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Dolor ocular

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

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El dolor ocular puede ser descrito como agudo, sordo o pulsátil y debe distinguirse de la irritación superficial o una sensación de cuerpo extraño. En algunos trastornos, el dolor empeora con la luz brillante. El dolor ocular puede ser causado por un trastorno grave y requiere una evaluación urgente. Muchas causas de este dolor también producen enrojecimiento ocular.

Fisiopatología

La córnea está ricamente inervada y es muy sensible al dolor. Muchos trastornos que afectan la córnea o la cámara anterior (p. ej., uveítis) también producen dolor a través del espasmo de los músculos ciliares; cuando se presenta este espasmo, la luz brillante produce contracción muscular y empeora el dolor.

Etiología

Los trastornos que producen dolor ocular pueden ser divididos en aquellos que afectan primariamente la córnea, otros trastornos oculares y las enfermedades que producen dolor referido al ojo (véase Algunas causas de dolor ocular).

Globalmente las causas más frecuentes son

  • Abrasión corneana

  • Cuerpos extraños

Sin embargo, la mayoría de los trastornos de la córnea pueden producir dolor ocular.

La sensación de raspado o de un cuerpo extraño puede ser causada por un trastorno conjuntival o corneano.

Algunas causas de dolor ocular

Causa

Hallazgos sugestivos*

Abordaje diagnóstico

Trastornos que afectan primariamente la córnea

Queratitis por lentes de contacto

Dolor ocular, arenilla, uso prolongado de lentes de contacto, ojos rojos bilaterales, lagrimeo, edema corneano

Evaluación clínica

Abrasión o cuerpo extraño corneano

Habitualmente, antecedentes claros de lesión, dolor unilateral con el parpadeo, sensación de cuerpo extraño

A veces, un trastorno predisponente como la triquiasis

Lesión o cuerpo extraño visible en el examen con lámpara de hendidura

Evaluación clínica, incluida la eversión palpebral

Úlcera de córnea

Dolores, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, ojo rojo, opacidad grisácea en la córnea seguida por un cráter visible

Posiblemente, antecedente de dormir con las lentes de contacto

Raspados para cultivo (realizados por un oftalmólogo)

Queratoconjuntivitis epidémica (queratitis adenoviral) cuando es grave

Dolor ocular, arenilla, ojos rojos bilaterales, secreción acuosa abundante, adenopatías preauriculares, quemosis (abombamiento de la conjuntiva), a menudo edema palpebral

Tinción punteada de la córnea en el examen con fluoresceína

Evaluación clínica

Herpes zóster oftálmico

Temprano: vesículas y costras unilaterales sobre una base eritematosa en una distribución de V1 que a veces afecta la punta de la nariz

Edema palpebral, ojo rojo

Tardío: enrojecimiento, dolor muy intenso

A menudo, asociado con uveítis

Evaluación clínica

Cultivo para virus cuando el diagnóstico no está claro

Queratitis por herpes simple

Aguda: inicio después de una conjuntivitis, ampollas sobre el párpado

Agudo tardío o recurrente: lesión corneana clásica en el examen con lámpara de hendidura

Por lo general unilateral (puede ser bilateral en niños o pacientes con atopia)

Evaluación clínica

Cultivo para virus cuando el diagnóstico no está claro

Queratitis de Welder o por luz UV

Inicio horas después de la exposición a la luz UV excesiva (p. ej., por soldar o el reflejo de la luz solar sobre la nieve)

Bilateral; dolor ocular, arenilla

Inyección pronunciada y tinción punteada corneana típica en el examen con fluoresceína de la córnea

Evaluación clínica

Otros trastornos oculares

Glaucoma agudo de ángulo cerrado o estrecho

Dolor ocular grave, cefalea, náuseas, vómitos, halos alrededor de las luces, córnea turbia (producido por edema), eritema pronunciado

Presión intraocular normalmente > 40 mm Hg

Gonioscopia realizada por un oftalmólogo

Uveítis anterior

Dolor ocular, rubor ciliar, fotofobia, a menudo un factor de riesgo (p. ej., enfermedad autoinmunitaria, postraumatismo)

Células e inflamación en el examen con lámpara de hendidura

Pocas veces hipopión

Evaluación clínica

Endoftalmitis

Dolor ocular, hiperemia conjuntival intensa, fotofobia, agudeza visual gravemente disminuida, factores de riesgo (normalmente cirugía intraocular o traumatismo recientes)

Unilateral

Células e inflamación y comúnmente hipopión en el examen con lámpara de hendidura

Evaluación clínica y cultivos del humor acuoso o vítreo realizados por un oftalmólogo

Neuritis óptica

Dolor leve, que puede empeorar con el movimiento ocular

Pérdida de visión, que varía desde un pequeño escotoma hasta la ceguera

Defecto pupilar aferente (un hallazgo particularmente característico cuando hay cierta preservación de la agudeza visual)

