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Nutrición parenteral total (NPT)

Por David R. Thomas, MD, Professor of Medicine, Division of Geriatric Medicine, St. Louis University School of Medicine

Información:
para pacientes

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La nutrición parenteral se administgra, por definición, por vía intravenosa.

Nutrición parenteral parcial: suministra sólo parte de los requerimientos nutricionales diarios, apoyando la ingesta oral. Muchos pacientes internados reciben dextrosa o soluciones de aminoácidos mediante este método.

Nutrición parenteral total (NPT): suministra todos los requerimientos nutricionales diarios. La NPT puede usarse en el hospital o en el hogar. Como las soluciones de NPT están concentradas y pueden provocar una trombosis de las venas periféricas, en general se requiere un catéter central.

La nutrición parenteral no debe usarse rutinariamente en pacientes con un tubo digestivo intacto. Comparada con la nutrición enteral, la parenteral tiene más complicaciones, no conserva la estructura del tubo digestivo ni su función, y es más cara.

Indicaciones

La NPT puede ser la única opción factible para pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional o que tienen trastornos que requieren un reposo total del intestino, como los siguientes:

  • Algunos de los estadios de la colitis ulcerosa

  • Obstrucción intestinal

  • Ciertos trastornos pediátricos (p. ej., anomalías gastrointestinales congénitas, diarrea prolongada no importa la causa)

  • Síndrome del intestino corto debido a cirugía

Contenido nutricional

La NPT requiere agua (30 a 40 mL/kg/día), energía (30 a 45 kcal/kg/día, según el gasto energético), aminoácidos (1 a 2 g/kg/día, según el grado de catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales (ver Requerimientos básicos diarios de los adultos para la nutrición parenteral total).

Los niños que necesitan NPT pueden tener distintos requerimientos de líquidos y requieren más energía (hasta 120 kcal/kg/día) y aminoácidos (hasta 2,5 o 3,5 g/kg/día).

Requerimientos básicos diarios de los adultos para la nutrición parenteral total

Nutrientes

Cantidad

Agua (/kg agua/día)

30–40 mL

Energy* (/kg agua/día)

Paciente con trastorno médico

30 kcal

Paciente posoperatorio

30–45 kcal

Paciente hipercatabólico

45 kcal

Aminoácidos (/kg agua/día)

Paciente con trastorno médico

1,0 g

Paciente posoperatorio

2,0 g

Paciente hipercatabólico

3,0 g

Minerales

Acetato/gluconato

90 mEq

Calcio

15 mEq

Cloro

130 mEq

Cromo

15 mcg

Cobre

1.5 mg

Yodo

120 mcg

Magnesio

20 mEq

Manganeso

2 mg

Fósforo

300 mg

Potasio

100 mEq

Selenio

100 mcg

Sodio

100 mEq

Cinc

5 mg

Vitaminas

Ácido ascórbico

100 mg

Biotina

60 mcg

Cobalamina

5 mcg

Folato (ácido fólico)

400 mcg

Niacina

40 mg

Ácido pantoténico

15 mg

Piridoxina

4 mg

Riboflavina

3,6 mg

Tiamina

3 mg

Vitamina A

4.000 IU

Vitamina D

400 IU

Vitamina E

15 mg

Vitamina K

200 mcg

*Los requerimientos de energía aumentan un 12% por cada 1° C de fiebre.

Las soluciones básicas de NPT son preparadas usando la técnica estéril, en general en envases de 1 litro de acuerdo con fórmulas estandarizadas. Normalmente se necesitan 2 L/día de la solución estándar. Las soluciones pueden modificarse según los resultados de laboratorio, por trastornos subyacentes, hipermetabolismo u otros factores.

La mayor parte de las calorías se suministran como hidratos de carbono. Tipicamente, la dextrosa suministra 4 o 5 mg/kg/min. Las soluciones estándares contienen hasta un 25% de dextrosa, pero la cantidad y la concentración depende de otros factoresd, como las necesidades metabólicas y la proporción de necesidades calóricas suministradas por los lípidos.

Hay emulsiones comercialmente disponibles que agregan ácidos grasos y triglicéridos; en general el 20 a 30% de las calorías totales se suministran como lípidos. Los lípidos pueden hacer que los pacientes obesos movilicen grasas endógenas, incrementando la sensibilidad a la insulina.

