Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Mareo y vértigo

Por Debara L. Tucci, MD, MS, Duke University Medical Center

Información:
para pacientes

1 iOS Android

Mareo es un término impreciso que los pacientes suelen utilizar para describir varias sensaciones relacionadas que incluyen

  • Mareo muy intenso (desmayo) (una sensación de síncope inminente)

  • Mareo leve o aturdimiento ligero

  • Sensación de desequilibrio o inestabilidad

  • Sensación vaga de estar "colocado" o "flotando"

  • Sensación de "giro"

El vértigo es una sensación falsa de movimiento de sí mismo o del entorno. En general, el movimiento percibido es rotario (una sensación de giro o torbellino), pero algunos pacientes simplemente sienten que se los tira hacia un lado. El vértigo no es un diagnóstico, sino la descripción de una sensación.

Ambas sensaciones pueden estar acompañadas por náuseas y vómitos o dificultad con el equilibrio o la marcha.

Quizás porque estas sensaciones son difíciles de describir en palabras, los pacientes a menudo usan "mareo", "vértigo" y otros términos de manera indistinta y no uniforme. Diferentes pacientes con el mismo trastorno subyacente pueden describir sus síntomas de forma muy distinta. Un paciente puede incluso dar descripciones diferentes del mismo episodio de "mareo" durante una consulta dada, dependiendo de cómo se le realiza la pregunta. Debido a esta discrepancia, aunque el vértigo parece ser un subconjunto claramente delineado del mareo, muchos médicos prefieren considerar juntos los dos síntomas.

Independientemente de cómo se los describa, el mareo y el vértigo pueden ser inquietantes e incluso incapacitantes, sobre todo cuando se acompañan de náuseas y vómitos. Los síntomas causan problemas particulares para las personas que realizan una tarea que requiere precisión o peligrosa, como conducir vehículos, realizar viajes en avión u operar maquinaria pesada.

Los mareos representan entre el 5 y el 6% de las consultas médicas. Pueden aparecer a cualquier edad, si bien son más comunes a medida que la edad aumenta; afectan a cerca del 40% de las personas mayores de 40 años en algún momento. Los mareos pueden ser temporarios o crónicos. Los mareos crónicos, definidos como con una duración > 1 mes, son más frecuentes entre los ancianos.

Fisiopatología

El sistema vestibular es el principal sistema neurológico implicado en el equilibrio. Este sistema incluye

  • El aparato vestibular del oído interno

  • El VIII par craneal (vestibulococlear), que conduce señales desde el aparato vestibular a los componentes centrales del sistema

  • Los núcleos vestibulares del tronco encefálico y el cerebelo

Los trastornos del oído interno y del VII par craneal se consideran trastornos periféricos. Los de los núcleos vestibulares y sus vías en el tronco encefálico y el cerebelo se consideran trastornos centrales.

El sentido de equilibrio también incorpora la aferencia visual proveniente de los ojos y la aferencia propioceptiva desde los nervios periféricos (a través de la médula espinal). La corteza cerebral recibe las señales de los centros inferiores e integra la información para producir la percepción del movimiento.

Aparato vestibular

La percepción de estabilidad, movimiento y orientación contra la gravedad se origina en el aparato vestibular, que está formado por

  • Los 3 conductos semicirculares

  • Los 2 órganos de otolitos: el sáculo y el utrículo

El movimiento rotario determina que el flujo de endolinfa del conducto semicircular se oriente en el plano de movimiento. Dependiendo de la dirección del flujo, el movimiento de la endolinfa estimula o inhibe las señales provenientes de las células pilosas que revisten el conducto. Células pilosas similares se encuentran en el sáculo y en el utrículo inmersas en una matriz de cristales de carbonato de calcio (otolitos). La deflexión de los otolitos por la gravedad estimula o inhibe las señales neuronales provenientes de las células pilosas adheridas.

Etiología

Hay muchas causas estructurales (traumatismos, tumores, procesos degenerativos), vasculares, infecciosas, tóxicas (que incluyen las relacionadas con fármacos) e idiopáticas (véase Algunas causas de mareo y vértigo), pero sólo cerca del 5% de los casos es causado por un trastorno grave.