Párpados y córnea normales, a veces papila óptica tumefacta

Consideración de una RM con gadolinio para buscar edema del nervio óptico y lesiones desmielinizantes en el encéfalo (principalmente, debidas a esclerosis múltiple)

Celulitis orbitaria

Dolor ocular, dolor periocular, párpados rojos y hinchados, exoftalmía, alteración de los movimientos oculares, disminución de la agudeza visual, fiebre

Unilateral

A veces precedido por síntomas de sinusitis

TC o RM

Seudotumor orbitario

Dolor ocular, dolor periocular (puede ser intenso), exoftalmía unilateral

Deterioro de los movimientos extraoculares, edema periorbitario, inicio gradual

TC o RM

Biopsia

Escleritis

El dolor puede ser intenso (a menudo, descrito como taladrante), fotofobia, lagrimeo, parches rojos o violáceos debajo de la conjuntiva bulbar, edema escleral

Con frecuencia, antecedentes de una enfermedad autoinmunitaria

Evaluación clínica

Trastornos que producen dolor referido

Cefaleas en racimos o migraña

Episodios anteriores, patrón temporal característico (p. ej., agrupamiento de episodios a la misma hora cada día)

Aura, calidad cortante, pusátil, rinorrea, lagrimeo, rubor facial, a veces fotosensibilidad o fotofobia

Evaluación clínica

Sinusitis

A veces, edema periorbitario pero, por otra parte, el examen ocular no tiene nada destacable

Rinorrea purulenta, cefalea o dolor ocular o facial que varía con la posición cefálica

Sensibilidad facial al tacto, fiebre, a veces tos nocturna productiva, halitosis

A veces, TC

*La evaluación de rutina debe incluir examen con lámpara de hendidura con tinción de fluoresceína y tonometría ocular.

La mayoría de los pacientes presentan lagrimeo y fotofobia verdadera (una luz aplicada en el ojo no afectado produce dolor en el ojo afectado cuando éste se cierra).

UV = ultravioleta; V1= ramo oftálmico del nervio trigémino.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben evaluar el inicio, la calidad y la intensidad del dolor y cualquier antecedente de episodios previos (p. ej., episodios diarios agrupados). Los síntomas asociados importantes incluyen fotofobia verdadera (la aplicación de una luz en el ojo no afectado produce dolor en el afectado cuando éste se encuentra cerrado), disminución de la agudeza visual, sensación de cuerpo extraño y dolor con el parpadeo y con la movilización del ojo.

La Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas que sugieran una causa, incluida la presencia de un aura (migraña), fiebre y escalofríos (infección), y dolor con la movilización cefálica, rinorrea purulenta, tos productiva o nocturna y halitosis (sinusitis).

Antecedentes médicos: deben contener los trastornos conocidos que son factores de riesgo para el dolor ocular, que incluyen enfermedades autoinmunitarias, esclerosis múltiple, migraña e infecciones sinusales. Otros factores de riesgo que deben evaluarse incluyen el uso (o abuso) de lentes de contacto (queratitis por lentes de contacto), la exposición a la luz solar excesiva o a una soldadura (queratitis por luz ultravioleta), el martilleo o la perforación de metales (cuerpo extraño) y la lesión o la cirugía ocular reciente (endoftalmitis).

Examen físico

Se controlan los síntomas vitales para detectar la presencia de fiebre. Se inspecciona la nariz para rinorrea purulenta y se palpa el rostro para sensibilidad a la palpación. Si el ojo está rojo, se controla la región preauricular para detectar adenomegalias. La higiene durante el examen debe ser escrupulosa cuando se examinan pacientes que tienen quemosis, adenopatía preauricular, tinción corneana punteada o una combinación de ellos; estos hallazgos sugieren queratoconjuntivitis epidémica, que es altamente contagiosa.

El examen ocular debe ser tan completo como sea posible en los pacientes con dolor ocular. Se controla la mejor agudeza visual corregida. Los campos visuales se evalúan típicamente por confrontación en los pacientes con dolor ocular, pero esta prueba puede ser poco sensible (sobre todo para pequeños defectos) y poco fiable debido a la escasa cooperación del paciente. Se moviliza una luz de un ojo al otro para controlar el tamaño de la pupila y las respuestas fotomotoras directas y consensuales. En los pacientes que tienen dolor ocular unilateral, se hace brillar una luz en el ojo no afectado mientras se cierra el ojo afectado; el dolor en este último representa fotofobia verdadera. Se controlan los movimientos extraoculares. Se inspeccionan las estructuras orbitarias y periorbitarias. La inyección conjuntival que parece más intensa y confluente alrededor de la córnea y el limbo se denomina rubor ciliar.

