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Periodontitis

Por James T. Ubertalli, DMD, Assistant Clinical Professor;Private Practice, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

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La periodontitis (piorrea) es una enfermedad inflamatoria crónica de las encías producida por una infección oportunista de la placa o la biopelícula endógena. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego, si no se trata, con aflojamiento y pérdida de dientes. Son raros otros síntomas, excepto en la infección por HIV o cuando se desarrolla un absceso, en cuyo caso el edema y el dolor son comunes. El diagnóstico se basa en la inspección, la evaluación periodontal y los rayos X. El tratamiento implica la limpieza odontológica hasta por debajo de las encías y un programa vigoroso de higiene en el hogar. Los casos graves pueden requerir antibióticos y cirugía.

Etiología

La periodontitis aparace cuando no se trata adecuadamente una gingivitis, que usualmente presenta abundante placa y cálculos o sarro debajo del borde de la encía. En la periodontitis, los bolsillos profundos pueden albergar microorganismos anaerobios, que hacen más daño que los que están presentes en la gingivitis común. Los microorganismos desencadenan la liberación crónica de mediadores inflamatorios, como citocinas, prostaglandinas, y enzimas de neutrófilos y monocitos. La inflamación resultante afecta el ligamento periodontal, las encías, el cemento y el hueso alveolar. La encía pierde progresivamente sus fijaciones con los dientes, comienza la pérdida ósea, y se profundizan los bolsillos periodontales. Con la pérdida progresiva del hueso, los dientes se aflojan y el borde gingival retrocede. La migración de los dientes es común en los estadios tardíos. La pérdida de dientes comienza típicamente después de los 40 años. Una forma diferente de periodontitis (agresiva-̶̶̶̶̶̶̶ver Periodontitis : Periodontitis agresiva) puede comenzar en los años preadolescentes y provoca una rápida pérdida de hueso y dientes.

Causas sistémicas

Las enfermedades sistémicas que pueden predisponer a la periodontitis incluyen la diabetes (especialmente, tipo 1); la neutropenia familiar adquirida cíclica; la leucemia; el síndrome de Down; los síndromes de deficiente adhesión leucocitaria; el síndrome de Papillon-Lefèvre; la enfermedad de Crohn; los síndromes de histiocitosis; la agranulocitosis; el síndrome del leucocito perezoso; la hipogamaglobulinemia; el síndrome de Chédiak-Higashi; la enfermedad de depósito del glucógeno; la agranulocitosis genética infantil; el síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV y VIII), la deficiencia de vitamina C (escorbuto); y la hipofosfatasia. Una mala oclusión, que causa un exceso de carga funcional sobre los dientes, sumada a la presencia de placa y gingivitis, puede contribuir con la progresión de un tipo particular de periodontitis caracterizada por defectos óseos angulares.

Fisiopatología

En general, la periodontitis es crónica y se caracteriza por períodos de exacerbación y remisión. La periodontitis crónica (antes llamada periodontitis del adulto) aparece en formas localizada y generalizada; la enfermedad se manifiesta en > 35 años. Alrededor del 85% de la población tiene una afectación moderada, pero los casos más avanzados se ven en < del 5% de la población.

Periodontitis agresiva

Hay varios subtipos de periodontitis crónica rápidamente progresiva, llamados en su conjunto periodontitis agresiva. La periodontitis agresiva puede desarrollarse en la niñez, a veces antes de los 3 años. Los pacientes pueden presentar una pérdida ósea grave y hasta pérdida de dientes hacia los 20 años. La función de los neutrófilos puede ser defectuosa en la periodontitis agresiva; su significado clínico se desconoce.

En un tipo de periodontitis agresivo que aparece en adolescentes sanos (antes llamada periodontitis juvenil localizada), los pacientes a menudo presentan una colonización importante de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (antes llamado Actinobacillus actinomycetemcomitans). Típicamente, los signos de inflamación son menores. La enfermedad se detecta mediante evaluación periodontal o rayos X, que muestra una pérdida de hueso localizada profunda (vertical), en general limitada al primer molar o los incisivos. La pérdida de hueso progresa más rápido que en individuos adultos con periodontitis, a menudo a una velocidad de 3 a 4 μm/día.

Un tipo poco común de periodontitis agresiva (antes llamada periodontitis prepubertal) afecta a los dientes temporarios, en general después de su erupción. La gingivitis aguda proliferativa generalizada y la rápida destrucción del hueso alveolar son rasgos característicos. Los pacientes a menudo también tienen ataques de otitis media y en general se diagnostica alrededor de los 4 años de edad. En algunos pacientes, la enfermedad resuelve antes de la erupción de los dientes permanentes.

