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Oclusión de la arteria central de la retina y oclusión de una rama de la arteria retiniana

(Oclusión de la arteria de la retina)

Por Sunir J. Garg, MD, FACS, Associate Professor of Ophthalmology;Physician, Thomas Jefferson University;The Retina Service of Wills Eye Hospital

Información:
para pacientes

La oclusión de la arteria central de la retina ocurre cuando se bloquea dicha arteria, normalmente por un émbolo. Esto causa pérdida de visión repentina, indolora, unilateral y por lo general grave El diagnóstico se basa en la anamnesis y los hallazgos retinianos típicos en la oftalmoscopia. Puede reducirse la presión intraocular dentro de las primeras 24 horas de la oclusión para intentar desalojar el émbolo. Cuando los pacientes se presentan dentro de las primeras horas de la oclusión, algunos centros cateterizan la arteria carótida/oftálmica e inyectan selectivamente agentes trombolíticos.

Etiología

La oclusión de la arteria de la retina puede deberse a embolia o trombosis.

Las embolias pueden provenir de:

  • Placas ateroescleróticas

  • Endocarditis

  • Grasa

  • Mixoma auricular

La trombosis es una causa menos frecuente de oclusión de la arteria retiniana, pero se puede ver con vasculitis sistémica, tales como LES y arteritis de células gigantes (ver Arteritis de células gigantes), que es una causa importante de oclusión arterial que requiere diagnóstico y tratamiento oportuno.

La oclusión puede afectar una rama de la arteria retiniana y la arteria retiniana central.

La neovascularización (formación de nuevos vasos anómalos) de la retina o el iris (rubeosis del iris) con glaucoma secundario (neovascular) ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes semanas a meses después de la oclusión. La hemorrágia del vítreo puede ser el resultado de la neovascularización retiniana.

Signos y síntomas

La oclusión de la arteria de la retina produce pérdida grave de visión o un defecto campimétrico repentino e indoloro, habitualmente unilateral.

Es posible que la pupila responda poco a la luz directa, pero se contrae vivamente cuando se ilumina el otro ojo (defecto pupilar aferente relativo). En los casos agudos, la oftalmoscopia muestra un fondo de ojo opaco y pálido con una fóvea roja (mancha rojo cereza). Típicamente, la arterias están adelgazadas y pueden incluso verse exangües. A veces se observa un émbolo (p. ej., un émbolo de colesterol, llamado placa de Hollenhorst). Si en lugar de la arteria central se ocluye una rama principal, las anomalías del fondo de ojo y la pérdida de visión se limitan a ese sector de la retina.

Los pacientes que tienen una arteritis de células gigantes tienen 55 años o más y pueden presentar cefalea, una arteria temporal palpable y sensible al tacto, claudicación mandibular o cansancio.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Fotografía color del fondo de ojo y angiografía con fluoresceína

El diagnóstico se sospecha cuando un paciente presenta una pérdida de visión grave, aguda e indolora. La oftalmoscopia suele ser confirmatoria. A menudo, se realiza una angiografía con fluoresceína que muestra falta de perfusión en la arteria afectada.

Una vez realizado el diagnóstico, están indicadas la ecografía Doppler carotídea y la ecocardiografía para identificar una fuente embólica de modo de prevenir nuevas embolias.

Cuando se sospecha una arteritis de células gigantes, debe realizarse de inmediato eritrosedimentación, proteína C-reactiva y recuento de plaquetas. Estas pruebas pueden no ser necesarias si una placa embólica es visible en la arteria central de la retina.

Pronóstico

Los pacientes que presentan una oclusión de una rama de la arteria pueden mantener una visión buena a regular, pero con la oclusión de la arteria central, la pérdida de visión a menudo es profunda, incluso con el tratamiento. Una vez que ocurre el infarto retiniano (tan rápidamene como 90 minutos después de la oclusión), la pérdida visual es permanente.

Si se diagnostica y trata a tiempo la arteritis de células gigantes subycente, la visión en el ojo no afectado a menudo se puede proteger y se puede recuperar algo de visión en el ojo afectado.

Tratamiento

  • A veces, reducción de la presión intraocular

Está indicado un tratamiento inmediato si la oclusión tiene menos de 24 horas de evolución. La reducción de la presión intraocular con fármacos hipotensores oculares (p. ej., timolol tópico al 0,5% o 500 mg de acetazolamida IV o VO), el masaje digital intermitente sobre el ojo cerrado o la paracentesis de la cámara anterior pueden desplazar el trombo a una rama arterial menor, y reducir así el área de isquemia retiniana. Algunos centros han intentado la infusión de trombolíticos en la arteria carótida para disolver el coágulo que produce la obstrucción. No obstante, los tratamientos para las obstrucciones de la arteria retiniana pocas veces mejoran la agudeza visual. Existe la embolectomía quirúrgica o mediante láser, pero no se realiza con frecuencia. A veces se muestra que estos tratamientos son eficaces en pequeñas series de casos, pero ninguno tiene una fuerte evidencia para apoyar la eficacia.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de medidas inmediatas para reducir la presión intraocular en pacientes que tienen una pérdida de visión repentina, indolora y grave.

Los pacientes con oclusión secundaria a arteritis de células gigantes deben recibir corticoides sistémicos en alta dosis.

Conceptos clave

  • La oclusión de la arteria central de la retina o de una de sus ramas puede ser causada por un émbolo (p. ej., debido a aterosclerosis o endocarditis), trombosis, o arteritis de células gigantes.

  • La pérdida grave de visión indolora afecta todo el campo visual o parte de él.

  • Confirmar el diagnóstico mediante fondo de ojo (que por lo general muestra un fondo de ojo opaco y pálido con una fóvea roja y atenuación de las arterias).

  • Obtener una fotografía color del fondo de ojo y angiografía con fluoresceína, además de buscar una fuente embólica mediante ecografía Doppler y ecocardiografía.

  • Tratar de inmediato si es posible con fármacos hipotensores oculares (p. ej., timolol tópico o IV o acetazolamida VO), masaje digital intermitente sobre el párpado cerrado, o paracentesis de la cámara anterior.

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