Las acciones perturbadoras son frecuentes entre los pacientes con demencia y representan la razón primaria para hasta el 50% de los ingresos en los asilos. Las acciones perturbadoras incluyen vagar, inquietud, gritos, arrojar cosas, golpear, tratamiento de rechazo, preguntas incesantes, interrumpir el trabajo de los miembros del plantel, insomnio y llanto. Los síntomas conductuales y psicológicos de demencia no han sido bien caracterizados y su tratamiento se conoce poco.
Decidir qué acciones constituyen un síntoma conductual es sumamente subjetivo. La tolerabilidad (qué acciones pueden tolerar los cuidadores) depende en parte de las disposiciones de vida del paciente, sobre todo de la seguridad. Por ejemplo, la deambulación puede ser tolerable si el paciente vive en un ambiente seguro (con cerraduras y alarmas en todas las puertas y portones); sin embargo, si el paciente vive en un hogar de ancianos o un hospital, la deambulación podría no tolerarse, ya que molesta a otros pacientes o interfiere con el funcionamiento de la institución.
Muchas conductas (p. ej., vagar, preguntar repetidas veces o ser poco cooperador) se toleran mejor durante el día. Si el fenómeno de la caída del sol (exacerbación de las conductas perturbadoras con la caída del sol o al comienzo de la noche) representa una menor tolerancia por parte de los cuidadores o una verdadera variación diurna se desconoce. En los asilos, el 12 al 14% de los pacientes con demencia actúan perturbadoramente con mayor frecuencia durante la noche que durante el día.
(Véase también Generalidades sobre el delirio y la demencia y Demencia).
Etiología
Los síntomas conductuales y psicológicos pueden ser el resultado de cambios funcionales relacionados con la demencia:
Reducción de la inhibición de conductas inapropiadas (p. ej., los pacientes pueden desvestirse en los lugares públicos)
Mala interpretación de los indicios visuales y auditivos (p. ej., pueden resistir el tratamiento, que perciben como un asalto)
Deterioro de la memoria a corto plazo (p. ej., piden repetidamente cosas ya recibidas)
Reducción de la capacidad o incapacidad para expresar necesidades (p. ej., vagan porque están solos, atemorizados o porque buscan algo o a alguien)
A menudo, los pacientes con demencia se adaptan poco a los regímenes de la vida institucionalizada. Las horas de la comida, de acostarse y de higienizarse no están individualizadas. Para muchos pacientes ancianos con demencia, los síntomas conductuales y psicológicos aparecen o empeoran después de que son trasladados a un ambiente no familiar más restrictivo.
Los problemas físicos (p. ej., dolor, disnea, retención urinaria, estreñimiento, abuso físico) pueden exacerbar los síntomas conductuales y psicológicos, en parte porque los pacientes no pueden ser capaces de comunicar adecuadamente cuál es el problema. Los problemas físicos pueden conducir al delirio y éste, sobreagregado a la demencia crónica, puede empeorar el síntoma conductual.
Evaluación
Caracterización de las conductas (p. ej., mediante el Inventario de Agitación de Cohen-Mansfield)
Registro de las conductas específicas
Evaluación de depresión y psicosis coexistentes
El mejor enfoque es caracterizar y clasificar la conducta en lugar de rotular a todas como agitación de conducta, término que tiene demasiados significados como para ser útil. Habitualmente, se utiliza el Cohen-Mansfield Agitation Inventory; clasifica las conductas del siguiente modo:
Físicamente agresivo: por ejemplo, golpear, empujar, patear, morder, arañar o apretar a las personas o las cosas
Físicamente no agresivo: por ejemplo, manipular las cosas en forma inapropiada, ocultarlas, vestirse o desvestirse inapropiadamente, marchar, manerismos u oraciones repetidos, actuar en forma incesante o intentar irse a otro lado
Verbalmente agresivos: por ejemplo, con maldiciones, ruidos extraños, gritos, o estallidos de mal genio
Verbalmente no agresivo: por ejemplo, quejarse, llorar, solicitar continuamente la atención, disgustarle todo, interrumpir acotaciones relevantes o irrelevantes o ser negativo o molesto
Debe registrarse la siguiente información:
Conductas específicas
Eventos precipitantes (p. ej., alimentarse, asearse, administración de fármacos, visitas)
Se debe registrar el momento en que el comportamiento se inició y se resolvió
Esta información ayuda a identificar los cambios en el patrón o la intensidad de una conducta y facilita la planificación de una estrategia de manejo.