Soluciones

Hay muchas soluciones que se usan comúnmente. Pueden agregarse electrolitos para reunir las necesidades del paciente.

Las soluciones pueden variar según el trastorno y la edad del paciente, como se detalla a continuación:

  • Para la insuficiencia renal que no es tratada con díálisis, o para la insuficiencia hepática: reducción del contenido de proteínas y alto porcentaje de aminoácidos esenciales

  • Para la insuficiencia cardíaca o renal: limitar el volumen (líquidos)

  • Para la insuficiencia respiratoria: una emulsión de lípidos que proporcione la mayor parte de las calorías no proteicas para minimizar la producción de CO2 por metabolismo de hidratos de carbono

  • Para neonatos: menores concentraciones de dextrosa (17 a 18%)

Comienzo de la administración de NPT

Como el catéter venoso central debe permanecer en su sitio mucho tiempo, debe usarse una estricta técnica estéril durante su colocación y el mantenimiento. La vía de NPT no debe usarse para ningún otro propósito. La tubuladura externa debe cambiarse cada 24 horas con la primera bolsa del día. Los filtros de la línea no ha demostrado disminuir las complicaciones. Las curaciones deben permanecer estériles y en general se cambian cada 48 horas usando una estricta técnica estéril.

Si se usa la NPT fuera del hospital, los pacientes debe conocer los síntomas de infección, y debe controlarse con enfermeras en el domicilio.

La colución se comienza lentamente en un 50% de los requerimientos calculados, usando dextrosa al 5% para alcanzar el equilibrio líquido necesario. La energía y el nitrógeno debe administrarse simultáneamente. La cantidad de insulina regular administrada (administrada directamente en la solución de NPT) depende de los niveles de glucosa en plasma; si los niveles son normales y la solución final contiene 25% de dextrosa, la dosis usual de comienzo es 5 a 10 unuidades de insulinaregular/L de líquidos de NPT.

Control

El progreso debe seguirse en un diagrama de flujo. Si es posible, un equipo de nutrición interdisciplinaria nutrition team debe controlar al paciente. Deben controlarse a menudo el peso, el hemograma, los electrolitos y el BUN (p. ej., diariamente en los pacientes internados). La glucosa en plasma deben controlarse cada 6 horas hasta que los niveles sean estables. La ingesta de líquidos y la excreción deben controlarse continuamente. Cuando el paciente se encuentra estable, las pruebas de sangre pueden realizarse con menos asiduidad.

Deben realizarse pruebas de función hepática. Las proteínas plasmáticas (p. ej., albúmina sérica, posiblemente trasnferrina o proteínas de unión a retinol), el tiempo de protrombina , la osmmolaridad de plasma y orina, y los niveles de calcio, magnesio y fósforo deben medirse 2 veces por semana. Los cambios en la tranferrina y la proteína de unión al retinol reflejan el estado clínico global más que solamente el estado nutricional. Si es posible, las pruebas de sangre no deben realizarse durante la infusión de glucosa.

La evaluación nutricional (incluidos el IMC y las mediciones antropométricas measurements—ver Generalidades sobre la desnutrición : Examen físico y Obesidad : Análisis de la composición corporal) deben repetirse en intervalos de 2 semanas.

Complicaciones

Entre el 5 y el 10% de los pacientes presentan complicaciones relacionadas con el acceso venoso central.

La sepsis relacionada con el catéter aparece probablemente en ≥ 50% de los pacientes.

Las anomalías de la glucosa (hiperglucemia o hipoglucemia) y la disfunción hepática aparecen en > 90% de los pacientes.

Anomalías de la glucosa: son comunes. La hiperglucemia puede evitarse con la monitorización de los niveles de glucemia, el ajuste de la dosis de insulina en la solución de NPT y con la administración de insulina subcutánea si es necesario. La hipoglucemia puede precipitarse interrumpiendo repentinamente las infusiones concentradas constantes de dextrosa. El tratamiento depende del grado de hipoglucemia. La hipoglucemia de corto plazo puede revertirse con dextrosa al 50% IV; las hipoglucemias más prolongadas pueden requerir una infusión de dextrosa al 5 o 10% por 24 horas antes de reasumir la NPT por el catéter venoso central.

