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Visión borrosa

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

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La visión borrosa es el síntoma oftálmico más frecuente y suele corresponder a una reducción de la agudeza visual de inicio gradual. Para la pérdida total y súbita de visión en uno o ambos ojos (ceguera), ver Pérdida aguda de la visión. Los pacientes que presentan pequeños defectos del campo visual (p. ej., causados por un pequeño desprendimiento de retina) pueden describir sus síntomas como visión borrosa.

Etiología

Las causas más frecuentes de visión borrosa (véase Algunas causas de visión borrosa) incluyen

  • Errores de refracción (globalmente la causa más frecuente)

  • Degeneración macular relacionada con la edad

  • Cataratas

  • Retinopatía diabética

La visión borrosa tiene 4 mecanismos generales:

  • Opacificación de las estructuras oculares normalmente transparentes (córnea, cristalino, vítreo) a través de las cuales deben pasar los rayos luminosos para alcanzar la retina

  • Trastornos que afectan la retina

  • Trastornos que afectan el nervio óptico o sus conexiones

  • Errores de refracción

Algunas causas de visión borrosa

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Opacificación de las estructuras oculares

Cataratas

Inicio gradual, a menudo factores de riesgo (p. ej., envejecimiento, uso de corticoides), pérdida de contraste, deslumbramiento

Opacificación del cristalino en la oftalmoscopia o el examen con lámpara de hendidura

Evaluación clínica

Opacificación de la córnea (p. ej., cicatrices postraumáticas o posinfecciosas)

Anomalías corneanas en el examen con lámpara de hendidura

Evaluación clínica

Trastornos que afectan la retina

Degeneración macular relacionada con la edad

Inicio gradual, afectación de la visión central (escotoma central) sin pérdida de visión periférica, drusas o cicatrices maculares, membrana neovascular

Angiografía con fluoresceína u otras imágenes retinianas según indicación clínica

Retinitis infecciosa (p. ej., citomegalovirus, Toxoplasma)

Habitualmente, infección por HIV u otro trastorno con inmunodepresión, a menudo enrojecimiento o dolor ocular, hallazgos retinianos anormales

Estudios según indicación clínica (p. ej., anticuerpos anti-Toxoplasma)

Retinitis pigmentaria

Ceguera primariamente nocturna, lesiones retinianas pigmentadas

Pruebas especializadas realizadas por el oftalmólogo (p. ej., adaptación a la oscuridad, electrorretinografía)

Retinopatía asociada con trastornos sistémicos (p. ej., hipertensión, LES, diabetes, macroglogulinemia de Waldenström, mieloma múltiple u otros trastornos que pueden causar síndrome de hiperviscosidad)

Factores de riesgo, anomalías retinianas detectadas en la oftalmoscopia (véase Interpretación de los hallazgos retinianos)

Estudios complementarios según esté indicado para los trastornos sospechados clínicamente

Trastornos que afectan el nervio óptico y las vías nerviosas

Neuritis óptica

Inicio gradual a menos que se deba a esclerosis múltiple (en la cual el inicio de los síntomas de la neuritis óptica es rápido)

A menudo unilateral o asimétrica

Dolor con el movimiento ocular, reflejo fotomotor directo disminuido más que el consensual (defecto pupilar aferente), a veces pérdida de los bordes de la papila óptica y/o sensibilidad a la palpación del globo ocular

A menudo, RM para excluir una esclerosis múltiple

Trastornos que afectan el enfoque

Errores de refracción

Agudeza visual que varía con la distancia desde los objetos, agudeza corregida con refracción

Refracción clínica por un optometrista u oftalmólogo

Algunos trastornos pueden deberse a más de un mecanismo. Por ejemplo, la refracción puede estar alterada por cataratas tempranas o la hinchazón reversible del cristalino producida por una diabetes mal controlada.

Los pacientes que padecen ciertos trastornos que causan visión borrosa (p. ej., lesiones agudas de la córnea [como abrasiones], úlceras, queratitis por herpes simple, herpes zóster oftálmico, glaucoma agudo de ángulo estrecho) es más probable que se presenten con otros síntomas como dolor y enrojecimiento ocular.

Algunos raros trastornos que pueden producir visión borrosa incluyen las neuropatías ópticas hereditarias (p. ej., atrofia óptica dominante, neuropatía óptica hereditaria de Leber) y las cicatrizaciones corneanas debidas a deficiencia de vitamina A.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben determinar el inicio, la duración y la progresión de los síntomas, y si son bi o unilaterales. El síntoma debe definirse con tanta precisión como sea posible formulando una pregunta abierta (p. ej., "Por favor, describa lo que entiende por visión borrosa"). Por ejemplo, pérdida de detalle no es lo mismo que pérdida de contraste. También es posible que el paciente no reconozca los defectos del campo visual como tales, sino que puede describir los síntomas como chocar contra los escalones o una incapacidad para ver palabras al leer. Los síntomas asociados importantes incluyen enrojecimiento ocular, fotofobia, moscas volantes, sensación de rayos de luz como relámpagos (fotopsias) y dolor en reposo o con el movimiento ocular. Deben determinarse los efectos de la oscuridad (visión nocturna), las luces brillantes (como las que producen borrosidades, estallidos estrellados, halos, fotofobia), la distancia desde un objeto y las lentes correctivas y si parece estar más afectada la visión central que la periférica.