Las causas más comunes de mareos con vértigo implican algún componente del sistema vestibular periférico:

  • Vértigo posicional paroxístico benigno

  • Enfermedad de Ménière

  • Neuronitis vestibular

  • Laberintitis

Con menor frecuencia, la causa es un trastorno vestibular central (comúnmente, migraña), un trastorno con un efecto más global en la función cerebral, un trastorno psiquiátrico o uno que afecta la aferencia visual o propioceptiva. A veces, no puede encontrarse ninguna causa.

Las causas más comunes de mareos sin vértigo tienen una división menos clara, pero suelen ser no óticas y tal vez se deben a

  • Efectos de fármacos

  • Multifactoriales o idiopáticas

Los trastornos no neurológicos con un efecto más global sobre la función cerebral a veces se manifestan como mareos y, en raras oportunidades, como vértigo. Normalmente, estos trastornos implican la provisión inadecuada de sustrato (p. ej., O2, glucosa) causada por hipotensión, hipoxemia, anemia o hipoglucemia; cuando son graves, algunos de estos trastornos pueden manifestarse como síncope. Además, ciertos cambios hormonales (p. ej., en enfermedad tiroidea, menstruación, embarazo) pueden causar mareos. Muchos fármacos activos en el SNC pueden causar mareos, independiente de cualquier efecto tóxico sobre el sistema vestibular.

En ocasiones, el mareo y el vértigo pueden ser psicógenos. Los pacientes con trastornos de pánico, síndrome de hiperventilación, ansiedad o depresión pueden presentarse con mareos.

En los pacientes ancianos, el mareo a menudo es multifactorial, secundario a los efectos adversos a los fármacos y a las capacidades visuales, vestibulares y propioceptivas disminuidas por la edad. Dos de las causas específicas más comunes son los trastornos del oído interno: el vértigo posicional paroxístico benigno y la enfermedad de Ménière.

Algunas causas de mareo y vértigo

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos del sistema vestibular periféricoa,b

Vértigo posicional paroxístico benigno

Sensación intensa y breve (< 1 min) de giro activado por el movimiento de la cabeza en una dirección específica

El nistagmo tiene una latencia de 1–10 segundos, es agotable, late hacia la parte más inferior del oído

Se necesitan las lentes de Frenzel para evitar la fijación visual

Exámenes auditivos y neurológicos intactos

Maniobra de Dix-Hallpike para evaluar el nistagmo posicional característico

Enfermedad de Ménière

Episodios recurrentes de acúfenos unilaterales, hipoacusia, sensación de plenitud en el oído

Audiograma

RM con gadolinio para descartar otras causas

Neuronitis vestibular (sospecha de causa viral)

Vértigo repentino, invalidante, intenso, sin hipoacusia u otros hallazgos

Dura hasta 1 semana, con disminución gradual de los síntomas

Puede producir vértigo posicional

Evaluación clínica

RM con gadolinio

Laberintitis (viral o bacteriana)

Hipoacusia, acúfenos

TC del hueso temporal si se sospecha una infección purulenta

RM con gadolinio si hay hipoacusia y acúfenos unilaterales

Otitis media (aguda o crónica, a veces con colesteatoma)

Otalgia, examen ótico anormal, con secreción si es otitis crónica

Antecedente de infección

Evaluación clínica

TC si hay un colesteatoma para desechar la formación de una fístula del conducto semicircular

Traumatismo (p. ej., rotura de la membrana timpánica, contusión del laberinto, fístula perilinfática, fractura del hueso temporal, poscontusión)

Traumatismo evidente en la anamnesis

Otros hallazgos de acuerdo con la localización y la magnitud del daño

TC, dependiendo de la causa y los hallazgos

Neurinoma del acústico

Hipoacusia unilateral lentamente progresiva, acúfenos, mareos, desequilibrio

Raras veces, adormecimiento o debilidad facial

Audiograma

RM con gadolinio si hay asimetría importante de la audición o acúfenos unilaterales

Fármacos ototóxicosc

Tratamiento con aminoglucósidos recientemente instituido, en general con hipoacusia y pérdida vestibular bilaterales

Evaluación clínica

Evaluación vestibular con electronistagmografía y pruebas con sillón rotatorio

Herpes zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt)

También afecta el ganglio geniculado, de modo que a menudo se manifiesta debilidad facial y pérdida del gusto junto con hipoacusia

Es posible que haya vértigo, pero no es característico

Vesículas presentes en el pabellón auricular y el conducto auditivo

Evaluación clínica

Cinetosis crónica (enfermedad del desembarco)

