Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Trasplante de córnea

(Injerto de córnea, queratoplastia penetrante; queratoplastia endotelial)

Por Melvin I. Roat, MD, FACS, Clinical Associate Professor, Wills Eye Institute, Department of Ophthalmology, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University

Información:
para pacientes

Indicaciones

Los trasplantes de córnea se realizan por diversos motivos:

  • Para reconstruir la córnea (p. ej., reemplazar una córnea perforada)

  • Para aliviar el dolor intratable (p. ej., sensación intensa de cuerpo extraño debido a ampollas rotas recurrentes en la queratopatía ampollosa)

  • Para tratar un trastorno que no responde al tratamiento farmacológico (p. ej., úlcera corneana micótica no controlada y grave)

  • Para mejorar las calidades ópticas de la córnea y mejorar así la visión (p. ej., para reemplazar una córnea con cicatrices después de una úlcera corneana, que tiene turbideces debido al edema como ocurre en la distrofia de Fuchs o después de la cirugía de cataratas, que está opaca por depósitos de proteína del estroma corneano anormales no transparentes como ocurre en la distrofia hereditaria del estroma corneano o que tiene un astigmatismo irregular como ocurre con el queratocono)

Las indicaciones más frecuentes son las siguientes:

  • Queratopatía ampollosa (seudofáquica o afáquica, distrofia endotelial de Fuchs)

  • Queratocono (ver Queratocono)

  • Injerto repetido

  • Queratitis o posqueratitis (causada por infección viral, corneana, micótica o por Acanthamoeba o perforación)

  • Distrofias del estroma corneano

Procedimiento

No suele determinarse de rutina la compatibilidad tisular. Puede emplearse córnea de donante cadavérico a menos que exista la sospecha de que el donante padecía alguna enfermedad transmisible.

El trasplante de córnea puede realizarse con anestesia general o local más sedación IV.

Se emplean antibióticos tópicos durante varias semanas en el posoperatorio y corticoides tópicos durante varios meses. Para proteger el ojo de traumatismos inadvertidos tras la queratoplastia, el paciente debe llevar pantallas, gafas o gafas de sol. Si el trasplante comprende el espesor completo de la córnea (como en la queratoplastia penetrante), el logro del potencial de visión completa puede llevar hasta 18 meses debido a la refracción cambiante con la cicatrización de la herida y después de la extracción de la sutura. Solo el endotelio corneano debe ser trasplantado en enfermedades donde el estroma corneano es claro, tiene una superficie estromal lisa con una curvatura regular, y sólo el endotelio corneano no está funcionando bien (p. ej., distrofia de Fuchs, queratopatía ampollosa resultante de la cirugía de cataratas). En el trasplante del endotelio corneano (como en la queratoplastia endotelial en bandas de Descemet), el logro de un potencial de visión pleno habitualmente ocurre a los 6 meses. En muchos pacientes, se logra la visión más temprana y mejor utilizando una lente de contacto rígida sobre el trasplante de córnea.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen las siguientes:

  • Rechazo de injerto

  • Infección (intraocular y corneana)

  • Pérdida por la herida

  • Glaucoma

  • Falla del injerto

  • Alto error refractivo (especialmente astigmatismo, miopía o ambos)

  • Recurrencia de la enfermedad (con la distrofia del estroma corneano por herpes simple o hereditaria)

Las tasas de rechazo del injerto suelen ser < 10% (p. ej., en los pacientes con queratoplastia ampollosa incipiente), pero pueden afectar hasta al 68% en los pacientes de mayor riesgo (p. ej., aquellos con lesión por sustancias químicas). Los síntomas de rechazo incluyen visión disminuida, fotosensibilidad, dolor y enrojecimiento oculares. El rechazo del injerto se trata con corticoides tópicos (p. ej., prednisolona 1% cada hora), a veces con una inyección periocular complementaria (p. ej., triamcinolona acetonida 40 mg). Cuando el rechazo del injerto es grave o la función del injerto es marginal, se administran corticoides adicionales VO (p. ej., prednisona 1 mg/kg 1 vez al día) y en ocasiones IV (p. ej., metilprednisolona 3 a 5 mg/kg 1 vez al día). Típicamente, el episodio de rechazo se resuelve y se recupera completamente la función del injerto. El injerto puede fallar si el episodio de rechazo es especialmente grave y prolongado tras múltiples episodios de rechazo. El retrasplante es posible, pero el pronóstico a largo plazo es peor que para el injerto original. Se puede colocar una queratoprótesis (córnea artificial) cuando los injertos fallan repetidas veces.

Pronóstico

La posibilidad de éxito a largo plazo del trasplante es:

  • > 90% para el queratocono, las cicatrices corneanas traumáticas, la queratoplastia ampollosa o las distrofias del estroma corneano hereditarias

  • 80 a 90% para la queratoplastia ampollosa más avanzada o la queratitis viral inactiva

  • 50% para la infección corneana activa

  • 0 a 50% para la lesión por agentes químicos o radiación

La tasa normalmente alta de éxito de trasplante corneano es atribuible a muchos factores, que incluyen la avascularidad de la córnea y el hecho de que la cámara anterior tenga drenaje venoso pero no linfático. Estas condiciones promueven una tolerancia de zona baja (tolerancia inmunológica debida a la exposición constante a pequeñas cantidades de un antígeno) y a un proceso denominado desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior, en el que existe supresión de los linfocitos intraoculares y de la hipersensibilidad retardada a los antígenos intraoculares trasplantados. Otro factor importante es la eficacia de los corticoides utilizados en forma tópica, local y sistémica para tratar el rechazo de injerto.

TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE DEL LIMBO CORNEANO

El trasplante de células madre del limbo corneano sustituye quirúrgicamente las células madre críticas del limbo corneano (el área donde la conjuntiva se une con la córnea). Las células corneanas del huésped residen normalmente en esta área. El trasplante se realiza cuando las células madre del huésped han sido tan gravemente dañadas que no pueden recuperarse de la enfermedad o la lesión.

Trastornos como las quemaduras químicas graves, el síndrome de Stevens-Johnson y el daño grave causado por el uso crónico excesivo de lentes de contacto pueden causar defectos persistentes del epitelio corneano refractarios al tratamiento. Estos defectos son el resultado del fracaso de las células madre del epitelio corneano en producir suficientes células epiteliales para repoblar la córnea. Sin tratamiento, los defectos epiteliales persistentes de la córnea son vulnerables a las infecciones que pueden producir cicatrización o perforación. En estas circunstancias, un trasplante corneano que reemplaza sólo la córnea central y no el limbo es insuficiente. Las células madre son necesarias para producir nuevas células que vuelvan a poblar la córnea, restableciendo la capacidad regenerativa de la superficie ocular.

Las células madre del limbo corneano pueden ser trasplantadas del ojo sano del propio paciente o de un ojo de donante cadavérico. Las células madre epiteliales corneanas dañadas del paciente son extraídas mediante una disección de espesor parcial del limbo (es decir, todo el epitelio y el estroma superficial del limbo). Se sutura el tejido límbico donante, que es preparado mediante una disección similar, en el lecho preparado. Se requiere inmunosupresión sistémica después de injertos cadavéricos de limbo.