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Caries

Por James T. Ubertalli, DMD, Assistant Clinical Professor;Private Practice, Tufts University School of Dental Medicine;Hingham, MA

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Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie del esmalte con instrumentos metálicos y las radiografías odontológicas. El tratamiento implica la eliminación de la estructura afectada del diente y la remodelación con materiales diversos. El flúor, la completa higiene dental, los selladores, y la dieta apropiada evitan virtualmente todas las caries.

Etiología

Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental. En principio, la placa es una película delgada de bacterias, mucina, células epitelilales muertas y restos de comida que se desarrolla en la superficie de los dientes dentro de las 24 h después del cepillado. Mutans streptococci es un grupo de bacterias relacionadas que crecen en la placa y causan las caries. Algunas cepas son más cariogénicas que otras. Finalmente (en general después de las 72 h), la placa se mineraliza, sobre todo con calcio, fosfato y otros minerales, y deviene en cálculos (placa dura o tártaro) que no pueden eliminarse fácilmente con un cepillo de dientes.

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo para caries:

  • Control de placa inadecuado

  • Defectos dentales

  • Hidratos de carbono y azúcares de la dieta frecuentes

  • Ambiente con alta acidez y/o baja concentración de flúor

  • Una reducción en el flujo de saliva

Muchos dientes tienen fisuras en el esmalte, orificios o huecos que pueden extenderse desde la superficie hasta la dentina. Estos defectos pueden ser lo suficientemente grandes como para albergar bacterias pero tan estrechos como para no poder ser cepillados de modo efectivo. Generan predisposición de los dientes a las caries.

La exposición frecuente a los hidratos de carbono y azúcares en la dieta promueve el crecimiento de bacterias formadoras de placas. La presencia de numerosas caries en los dientes temporarios sugiere un contacto prolongado con fórmula, leche o jugos, normalmente cuando el lactante se duerme con el biberón (caries del biberón). Así, a la hora de dormir el biberón debe tener sólo agua.

La superficie dental es más susceptible a las caries cuando está mal calcificada, hay una baja concentración de flúor y/o está en un ambiente ácido. Típicamente, la descalcificación comienza cuando el pH del diente se encuentra por debajo de 5,5 (p. ej., cuando las bacterias productoras de ácido láctico colonizan el área o cuando las personas beben bebidas cola, que contienen ácido fosfórico).

Los ancianos a menudo toman medicamentos que reducen el flujo de saliva, lo que predispone a las caries. Este grupo etario también tiene una alta incidencia de caries de raíz debido a la recesión gingival, la exposición de la superficie de las raíces y el deterioro de la destreza manual.

Complicaciones

Las caries sin tratar producen la destrucción del diente, infecciones y la necesidad de extracción y el uso de prótesis y dentaduras postizas. La pérdida prematura de las piezas temporales puede alterar el diente contiguo y deteriorar el nacimiento de las permanentes.

Signos y síntomas

En un principio, las caries comprometen sólo el esmalte y no producen síntomas. Una caries que invade la dentina causa dolor, primero con sensibilidad al calor, al frío y al contacto con comidas y bebidas dulces, y luego con la masticación y la percusión. El dolor puede ser intenso y persistente cuando la pulpa está gravemente comprometida (ver Pulpitis).

Diagnóstico

  • Inspección directa

  • A veces se usan los rayos X o instrumental especial

La evaluación clínica rutinaria y frecuente (cada 6 a 12 meses) permite identificar las caries tempranamente, en un momento en que una pequeña intervención impide la progresión. A veces se usa un pequeño explorador, colorantes especiales, y la transiluminación con luces de fibra óptica, aunque hay nuevos dispositivos que detectan caries por cambios en la conductividad eléctrica o la reflectividad del láser. Sin embargo, los rayos X todavía son herramientas importantes para detectar las caries, determinar la profundidad del compromiso e identificarlas bajo un arreglo previo.

