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Aspectos generales de la uveítis

Por Emmett T. Cunningham, Jr., MD, PhD, MPH, Professor of Ophthalmology;Director, Stanford University;The Uveitis Service, California Pacific Medical Center and Clinic

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La uveítis se define como la inflamación de la capa uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Sin embargo, a menudo están afectados también la retina y el líquido dentro de la cámara anterior y el vítreo. La mayoría de los casos son idiopáticos y se presumen autoinmunitarios: las causas identificables incluyen traumatismo, infección y enfermedades sistémicas, muchas de las cuales son autoinmunitarias. Los síntomas incluyen deterioro de la visión, dolor, enrojecimiento, fotofobia y moscas volantes. Aunque la uveítis se identifica clínicamente, la determinación de la causa en general requiere pruebas de laboratorio. El tratamiento depende de la causa, aunque por lo general incluye corticoides tópicos o sistémicos con fármacos cicloplégicos-midriátricos. Los agentes inmunosupresores no esteroides pueden utilizarse en los casos graves y refractarios.

La uveítis se clasifica según criterios anatómicos como

  • Uveítis anterior: Localizada principalmente en el segmento anterior del ojo, comprende la iritis (inflamación sólo en la cámara anterior) y la iridociclitis (inflamación de las cámaras anterior y vítrea).

  • [Uveítis intermedia (uveítis periférica o ciclitis crónica): Localizada en el humor vítreo

  • Uveítis posterior: Cualquier forma de retinitis, coroiditis o inflamación de la papila óptica

  • Panuveítis (también llamada uveítis difusa): Inflamación de las cámaras anterior y posterior

La uveítis puede asociarse o no a vitreítis, retinitis, papilitis o neuritis óptica.

Etiología

Las causas de uveítis anterior son

  • Idiopática o posquirúrgica (causa más frecuente)

  • Traumatismo (probablemente la segunda causa más frecuente)

  • Espondiloartropatías

  • Artritis reumatoidea juvenil

  • Infección por herpesvirus (herpes simple y varicela-zóster)

Las causas de uveítis intermedia son

  • Idiopática (más frecuente)

  • Esclerosis múltiple

  • Sarcoidosis

  • Tuberculosis

  • Sífilis

  • La enfermedad de Lyme (en regiones endémicas)

Las últimas cinco de esta lista son causas poco frecuentes de uveítis intermedia.

Las causas de uveítis posterior (retinitis) son

  • Idiopática (más frecuente)

  • Toxoplasmosis, (en pacientes inmunocompetentes)

  • CMV (en pacientes con VIH/sida

Las causas de panuveítis son

  • Idiopática (más frecuente)

  • Sarcoidosis

Rara vez, la uveítis se debe a fármacos sistémicos (habitualmente, la uveítis anterior). Los ejemplos son las sulamidas, el pamidronato (un inhibidor de la resorción ósea), la rifabutina y el cidofovir.

Las enfermedades sistémicas que causan uveítis y su tratamiento se estudian en otras secciones de The Manual.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas pueden ser sutiles y varían según la localización y la gravedad de la inflamación.

La uveítis anterior suele ser la más sintomática; normalmente se presenta con

  • Dolor (dolor ocular)

  • Enrojecimiento

  • Fotofobia

  • Disminución de la visión (en grado variable)

Los signos son hiperemia de las conjuntivas adyacentes a la córnea (enrojecimiento ciliar o inyección límbica). Los hallazgos con lámpara de hendidura incluyen precipitados corneanos (agrupamientos de leucocitos en la superficie corneana interna), células y brillo (una nube) en la cámara anterior (humor acuoso), y sinequias posteriores. Con una uveítis anterior grave, los glóbulos blancos pueden formar una capa en la cámara anterior (hipopión).

La uveítis intermedia por lo general es indolora y se manifiesta con

  • Moscas volantes

  • Disminución de la visión

El signo principal es la presencia de células en el humor vítreo. A menudo, se presentan agregados y condensaciones de células inflamatorias sobre la pars plana (cerca de la unión del iris y la esclerótica), que forman "bolas de nieve". Puede haber un deterioro de la visión por los cuerpos flotantes o el edema macular quístico, que aparece por exudación de líquido de los vasos sanguíneos maculares. La confluencia y condensación de células vítreas en bolas de nieve sobre la pars plana produce la típica lesión en "banco de nieve", que puede asociarse con la neovascularización de la retina periférica.

