurodegenerativos, polifarmacia, deshidrataciones, desnutrición, inmovilidad)
El síntoma más obvio del delirio, la confusión, puede ser más difícil de reconocer en las personas mayores. Las personas más jóvenes con deliriopueden estar agitadas, pero las personas muy mayores tienden a volverse silenciosas y aisladas, cambios que pueden ser confundidos con depresión. En tales casos, reconocer el delirio es aún más difícil.
Si se desarrolla una psicosis en una persona mayor, por lo general indica delirio o demencia. La psicosis debida a un trastorno psiquiátrico rara vez comienza durante la vejez.
El delirio puede ser un síntoma de presentación común en pacientes mayores con infecciones virales. Por ejemplo, COVID-19 puede manifestarse con delirio sin otros signos o síntomas típicos de la enfermedad. El delirio también se asocia con malos resultados hospitalarios (p. ej., necesidad de atención en la UCI) y muerte en pacientes con COVID-19 (1).
El deterioro de la memoria y la falta de atención también pueden ser los síntomas iniciales del delirio en las personas mayores.
En las personas mayores, el delirio tiende a durar más tiempo y la recuperación puede ser lenta (días e incluso semanas o meses), sobre todo en los ancianos, lo que conduce a estadías hospitalarias más prolongadas, un aumento del riesgo y de la gravedad de las complicaciones, un incremento de los costos y una discapacidad prolongada. Algunos pacientes nunca se recuperan plenamente del delirio.
Puesto que las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar demencia, a menudo el delirio es pasado por alto por los médicos. Estos deben considerar el delirio en todo paciente anciano que se presenta con deterioro de la memoria o de la atención.
Perlas y errores
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El tratamiento del delirio a cargo de un equipo interdisciplinario con medidas multifacéticas puede beneficiar a los pacientes mayores porque el delirio y la hospitalización que suele requerir pueden provocar problemas iatrogénicos (p. ej., desnutrición, deshidratación, úlceras de decúbito). Estos problemas de salud mental pueden tener consecuencias graves en los pacientes mayores.
Referencia de los conceptos esenciales en geriatría
1. Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department. JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540
Conceptos clave
El delirio, que es muy frecuente entre los pacientes de edad avanzada hospitalizados, es a menudo causado por los fármacos, la deshidratación y las infecciones (p. ej., infección urinaria), pero puede tener muchas otras causas.
Considerar el delirio en pacientes ancianos, sobre todo en aquellos que consultan con deterioro de la memoria o de la atención.
La historia tomada de los familiares, cuidadores y amigos y el examen del estado mental es clave para el reconocimiento de delirio.
Evaluar completamente a los pacientes con delirio para sus posibles causas neurológicas y sistémicas y factores desencadenantes.
Se deben revisar minuciosamente los medicamentos del paciente y suspender cualquier medicamento que pueda contribuir al cuadro.
Alrededor del 35 al 40% de los pacientes hospitalizados con delirio mueren dentro de 1 año.
Tratar la causa del delirio, y proporcionar cuidados de apoyo, que incluyen medicamentos cuando sea necesario.