Tratamiento

  • Tratamiento con obturación o arreglo

  • A veces se necesita un tratamiento de conducto y una corona

Las caries incipientes (confinadas al esmalte) deben remineralizarse a través de una mejor higiene en casa (cepillado e hilo dental), las limpiezas, las prescripciones de pastas con alto contenido de flúor y múltiples aplicaciones de flúor en el consultorio.

El tratamiento primario de las caries que han invadido la dentina es la eliminación del tejido muerto con el torno odontológico, seguida del relleno del defecto resultante. Para toda caries profunda, una oclusión temporal puede dejarse 6 a 10 semanas con la esperanza de que el diente deposite dentina reparadora, lo que evita la exposición de la pulpa, que obligaría a realizar un tratamiento de conducto.

Las obturaciones de las superficies oclusales de los dientes posteriores, que afrontan la carga de la masticación, deben ser confeccionadas con materiales fuertes. El más común ha sido la amalgama de plata combinada con mercurio, cobre, estaño y, ocasionalmente, zinc, paladio o indio. Las amalgamas son baratas y duran un promedio de 14 años. Pero si la higiene dental es buena y la amalgama se ha colocado usando una goma dique para aislar la saliva, puede durar > 40 años. Aunque ha habido cierta preocupación sobre el envenenamiento por mercurio, el número de amalgamas que una persona puede tener no guarda relación con los niveles sanguíneos de mercurio. No se recomienda remplazar las amalgamas porque es muy caro, daña la estructura de los dientes y, de hecho, aumenta la exposición del paciente al mercurio.

Las resinas compuestas, que tienen una apariencia más aceptable, se utilizan desde hace mucho en los dientes anteriores, donde la estética es una preocupación primaria y las fuerzas de masticación son mínimas. Algunos pacientes las piden para los dientes posteriores también, y están volviéndose cada vez más comunes en dichas piezas. Sin embargo, las resinas compuestas bajo el estrés oclusal extremo en general duran menos de la mitad que las amalgamas y tienden a tener una degradación recurrente porque las resinas compuestas se encogen cuando se endurecen y se expanden y contraen con el calor y el frío más que los dientes u otros materiales de oclusión. La generación actual de compuestos se asemeja bastante al esmalte, pero no parece tener la misma incidencia de recidivas de caries que los materiales más viejos y también pueden durar más. Sin embargo, aunque los resultados de largo plazo con estos sustitutos nuevos de las amalgamas parecen buenos, aún no hay datos sobre la equivalencia en números y duración con las amalgamas.

El ionómero de vidrio, un relleno del color del diente, libera fluoruro cuando está colocado, un beneficio para los pacientes, especialmente propensos a la caries dental. También se utiliza para restaurar las áreas dañadas por el cepillado demasiado vigoroso. El ionómero de vidrio no es tan estético como los otros materiales, y no se debe utilizar en las superficies de masticación ya que tiene una alta tasa de desgaste.

Si la caries deja muy poca dentina para poder soportar un arreglo, el dentista debe reemplazar la dentina perdida con cemento, amalgama, compuesto u otro material. A veces debe colocarse un vástago o poste en una o más de las raíces para poder sostener el oro, la plata o el núcleo de compuesto que remplaza a la dentina coronal. Este procedimiento requiere un llenado del conducto radicular, en el que se realiza una abertura, y se elimina la pulpa. El conducto radicular se desbrida, se lima y se rellena con gutapercha. La superficie externa del diente (que sería el esmalte) se reduce para poder poner la corona artificial, en general de oro o porcelana. La corona para los dientes anteriores está confeccionada en porcelana o cubierta por este material.

Prevención

  • Cepillado regular más hilo dental

  • Flúor en el agua o la pasta de dientes

  • Limpieza profesional regular

  • Rara vez, enjuagues con clorhexidina y aplicaciones tópicas de flúor

En la mayoría de las personas, las caries son evitables. Aparecen por primera vez en los dientes permanentes a principios de la adolescencia hasta casi los 30 años. En general, las personas propensas a tener caries tienen una baja exposición al flúor y una microflora relativamente cariógena adquirida de sus madres y a través del contacto social. Una buena higiene dental y la disminución de la ingesta de azúcar son esenciales.