La periodontitis agresiva prototípica (antes llamada periodontitis rápidamente progresiva) aparece en pacientes de entre 20 y 35 años. A menudo se asocia con A. actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens y muchos bacilos gramnegativos, pero la relación causa-efecto no es clara. Algunos casos derivan de una periodontitis juvenil localizada o una periodontitis prepubertal no diagnosticada, pero otros aparecen espontáneamente.

La periodontitis asociada con la infección por HIV es una enfermedad particularmente virulenta y progresiva. Clínicamente se parece a la gingivitis ulcerativa necrosante aguda (ver Gingivitis ulcerosa necrosante aguda (GUNA)) que se combina con una periodontitis rápidamente progresiva. Los pacientes pueden perder 9 a 12 mm de fijaciones gingivales en unos 6 meses.

Signos y síntomas

En general no hay dolor, a menos que aparezca una infección en uno o más de los bolsillos periodontales o si hay una periodontitis asociada con una infección por HIV. La impactación de comida en los bolsillos puede causar dolor durante la alimentación. Es característica la presencia de placa abundante, rubor, edema y exudado. Las encías pueden estar doloridas y sangrantes, y el aliento es fétido. Al aflojarse los dientes, particularmente cuando sólo un tercio de la raíz está en el hueso, la masticación produce dolor.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • A veces, radiografías dentales

Por lo general, la inspección de los dientes y las encías junto con la evaluación física de los bolsillos y su profundidad son suficientes para el diagnóstico. Los bolsillos que tienen más de 4 mm indican periodontitis. Las radiografías odontológicas revelan pérdida de hueso alveolar junto a los bolsillos periodontales.

Tratamiento

  • Cureteado y alisado radicular

  • A veces, antibióticos orales o locales

  • Cirugía y extracción

Para todas las formas de periodontitis, la primera fase de tratamiento consiste en un curetaje (limpieza profesional manual o con instrumentos ultrasónicos) y alisado radicular profundo (o sea, la eliminación de la enfermedad o el cemento y la dentina afectados con toxinas seguidos del alisado de la raíz) para extraer la placa y los depósitos de cálculos o sarro. Se requiere una excelente higiene bucal. El paciente es reevaluado en 3 semanas. Si los bolsillos no tienen más de 4 mm en ese momento, el único tratamiento necesario son limpiezas regulares. A veces se crea un colgajo de tejido de las encías para permitir el acceso para el raspado y alisado de las partes más profundas de la raíz.

Si los bolsillos profundos persisten, pueden usarse antibióticos sistémicos. Un régimen común es la amoxicilina 500 mg vía oral 3 veces al día por 10 días. Además, puede colocarse gel con doxiciclina o microesferas con minocilina en los bolsillos resistentes al tratamiento. Estos fármacos se absorben en 2 semanas.

Otro abordaje es la eliminación quirúrgica del bolsillo y el recorte del hueso (reducción del bolsillo y cirugía de eliminación) para que el paciente pueda limpiar la profundidad del surco normal entre el diente y la encía. En algunos pacientes, se hace cirugía regenerativa e injertos de hueso para promover el crecimiento del hueso alveolar. Puede requerirse la sección de los dientes flojos y la remodelación selectiva de superficies de los dientes para eliminar la oclusión traumática. En la enfermedad avanzada a menudo son necesarias las extracciones. Los factores sistémicos que contribuyen con la enfermedad deben controlarse antes de iniciar el tratamiento odontológico.

El 90% de los pacientes con periodontitis asociada con el HIV responde al tratamiento combinado con curetaje y alisado, a la irrigación del surco con yodopovidona (que el dentista aplica con una jeringa), al uso regular de enjuagues con clorhexidina, y los antibióticos sistémicos, en general metronidazol, 250 mg vía oral 3 veces al día durante 14 días.

La periodontitis localizada juvenil requiere cirugía periodontal más antibióticos orales (p. ej., amoxicilina, 500 mg 4 veces al día o metronidazol, 250 mg 3 veces al día durante 14 días).

Conceptos clave

  • La periodontitis es una reacción inflamatoria desencadenada por las bacterias en la placa dental.

  • Hay pérdida de hueso alveolar, formación de bolsas profundas en las encías, y, finalmente, aflojamiento de los dientes.

  • El tratamiento consiste en curetaje y alisado radicular y, a veces antibióticos o cirugía.