Cuando la conducta cambia, debe realizarse un examen físico para descartar trastornos abuso físicos, pero los cambios ambientales (p. ej., un cuidador diferente) también deben anotarse porque, en lugar de ser un factor relacionado con el paciente, pueden constituir la razón.
La depresión, usual entre los pacientes con demencia, puede afectar la conducta y debe ser identificada. Primero puede manifestarse como un cambio brusco en la cognición, una disminución del apetito, el deterioro del estado de ánimo, un cambio en el patrón de sueño (a menudo, hipersomnolencia), el aislamiento, la disminución de los niveles de actividad, crisis de llanto, hablar de la muerte o de morir, el desarrollo súbito de irritabilidad o psicosis u otros cambios súbitos en la conducta. Muchas veces, la depresión es sospechada primero por los miembros de la familia.
El comportamiento psicótico también debe indentificarse porque su manejo difiere. La presencia de ideas delirantes o alucinaciones indica psicosis. La ideas delirantes y las alucinaciones deben ser distinguidas de la desorientación, el temor y la mala interpretación, que son frecuentes en aquellos con demencia:
Las ideas delirantes sin paranoia pueden confundirse con desorientación, pero suelen estar fijas (p. ej., repetidas veces, un asilo es denominado una prisión) y la desorientación varía (p. ej., un asilo es denominado una prisión, un restorán y un hogar).
Las alucinaciones ocurren sin estímulos sensitivos externos; las alucinaciones deben ser distinguidas de las ideas delirantes, que involucran malinterpretar los estímulos sensitivos externos (p. ej., teléfonos celulares, buscapersonas).
Tratamiento
Medidas en el entorno y apoyo de cuidador
Fármacos sólo cuando sea necesario
El manejo de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia es controvertido y no ha sido suficientemente estudiado. Se prefieren medidas sintomáticas; sin embargo, es común el uso de fármacos.
Medidas ambientales
El entorno debe ser tan seguro y flexible como para adaptarse a las conductas que no seas peligrosas. Los signos para ayudar a los pacientes a encontrar su camino; las puertas equipadas con trabas o alarmas pueden ayudar con la seguridad de aquellos que vagan. Los horarios de sueño flexibles y la organización de las camas pueden ayudar a los pacientes con problemas de sueño.
Por lo general, las medidas utilizadas para tratar la demencia también ayudan a minimizar los síntomas conductuales:
Brindar pistas sobre el tiempo y el lugar
Explicar el cuidado antes de administrarlo
Estimular la actividad física
Si una institución no puede proporcionar un ambiente apropiado para un paciente en particular, puede ser preferible trasladar al paciente a una institución que pueda proporcionar un ambiente más apropiado en lugar de indicar medicamentos.
Apoyo para los cuidadores
El apoyo para los cuidadores es fundamental.
Aprender cómo la demencia conduce a los síntomas conductuales y psicológicos y cómo responder a la conducta perturbadora puede ayudar a los miembros de la familia y otros cuidadores a aportar los cuidados y a afrontar mejor al paciente.
Aprender cómo manejar el estrés, que puede ser considerable, es esencial. Los cuidadores estresados deben ser derivados a los servicios de apoyo (p. ej., trabajadores sociales, grupos de apoyo a cuidadores, auxiliares de salud domésticos) y se les debe contar cómo obtener cuidados de respiro cuando se encuentren disponibles.
Los miembros de la familia que son cuidadores deben ser controlados para detectar la presencia de depresión, que ocurre en casi 50% de ellos. La depresión en los cuidadores debe ser tratada rápidamente.