Revisión por aparatos y sistemas: incluye preguntas sobre síntomas de posibles causas, como un aumento de la sed y poliuria (diabetes).

Antecedentes médicos: deben destacar la lesión ocular previa o el diagnóstico de otros trastornos oculares y deben interrogar sobre la presencia de enfermedades conocidas como factores de riesgo para los trastornos oculares (p. ej., hipertensión, diabetes, HIV/sida, LES, anemia falciforme, trastornos que pueden causar síndrome de hiperviscosidad como mieloma múltiple o macroglobulinemia de Waldenström). Los antecedentes de consumo de fármacos debe incluir preguntas sobre el uso de agentes que pueden afectar la visión (p. ej., corticoides) y los tratamientos para trastornos que afectan la visión (p. ej., retinopatía diabética).

Examen físico

Si es necesario, se evalúan los síntomas no visuales; sin embargo, puede bastar con el examen ocular.

La clave es el examen de la agudeza visual. Muchos pacientes no suelen realizar todo el esfuerzo posible. Ofrecer el tiempo suficiente y estimular a los pacientes suele arrojar resultados más precisos.

En condiciones ideales, la agudeza visual se mide con el paciente parado a 6 m de una lámina de Snellen colocada sobre una pared. Cuando no es posible realizar esta prueba, se puede medir la agudeza utilizando una lámina sostenida a unos 36 cm del ojo. La medición de la visión cercana debe realizarse para mejorar la lectura en pacientes > 40 años. Se mide cada ojo por separado mientras se cubre el otro ojo con un objeto sólido (no los dedos del paciente, que pueden separarse durante el examen). Cuando el paciente no puede leer la línea superior de la lámina de Snellen a 6 m, se evalúa la agudeza a 3 m. Si no puede leer una lámina incluso a distancias más próximas, el examinador sostiene distintos números de dedos para ver si el paciente puede contarlos con exactitud. En caso contrario, el examinador evalúa si el paciente puede percibir el movimiento de la mano. Cuando no puede hacerlo, hace brillar una luz para ver si es percibida.

La agudeza visual se mide con las propias gafas del paciente y sin ellas. Si la agudeza se corrige con gafas, el problema es un error de refracción. Si los pacientes no tienen sus gafas, se utiliza un refractor estenopeico. Cuando no se dispone de un refractor estenopeico comercial, puede fabricarse uno junto a la cama del paciente perforando agujeros en un trozo de cartón utilizando una aguja calibre 18 y variando ligeramente el diámetro de cada agujero. Los pacientes eligen el agujero que corrige mejor la visión. Si la agudeza se corrige con el refractor estenopeico, el problema es un error de refracción. La refracción estenopeica es una forma rápida y eficiente para diagnosticar errores de refracción, que representan la causa más frecuente de visión borrosa. Sin embargo, con la refracción estenopeica, la mejor corrección suele ser sólo hasta unos 20/30, no 20/20.

El examen ocular también es importante. Se examinan los reflejos fotomotores directos y consensuales utilizando la prueba de la linterna oscilante. Se controlan los campos visuales usando la confrontación y una grilla de Amsler.

Se examina la córnea para detectar opacificación, idealmente utilizando una lámpara de hendidura. Se examina la cámara anterior buscando células e inflamación con una lámpara de hendidura siempre que sea posible, aunque es poco probable que los resultados de este examen expliquen la visión borrosa en pacientes sin dolor ni enrojecimiento ocular.

Se examina el cristalino para detectar opacidades usando un oftalmoscopio o una lámpara de hendidura.

Se realiza la oftalmoscopia utilizando un oftalmoscopio directo. Se observan mejor los detalles si se dilatan los ojos antes de la oftalmoscopia con un colirio de un simpaticomimético (p. ej., fenilefrina al 2,5%) o un cicloplégico (p. ej., tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1%); la dilatación es casi completa después de unos 20 minutos. Se examina el fondo de ojo tanto como sea posible, incluidos la retina, la mácula, la fóvea, los vasos y la papila óptica con sus bordes. Para ver la totalidad del fondo de ojo (como para observar un desprendimiento de la retina periférica), el examinador, que normalmente es un oftalmólogo, debe utilizar un oftalmoscopio indirecto.

Se mide la presión intraocular.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son particularmente preocupantes:

  • Cambio súbito en la visión

  • Dolor ocular (con el movimiento ocular o sin él)

  • Defecto del campo visual (por anamnesis o examen)

  • Anomalía visible de la retina o la papila óptica

  • HIV/sida u otro trastorno que produce inmunodepresión

  • Enfermedad sistémica que puede causar retinopatía (p. ej., anemia falciforme, posible síndrome de hiperviscosidad, diabetes, hipertensión)

Interpretación de los hallazgos

Los signos y síntomas ayudan a sugerir una causa (véase Algunas causas de visión borrosa).

