El dolor en y alrededor de los dientes es un problema común, especialmente entre pacientes que tienen una mala higiene bucal. El dolor puede ser constante, sentirse luego de una estimulación (p. ej., calor, frío, comidas o bebidas dulces, masticar o cepillarse) o ambos.
(Véase también Evaluación del paciente odontológico).
Etiología del dolor dental
Las causas más comunes de dolor de dientes (véase tabla son Algunas causas de dolor de dientes) son
Caries dentales
Pulpitis
Absceso periapical
Traumatismo
Erupción de la muela del juicio (que causa pericoronitis)
En general, el dolor de dientes es causado por las caries dentales y sus consecuencias.
La caries causa dolor cuando la lesión se extiende a través del esmalte hacia la dentina (lo que produce una desmineralización suficiente de la estructura dental para causar una cavitación en la superficie externa del esmalte). En general, aparece después de la estimulación por frío, calor, comidas o bebidas dulces, o el cepillado; estos estímulos hacen que el líquido se mueva a lo largo de los túbulos de la dentina para inducir una respuesta en la pulpa. Si el dolor no persiste una vez eliminado el estímulo, es probable que la pulpa esté sana. A esto se le llama sensibilidad dentinaria normal, pulpalgia reversible o pulpitis reversible.
La pulpitis es la inflamación de la pulpa, típicamente debida a caries avanzadas, acumulación de daño pulpar menor por arreglos previos grandes, un arreglo inefectivo o traumatismos. Puede ser reversible o irreversible. La pulpitis puede provocar necrosis por presión. El dolor puede ser espontáneo o en respuesta a la estimulación, en particular por calor o frío. En ambos casos, dura un minuto o más. Una vez que la pulpa se necrosa, el dolor se acaba (en horas o semanas). Posteriormente, aparece la inflamación periapical (periodontitis apical) o un absceso.
Después de una caries sin tratar o una pulpitis, puede aparecer un absceso periapical. El diente es extremadamente sensible a la percusión (p. ej., golpeteo con una sonda dental de metal o un bajalenguas) y la masticación. Los abscesos pueden dirigirse hacia el interior de la boca y finalmente drenar, o pueden provocar una celulitis.
Los traumatismos de los dientes pueden dañar la pulpa. El daño puede manifestarse rápidamente después de la lesión o hasta varias décadas más tarde.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La pericoronitis es la inflamación del tejido entre el diente y el colgajo de encía que lo rodea (opérculo). En general, aparece en una muela del juicio que erupciona (casi siempre una inferior).
Complicaciones
Rara vez se produce una sinusitis por una infección odontológica maxilar sin tratar. Más comúmente, el dolor proviene de una infección del seno y se irradia hacia un diente sano, adyacente al seno, lo que hace creer erróneamente que su origen es odontológico.
Rara vez se produce una trombosis de los senos cavernosos o una angina de Ludwig (la infección del espacio submandibular); estos trastornos pueden ser mortales y requieren intervención inmediata.
Evaluación del dolor de muelas
Anamnesis
Al recabar los antecedentes de la enfermedad actual, deben establecerse la localización y la duración del dolor y si es constante o sólo está presente después de un estímulo. Los factores específicos que deben revisarse incluyen calor, frío, comidas y bebidas dulces, masticación y cepillado. Cualquier traumatismo precedente o trabajo odontológico debe registrarse.
El examen físico debe buscar síntomas de complicaciones, incluidos dolor y/o edema en la cara (absceso odontológico, sinusitis); dolor debajo de la lengua y dificultad para tragar; y elevación o protrusión de la lengua (infección del espacio submandibular); dolor al inclinarse hacia adelante (sinusitis); y cefalea retroorbitaria, fiebre y síntomas visuales (trombosis del seno cavernoso).
En los antecedentes médicos deben registrarse los problemas y tratamientos odontológicos previos.
Examen físico
Evaluar los signos vitales en busca de fiebre.
El examen se enfoca en la cara y la boca. Se inspecciona la cara en busca de edema y se palpa para detectar induración y dolor.
El examen oral incluye la inspección en busca de inflamación de las encías y caries, y cualquier hinchazón localizada en la base de los dientes que pueda representar un signo de un absceso apical. Si no hay un diente claramente comprometido, se percuten los dientes del área dolorosa con un abatelenguas. Además, se apoya brevemente un cubo de hielo sobre cada diente, retirándolo en cuanto se siente dolor. En los dientes sanos, el dolor cesa casi de inmediato. El dolor que se prolonga más de unos pocos segundos es signo de daño pulpar (p. ej., una pulpitis irreversible). El suelo de la boca se palpa en busca de induraciones y dolor, lo que podría indicar una infección del espacio profundo.
En los pacientes con fiebre, cefaleas o edema facial, se realiza un examen neurológico, enfocándose en los nervios craneales.
Signos de alarma
Los hallazgos que plantean preocupación son
Cefalea
Fiebre
Edema o dolor en el suelo de la boca
Anomalías en los nervios craneales
Interpretación de los hallazgos
La cefalea sugiere sinusitis, en especial si duelen varios molares y premolares superiores (posteriores). Sin embargo, la presencia de síntomas visuales o anomalías en las pupilas o en la motilidad ocular sugiere una trombosis del seno cavernoso.