La uveítis posterior puede originar diversos síntomas, aunque los más habituales son las moscas volantes y el deterioro de la visión. Los signos incluyen

  • Células en el humor vítreo

  • Lesiones blancas o amarillo blanquecinas en la retina (retinitis), la coroides subyacente (coroiditis) o ambas

  • Desprendimientos de retina exudativos

  • Vasculitis retiniana

  • Edema de papila

La panuveítis puede producir cualquier combinación de los signos y síntomas señalados anteriormente.

Complicaciones

Las complicaciones graves de la uveítis incluyen una pérdida grave e irreversible de la visión, sobre todo cuando no se reconoce o no se trata adecuadamente la uveítis.

Las complicaciones más frecuentes incluyen

  • Cataratas

  • Glaucoma

  • Desprendimiento de retina

  • Neovascularización de la retina, del nervio óptico, o del iris

  • Edema macular cistoide (la causa más frecuente de disminución de la visión en pacientes con uveítis)

Diagnóstico

  • Examen con lámpara de hendidura

  • Oftalmoscopia después de dilatación pupilar

Debe sospecharse uveítis en todo paciente con dolor, enrojecimiento, fotofobia o deterioro de la visión. Los pacientes con uveítis anterior tienen dolor si se hace brillar una luz en el ojo no afectado (fotofobia verdadera), lo que es poco frecuente en la conjuntivitis.

El diagnóstico de uveítis anterior se alcanza reconociendo las células y la turbidez en la cámara anterior. Las células y la turbidez se observan con la lámpara de hendidura y son más evidentes cuando se utiliza una luz estrecha y muy brillante enfocada sobre la cámara anterior en una habitación a oscuras. Los hallazgos de uveítis intermedia y posterior se observan más fácilmente si se dilata la pupila (ver Evaluación del paciente oftalmológico : Oftalmoscopia). La oftalmoscopia indirecta (habitualmente realizada por un oftalmólogo) es más sensible que la directa. (OBSERVACIÓN: si se sospecha una uveítis, los pacientes deben ser derivados de inmediato para una evaluación oftalmológica completa).

Muchas enfermedades que producen inflamación intraocular pueden parecer una uveítis y deben tenerse en cuenta en el contexto clínico apropiado. Estas enfermedades incluyen, más comúnmente, conjuntivitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis epidémica), queratitis grave (p. ej., queratoconjuntivitis herpética, queratitis ulcerativa periférica) y escleritis grave y, con menor frecuencia, cánceres intraoculares en los más jóvenes (generalmente retinoblastoma y leucemia) y en los ancianos (linfoma intraocular). Mucho más raramente, la retinitis pigmentaria (ver Retinitis pigmentaria) puede manifestarse con una inflamación leve que puede confundirse con una uveítis.

Tratamiento

  • Corticoides (habitualmente tópicos)

  • Agentes ciclopegicomidriáticos

El tratamiento de la inflamación activa habitualmente incluye corticoides administrados en forma tópica (p. ej., acetato de prednisolona al 1% 1 gota cada hora mientras se está despierto) o por inyección periocular o intraocular junto con un agente cicloplegicomidriático (p. ej., gotas de homatropina al 2 o 5% [si están disponibles] o gotas de ciclopentolato al 0,5 o 1%, ambas administradas 2 a 4 veces por día dependiendo de la gravedad). Se utilizan antibióticos para tratar la uveítis infecciosa. Los casos particularmente graves o crónicos pueden requerir corticoides sistémicos (p. ej., prednisona 1 a 2 mg/kg VO una vez al día), agentes inmunosupresores no esteroides sistémicos (p. ej., metotrexato 15 a 20 mg VO una vez a la semana), fototerapia con láser, crioterapia aplicada por vía transescleral en la periferia retiniana o extirpación quirúrgica del vítreo (vitrectomía).

Conceptos clave

  • La inflamación del tracto uveal (uveítis) puede afectar el segmento anterior (incluido el iris), el tracto uveal intermedio (incluido el vítreo), o la úvea posterior (incluidos la coroides, la retina y el nervio óptico).

  • La mayoría de los casos son idiopáticos, pero las causas conocidas incluyen infecciones, traumatismo y enfermedades autoinmunitarias.

  • Los hallazgos en la uveítis anterior incluyen dolor ocular, fotofobia, enrojecimiento que rodea estrechamente la córnea (rubor ciliar), y, en el examen con lámpara de hendidura, las células y el brillo.

  • Las uveítis intermedia y posterior por lo general producen menos dolor y enrojecimiento ocular pero más moscas volantes y deterioro de la visión.

  • El diagnóstico se confirma mediante un examen con lámpara de hendidura y el examen oftalmoscópico (a menudo indirecto) después de la dilatación pupilar.

  • Tratar juntamente con un oftalmólogo. por lo general con corticoides tópicos y agentes cicloplegicomidriáticos.

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