Uso de fármacos
Los fármacos que mejoran la cognición (p. ej., inhibidores de la colinesterasa) también pueden ayudar a manejar los síntomas conductuales y psicológicos en los pacientes con demencia. Sin embargo, los fármacos dirigidos fundamentalmente a la conducta (p. ej., antipsicóticos) solo se utilizan cuando otros abordajes son ineficaces y cuando estos fármacos son esenciales para la seguridad. La necesidad de un tratamiento continuo debe ser evaluada por lo menos 1 vez por mes. Los fármacos deben ser seleccionados para dirigirlos a las conductas más intolerables.
Deben prescribirse antidepresivos, de preferencia inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), solo a los pacientes con signos de depresión.
Antipsicóticos
Los antipsicóticos se utilizan a menudo aunque su eficacia solo se ha demostrado en pacientes psicóticos. Es poco probable que otros pacientes se beneficien y es posible que experimenten efectos adversos, sobre todo síntomas extrapiramidales. Pueden aparecer una discinesia tardía o una distonía tardía; estos trastornos a menudo no se resuelven cuando la dosis se reduce o cuando se interrumpe el fármaco.
La elección del antipsicótico depende de la toxicidad relativa. Entre los antipsicóticos convencionales, el haloperidol es relativamente no sedante y tiene efectos anticolinérgicos menos potentes, pero es más probable que produzca síntomas extrapiramidales; es menos probable que la tioridazina y el tiotixeno produzcan síntomas extrapiramidales, pero son más sedantes y tienen más efectos anticolinérgicos que el haloperidol.
Los antipsicóticos de segunda generación (atípicos) (p. ej., aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona) son mínimamente anticolinérgicos y causan menos síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos convencionales; sin embargo, estos fármacos, utilizados durante un período prolongado, pueden causar aumento de peso e hiperlipidemia y aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. En pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia, estos fármacos pueden elevar el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte.
Cuando se utilizan antipsicóticos, deben administrarse en una dosis baja (p. ej., olanzapina 2,5 a 15 mg por vía oral 1 vez al día; risperidona 0,5 a 3 mg por vía oral cada 12 h; haloperidol 0,5 a 1,0 mg por vía oral, IV o IM 2 veces al día o según necesidad) y durante un corto período.
Otros medicamentos
Los anticonvulsivos, particularmente el valproato, pueden ser útiles para controlar las crisis de conducta impulsiva.
Los sedantes (p. ej., una benzodiazepina de acción corta como lorazepam 0,5 mg por vía oral cada 12 h según necesidad) a veces se utilizan a corto plazo para aliviar la ansiedad relacionada con los acontecimientos, pero este tratamiento no se recomienda a largo plazo.
Conceptos clave
Aquello que contribuye a la conducta perturbadora es subjetivo y variable, aunque las alteraciones de conducta representan la razón primaria de hasta el 50% de los ingresos en los asilos.
La conducta a menudo se deteriora cuando los pacientes se mueven de su entorno familiar.
Los trastornos de la conducta pueden ser desencadenados por un problema físico que el paciente no puede comunicar.
Categorizar las alteraciones de las conductas mediante el Inventario de agitación de Cohen-Mansfield.
Reconocer los signos de depresión como un cambio brusco en la cognición, una disminución del apetito, el deterioro del estado de ánimo, un cambio en el patrón de sueño (a menudo, hipersomnolencia), el aislamiento, la disminución de los niveles de actividad, las crisis de llanto y hablar de la muerte y de morir y estar alerta al desarrollo súbito de irritabilidad o conductas psicóticas.
Tratar mediante medidas ambientales, evitar los fármacos cuando sea posible.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
BPSD Algorithm: esta herramienta tiene como objetivo ayudar a proporcionar atención interdisciplinaria basada en la evidencia para pacientes con síntomas conductuales y psicológicos causados por demencia. Proporciona orientación para la evaluación y el uso de fármacos, así como un algoritmo.