La fiebre es rara en las infecciones odontológicas habituales, a menos que haya una significativa extensión local.
El dolor y el edema bilateral del piso de la boca sugiere una angina de Ludwig. La dificultad para abrir la boca (trismo) puede aparecer con cualquier infección molar inferior, pero es común con la pericoronitis.
Problema dental aislado: los pacientes sin hallazgos de alerta o hinchazón facial probablemente tienen un problema odontológico aislado, el cual, aunque molesto, no es grave. Los signos clínicos, en especial la naturaleza del dolor, ayudan a determinar la causa (véase tabla Algunas causas de dolor de dientes y Características del dolor dental). Debido a su inervación, la pulpa puede percibir los estímulos (p. ej., calor, frío, dulce) sólo como dolor. Una distinción importante es si el dolor es continuo o sólo con la estimulación, y en este caso, si sigue una vez retirado el estímulo.
El edema o la hinchazón en la base de un diente o en la mejilla indica infección, sea celulitis o un absceso. Un área dolorosa y fluctuante en la base de un diente sugiere un absceso.
Estudios complementarios
La radiografía odontológica es la piedra angular de la evaluación, pero puede derivarse a un dentista.
Los casos raros en que se sospecha una trombosis de los senos cavernosos o una angina de Ludwig, pueden requerir estudios por imágenes, normalmente TC o RM.
Tratamiento del dolor de muelas
Analgésicos tópicos u orales
En ocasiones, enjuagues o antibióticos sistémicos
Los analgésicos (véase Tratamiento del dolor) se pueden administrar según la evaluación odontológica y el tratamiento definitivo. Para el dolor dental intenso, las inyecciones locales para bloqueo nervioso con clorhidrato de bupivacaína y adrenalina 1:200.000 pueden aliviar el dolor durante muchas horas hasta que el paciente recibe atención dental definitiva. Un paciente que es visto frecuentemente por emergencias pero que nunca recibe un tratamiento odontológico definitivo a pesar de la disponibilidad puede estar buscando opiáceos.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
Procedimiento demostrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado en el Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
(Véase también Cómo hacer una extracción dental de emergencia.)
Antibióticos dirigidos a la flora bucal, se administran en la mayoría de los trastornos que superan la pulpitis irreversible (p. ej., necrosis pulpar, abscesos, celulitis). Los pacientes con una pericoronitis también pueden recibir antibióticos. Sin embargo, los antibióticos pueden postergarse si los pacientes pueden ver a un dentista en el mismo día, para poder tratar la infección eliminando la fuente (p. ej., mediante extracción, pulpectomía o curetaje). Cuando se usan antibióticos, la penicilina o amoxicilina son los de elección, con la clindamicina como alternativa para los pacientes alérgicos a la penicilina.
Un absceso asociado con una fluctuación blanda en general se drena mediante una incisión con una hoja de bisturí #15 en el sitio más declive de la tumoración. Se puede colocar un drenaje de goma fijado con un punto. (Véase Cómo drenar un absceso dental.)
Las pericoronitis o la erupción de los terceros molares se trata con buches de clorhexidina al 0,12% o de agua salada hipertónica (1 cucharada de sal mezclada en un vaso de agua caliente, no más caliente que el café o el té que el paciente bebe en forma habitual). El agua salada se mantiene en la boca del lado afectado hasta que se enfría, luego se expectora, y se reemplaza con otro buche. Tres o 4 vasos de agua salada por día pueden controlar la inflamación y el dolor hasta la evaluación odontológica.
El dolor de la dentición en los niños pequeños puede tratarse con paracetamol o ibuprofeno, dosis dependiente del peso. Los tratamientos tópicos pueden incluir masticar galletas duras (p. ej., bizcochos) y masticar cualquier objeto frío (p. ej., anillos para morder que contienen gel). La benzocaína tópica puede producir metahemoglobinemia si se usa en forma repetida o en grandes cantidades, por lo que no se recomienda.
Los pacientes con trombosis de los senos cavernosos o angina de Ludwig requieren internación inmediata, extracción del diente infectado y antibióticos parenterales guiados por los cultivos.
Conceptos esenciales en geriatría
Los pacientes mayores son más propensos a las caries de las superficies radiculares, por lo general debido a la recesión gingival y a la xerostomía inducida por fármacos. La periodontitis a menudo comienza en un adulto joven; si no se trata, el dolor y la pérdida del diente son comunes en los ancianos.
Conceptos clave
La mayoría de las veces el dolor dental se debe a caries o sus complicaciones (p. ej., pulpitis, abscesos).
En general, el tratamiento sintomático y la derivación al dentista resultan lo adecuado.
Se administran antibióticos si se identifican signos de un absceso, pulpa necrótica o afecciones más graves y si no se cuenta con atención odontológica el mismo día.
Las complicaciones más graves incluyen la extensión de la infección dental hacia el piso de la boca o hacia el seno cavernoso.
Las infecciones dentales rara vez causan sinusitis, pero la infección del seno puede causar dolor que se percibe como odontológico.