Complicaciones hepáticas: incluye disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamoniemia. Pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes entre los lactantes, parciluarmente en los prematuros (cuyo hígado es inmaduro).

  • La disfunción hepática puede ser transitoria, y evidenciarse mediante un aumento en las transaminasas, la bilirubina y la fosfatasa alcalina; en general aparece cuando se inicia la NPT. Las elevaciones tardías o persistentes pueden producirse por un exceso de aminoácidos. La patogenia es desconocida, pero la colestasis y la inflamación pueden contribuir. Ocacionalmente se produce una fibrosis progresiva. La reducción de la administración de proteínas puede ayudar.

  • La hepatomegalia dolorosa sugiere acumulación de grasas; la administración de hidratos de carbono debe reducirse.

  • La hiperamoniemia puede aparecer en la lactancia, que provoca letargia, calambres y convulsiones generalizadas. El suplemento de arginina con 0,5 a 1,0 mmol/kg/día puede corregirla.

Si un lactante desarrolla una complicación hepática, puede ser necesario reducir la administración de aminoácidos a 1,0 g/kg/día.

Anomalías de los electrolitos y minerales séricos: deben corregirse mediante modificaciones de las soluciones o, si se requiere una corrección urgente, a travñes de infusiones en una vena periférica. Las deficiencia de vitaminas y minerales son raras cuando las soluciones se administran correctamente. Los niveles elevados de BUN pueden reflejar una deshidratación, que puede corregirse administrando agua con dextrosa al 5% por una vena periférica.

Sobrecarga de volumen: sugerida por un aumento de peso > 1 kg/día) puede aparecer cuando los pacientes tienen requerimientos elevados de energía y por lo tanto necesitan grandes volúmenes de líquidos.

Enfermedad ósea metabólica: o desmineralización ósea (osteoporosis o osteomalacia); aparece en algunos pacientes que reciben NPT por> 3 meses. El mecanismo es desconocido. La enfermedad avanzada puede causar dolor periarticular en los miembros inferiores y dolor de espalda.

Reacciones adversas a las emulsiones lipídicas: (p. ej., dispnea, reacciones alérgicas cutáneas, náuseas, cefaleas, dolor de espaldas, sudor, mareos) son raras pero pueden aparecer tempranamente, en especial si se dan lípidos a> 1,0 kcal/kg/hora. Puede haber una hiperlipidemias temporal, en especial en pacientes con insuficiencia renal o hepática; usualmente no se requiere tratamiento. Las reacciones adversas tardías a las emulsiones lipídicas incluyen hepatomegalia, elevación leve de las enzimas, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, y ,especialmente en los lactantes prematuros con distrés respiratorio, abomalías en la función pulmonar. Disminuir o interrumpir temporal o permanentemente la emulsión de lípidos puede evitar o minimizar estas reacciones adversas.

Complicaciones vesiculares: incluyen colelitiasis, esfacelo vesicular y colecistitis. Estas complicaciones pueden ser causadas o empeoradas por la estasis vesicular prolongada. Estimular la contracción proporcionando 20 a 30% de las calorías como grasas o detener la infusión de glucosa varias veces al día resulta útil. Comenzar o aumentar la ingesta oral o enteral también ayuda. El tratamiento con metronidazol, ácido ursodeoxicólico, fenobarbital o colecistocininca ayuda a algunos pacientes con colestasis.

Conceptos clave

  • Considerar la nutrición parenteral en pacientes que no tienen un tubo digestivo funcional o que tienen trastornos que requieren un reposo total del intestino.

  • Calcular los requerimientos de agua (30 a 40 mL/kg/día), energía (30 a 45 kcal/kg/día, según el gasto energético), aminoácidos (1 a 2 g/kg/día, según el grado de catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales).

  • Elija una solución basada en la edad del paciente y el estado de funcionamiento de los órganos; se requieren diferentes soluciones para los recién nacidos y para los pacientes con compromiso de la función cardíaca, renal o pulmonar.

  • Utilice un catéter venoso central con una estricta técnica estéril durante su colocación y mantenimiento.

  • Supervise de cerca los pacientes en busca de complicaciones (p. ej., en relación con la vía venosa central, los niveles de glucosa, electrolitos y minerales, los efectos hepáticos o de la vesícula biliar, el volumen a infundir o las emulsiones lipídicas).

Recursos en este artículo