Se realiza siempre que sea posible el examen con lámpara de hendidura. Se tiñe la córnea con fluoresceína y se la examina bajo magnificación con una luz azul cobalto. Si no se cuenta con una lámpara de hendidura, puede examinarse la córnea después de una tinción con fluoresceína con una luz de Wood utilizando amplificación. Se realiza oftalmoscopia y se miden las presiones oculares (tonometría). En los pacientes con sensación de cuerpo extraño o abrasiones corneanas inexplicables, se evierten los parpados y se examinan para cuerpos extraños.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son particularmente preocupantes:

  • Vómitos, halos alrededor de las luces o edema corneano

  • Signos de infección sistémica (p. ej., fiebre, escalofríos)

  • Disminución de la agudeza visual

  • Exoftalmía

  • Deterioro de la motilidad ocular

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos sugestivos se mencionan en Algunas causas de dolor ocular. Algunos de ellos sugieren categorías de trastornos.

La sensación de raspado o cuerpo extraño es causada más a menudo por trastornos de los párpados, las conjuntivas o la córnea superficial. Es posible la presencia de fotosensibilidad.

El dolor superficial con fotofobia a veces se acompaña por la sensación de cuerpo extraño y dolor con el parpadeo; sugiere una lesión corneana, principalmente un cuerpo extraño o abrasión.

El dolor más profundo (a menudo descrito como sordo o pulsátil) habitualmente indica un trastorno grave como glaucoma, uveítis, escleritis, endoftalmitis, celulitis orbitaria o un seudotumor orbitario. Dentro de este grupo, el edema palpebral o el exoftalmos y el deterioro de los movimientos oculares o la agudeza visual sugieren seudotumor orbitario, celulitis orbitaria o posiblemente, endoftalmitis grave. La fiebre, los escalofríos y la sensibilidad a la palpación sugieren infección (p. ej., celulitis orbitaria, sinusitis).

Un ojo rojo sugiere que el trastorno que produce el dolor es ocular más que referido.

Cuando el dolor se desarrolla en el ojo afectado en respuesta a la luz que se hace brillar en el ojo no afectado cuando se cierra el afectado (fotofobia verdadera), la causa es más a menudo una lesión corneana o uveítis.

Cuando las gotas anestésicas tópicas (p. ej., proparacaína) producen abolición del dolor en un ojo rojo, la causa es probablemente un trastorno corneano.

Algunos hallazgos son más sugestivos de trastornos particulares. El dolor y la fotofobia días después de un traumatismo ocular contuso sugieren uveítis postraumática. El martillado o la perforación sobre metal es un factor de riesgo para los cuerpos extraños intraoculares metálicos ocultos. El dolor con el movimiento de los músculos extraoculares y la pérdida de reflejo fotomotor desproporcionada a la pérdida de agudeza visual sugieren neuritis óptica.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios no suelen ser necesarios, con algunas excepciones (véase Algunas causas de dolor ocular). Se realiza gonioscopia cuando se sospecha glaucoma o sobre la base de la presión intraocular elevada. Se toman neuroimágenes, habitualmente con TC o RM, cuando se sospechan seudotumor orbitario o celulitis orbitaria o si se sospecha sinusitis pero el diagnóstico no está clínicamente claro. A menudo, la RM se realiza cuando se sospecha neuritis óptica, buscando lesiones desmielinizantes en el encéfalo que sugieren esclerosis múltiple.

Pueden cultivarse los líquidos intraoculares (humor vítreo y acuoso) para la sospecha de endoftalmitis. Pueden utilizarse cultivos virales para confirmar herpes zóster oftálmico o queratitis por herpes simple si el diagnóstico no está clínicamente claro.

Tratamiento

Se trata la causa del dolor; también, el dolor propiamente dicho. Se utilizan analgésicos sistémicos según sea necesario. El dolor causado por uveítis y muchas lesiones corneanas también se alivian con colirio cicloplégico (p. ej., ciclopentolato al 1% 4 veces al día).

Conceptos clave

  • La mayoría de los diagnósticos pueden realizarse mediante la evaluación clínica.

  • Deben mantenerse precauciones de infección cuando se examinan pacientes con ojos rojos bilaterales.

  • Los signos importantes de peligro son vómitos, halos alrededor de los ojos, fiebre, disminución de la agudeza visual, exoftalmos y deterioro de la motilidad extraocular.

  • El dolor en el ojo afectado en respuesta a una luz que brilla en el ojo no afectado cuando se cierra el afectado (fotofobia verdadera) sugiere una lesión corneana o uveítis.

  • Cuando un anestésico tópico (p. ej., proparacaína) alivia el dolor, la causa de éste es una lesión corneana.

  • El martillado o la perforación sobre metal es un factor de riesgo para los cuerpos extraños intraoculares ocultos.

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