Si se corrige la agudeza visual con gafas o un refractor estenopeico, el error de refracción simple es la causa de la visión borrosa. La pérdida de contraste o el deslumbramiento pueden ser causados todavía por cataratas, por lo que deben tenerse en consideración.

Sin embargo, los hallazgos alarmantes sugieren un trastorno oftálmico más grave (véase Interpretación de algunos hallazgos de signos de alarma) y la necesidad de un examen completo, que incluye la evaluación con lámpara de hendidura, la tonometría, el examen oftalmoscópico con dilatación pupilar y, dependiendo de los hallazgos, posiblemente una derivación inmediata o urgente al oftalmólogo. Los hallazgos retinianos específicos ayudan a sugerir una causa.

Signos retinarios específicos ayudan a sugerir la causa (véase Interpretación de los hallazgos retinianos).

Interpretación de algunos hallazgos de signos de alarma

Hallazgos

Posible causa

Trastorno sistémico que puede causar retinopatía (p. ej., anemia falciforme, posible síndrome de hiperviscosidad, diabetes, hipertensión)

Retinopatía

Defectos bilaterales y simétricos del campo visual

Lesion que afecta las vías visuales corticales

Dolor ocular*

Neuritis óptica

HIV/sida u otro trastorno con inmunodepresión*

Retinitis infecciosa

Defecto campimétrico monoocular*

Desprendimiento de retina, otra anomalía retiniana, otra retinopatía óptica

Anomalía de la retina o la papila óptica

Retinitis infecciosa,* retinitis pigmentaria, retinopatía que empeora* (véase Interpretación de los hallazgos retinianos)

Cambio súbito en la visión*

Neuritis óptica, empeoramiento súbito de la retinopatía u otro trastorno ocular físico (ver Pérdida aguda de la visión)

*Normalmente se indica una derivación urgente o inmediata a oftalmología.

Interpretación de los hallazgos retinianos

Hallazgos

Posible causa

Estrechamiento arteriolar, vasos en alambre de cobre, hemorragias en llama, muescas arteriovenosas

Retinopatía hipertensiva

Lesiones con pigmentación oscura en la formación de espículas óseas en la retina centroperiférica (pocas veces visible con oftalmoscopia directa)

retinitis pigmentaria

Hemorragias difusas, dilatación venosa

Síndrome de hiperviscosidad

Márgenes poco nítidos del disco óptico, lo que sugiere inflamación del nervio óptico

Neuritis óptica

Hiperpigmentación macular, pérdida de pigmento en el epitelio retiniano, drusas, hemorragia

Degeneración macular relacionada con la edad

Microaneurismas y neovascularización de la retina posterior

Retinopatía diabética

Infiltrados retinianos blancos, a veces pérdida del reflejo rojo o inflamación visible en el vítreo

Retinitis infecciosa

Toxoplasmosis sugerida por un infiltrado retiniano inmediatamente adyacente a una cicatriz

Estudios complementarios

Si la agudeza se corrige apropiadamente con lentes (refracción), los pacientes son derivados a un optometrista para una evaluación formal de la refracción. Si la agudeza visual no se corrige con refracción pero no hay signos de alarma, los pacientes son derivados a un oftalmólogo para la evaluación de rutina. Ante un signo de alarma, los pacientes deben ser derivados para una evaluación oftalmológica inmediata o urgente.

Los pacientes que presentan signos o síntomas de trastornos sistémicos deben realizar los estudios complementarios apropiados:

  • Diabetes: medición de glucosa por pinchazo en el dedo o glucemia al azar

  • Hipertensión mal controlada y retinopatía hipertensiva aguda (hemorragias, exudados o edema de papila): análisis de orina, pruebas de función renal, monitorización de la tensión arterial y posiblemente ECG

  • HIV/sida y anomalías retinianas: serología para HIV y recuento de CD4+

  • LES y anomalía retiniana: anticuerpos antinucleares, eritrosedimentación y hemograma

  • Macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple o anemia falciforme: hemograma con recuento diferencial y otras pruebas (p. ej., proteinograma electroforético) según indicación clínica

Tratamiento

Se tratan los trastornos subyacentes. Pueden usarse lentes correctoras para mejorar la agudeza visual, aun cuando el trastorno que produce visión borrosa no sea puramente un defecto de la refracción (p. ej., cataratas tempranas).

Conceptos geriátricos esenciales

Si bien ocurre normalmente cierta disminución de la agudeza visual en la luz tenue o pérdida de sensibilidad al contraste con el envejecimiento, por lo general es corregible hasta 20/20 con refracción, aun en pacientes muy ancianos.

Conceptos clave

  • Si la agudeza visual se corrige con refracción estenopeica, el problema es un defecto de la refracción.

  • Si la refracción estenopeica no corrige la agudeza y no existe catarata ni anomalía corneana obvia, debe realizarse una oftalmoscopia después de la dilatación pupilar.

  • Muchas anomalías en la oftalmoscopia, sobre todo cuando los síntomas están empeorando recientemente, requieren una derivación urgente o inmediata a oftalmología.

Recursos en este artículo