La eliminación de la placa al menos cada 24 horas con cepillado e hilo dental ayuda a evitar las caries dentales. El tercio gingival de los dientes es el área más importante que debe ser limpiada, y en general es la que más se pasa por alto. El cepillado con un cepillo de dientes eléctrico durante dos minutos es excelente; pero el cepillado con un cepillo de dientes blando manual durante 3 a 4 minutos, es suficiente. Un exceso de pasta de dientes, especialmente del tipo abrasivo, puede causar erosión. El hilo dental se pasa entre los dientes, se curva contra el lado de cada uno y se mueve hacia arriba y hacia abajo 3 veces, justo contra el borde gingival. Pueden utilizarse hilos muy delgados o cubiertos con cera o politetraetileno para los espacios demasiado estrechos.

Los dientes con flúor incorporado en el esmalte son más resistente a la descalcificación ácida y se recalcifican más rápidamente cuando el pH aumenta. Si el agua no está adecuadamente fluorada, se recomienda usar suplementos de flúor por vía oral en los niños poco después del nacimiento y hasta los 8 años, y para las mujeres embarazadas desde el comienzo de la gestación hasta los 3 meses (cuando se forman los dientes en el feto). La dosis debe seleccionarse de acuerdo con la cantidad de flúor presente en el agua, la edad del niño y si se utiliza dentífrico con flúor o topicaciones de flúor. La dosis total no debe ser demasiado alta como para causar fluorosis dental (ver Toxicidad por flúor). La pasta dental con flúor también debe usarse a cualquier edad. Debido a que los niños pequeños pueden tragar la pasta de dientes durante el cepillado, que puede conducir a la fluorosis, deben usar cremas dentales infantiles, que contienen cantidades más bajas de fluoruro.

La fluoración del agua ofrece menos protección contra las caries en los huecos y las fisuras que contra las que se originan en las superficies dentarias. Los huecos y las fisuras requieren selladores (materiales plásticos que se adhieren firmemente a la superficie del esmalte) para impedir que los nutrientes lleguen a las bacterias, con lo cual se reduce su crecimiento y la producción de ácido.

Si estas medidas no disminuyen la formación de caries, debe realizarse un tratamiento más intenso para cambiar la flora. Una vez tratadas las caries, los huecos y las fisuras, que pueden albergar M. streptococci, pueden sellarse. Luego debe realizarse un enjuague durante 60 segundos con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día durante 2 semanas, lo cual puede reducir las bacterias cariógenas en la placa y permite la repoblación con cepas menos cariógenas de M. streptococci. Para permitir la repoblación, puede usarse xilitol en forma de caramelos duros o goma de mascar durante 5 minutos 3 veces al día. Adicionalmente, el dentista puede aplicar flúor tópico o el paciente puede utilizar por las noches un protector cubierto de flúor hecho a medida.

En mujeres embarazadas con antecedentes de caries graves, se puede utilizar este régimen antes de la erupción de los dientes en el feto. Si esto no es posible, la madre puede usar xilitol, como se mencionó antes, desde el nacimiento del niño hasta la edad en que la madre ya no prueba las comidas del niño (un posible modo de transferencia).

Para la prevención de las caries en los dientes temporarios (una vez que han nacido) en niños pequeños, los biberones a la hora de dormir sólo deben contener agua.

Conceptos clave

  • Las caries están causadas por los ácidos producidos por las bacterias en la placa dental.

  • Los factores de riesgo incluyen defectos dentales preexistentes, bajo flujo de saliva, un ambiente oral ácido, exposición frecuente a hidratos de carbono y azúcar en la dieta y exposición inadecuada al fluoruro.

  • El tratamiento consiste en la perforación de la zona cariada y restauración del defecto con amalgama o resina compuesta.

  • La prevención implica el cepillado meticuloso regular, uso de hilo dental y la limpieza profesional; el dentífrico debe tener una adecuada cantidad de flúor y, si no está presente en el agua potable, debe darse como suplementos orales a niños y mujeres embarazadas.

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