Síntomas persistentes después de la cinetosis aguda

Evaluación clínica

Trastornos del sistema vestibular centrald

Hemorragia o infarto del tallo encefálico

Comienzo súbito

Es posible que el compromiso de la arteria coclear cause los síntomas auditivos

Estudios por la imagen inmediatos

RM con gadolinio si está disponible, además de TC

Hemorragia o infarto cerebeloso

Comienzo súbito, con ataxia y otros hallazgos cerebelosos; a menudo, cefalea

Deterioro rápido

Estudios por la imagen inmediatos

RM con gadolinio si está disponible, si no TC

Migraña

Vértigo recurrente y episódico, en general sin síntomas auditivos unilaterales (pueden haber acúfenos que generalmente son bilaterales)

Tal vez cefalea, pero con frecuencia hay antecedentes personales o familiares de migraña

Fotofobia, fonofobia, con posibles auras visuales u otras que ayudan a hacer el diagnóstico

En general por el examen clínico, pero con estudios por imágenes para descartar otras causas

Ensayo de profilaxis de la migraña

Esclerosis múltiple

Deficiencias motoras y sensitivas variadas del SNC, con remisiones y exacerbaciones recurrentes

RM con gadolinio de cerebro y médula espinal

Disección de la arteria vertebral

Con frecuencia, dolor de cabeza y cuello

Angiografía de resonancia magnética

Insuficiencia vertebrobasilar

Episodios breves intermitentes, a veces con crisis de caída, trastornos visuales y confusión

Angiografía por resonancia magnética

Alteración global de la función del SNCe

Anemia (numerosas causas)

Palidez, debilidad, a veces prueba positiva para sangre en heces

Hemograma completo

Fármacos activos para el SNCf (no ototóxicos)

Fármaco recién instituido o aumento de la dosis; múltiples fármacos, sobre todo en un paciente adulto mayor

Síntomas no relacionados con el movimiento o la posición

A veces, determinación de las concentraciones del fármaco (ciertos anticonvulsivantes)

Prueba de suspensión del fármaco

Hipoglucemia (en general, causada por fármacos para la diabetes)

Aumento reciente de la dosis

A veces, sudoración

Prueba de glucosa capilar (durante los síntomas si es posible)

Hipotensión (causada por trastornos cardíacos, antihipertensivos, pérdida de sangre, deshidratación o síndromes de hipotensión ortostática, como síndrome de taquicardia ortostática postural y otras alteraciones del sistema autónomo)

Síntomas al levantarse, a veces con la estimulación vagal (p. ej., micción), pero no con el movimiento de la cabeza o mientras se recuesta

Manifestaciones de la causa (p. ej., pérdida de sangre, diarrea)

Signos vitales ortostáticos, a veces con la prueba de la mesa inclinada, ECG

Otras pruebas dirigidas a detectar la causa presunta

Hipoxemia (numerosas causas)

Taquipnea

A menudo, antecedente de enfermedad pulmonar

Oximetría de pulso

Otras causase

Embarazo

Puede no ser reconocido

Prueba de embarazo

Psiquiátricas (p. ej., ataque de pánico, síndrome de hiperventilación, ansiedad, depresión)

Síntomas crónicos, breves y recurrentes

No relacionados con el movimiento o la posición, pero pueden aparecer con el estrés o los disgustos

Exámenes neurológicos y de oídos, nariz y garganta normales

En un inicio, el paciente puede ser diagnosticado con disfunción vestibular periférica y no responde al tratamiento adecuado

Evaluación clínica

Sífilis

Síntomas crónicos con hipoacusia bilateral, fluctuante, con vértigo episódico

Serología para sífilis

Trastornos tiroideos

Cambios de peso

Intolerancia al calor o al frío

Pruebas de la función tiroidea

aCaracterísticamente, los síntomas son paroxísticos, intensos y episódicos en lugar de continuos. Los síntomas auditivos (p. ej., acúfenos, sensación de plenitud, hipoacusia) suelen indicar un trastorno periférico. La pérdida del conocimiento no se asocia con mareos debidos a patología vestibular periférica.

bLos trastornos del sistema vestibular periférico se enumeran en orden aproximado de frecuencia de aparición.

cVarios fármacos, como los aminoglucósidos, la cloroquina, la furosemida y la quinina. Muchos otros fármacos son ototóxicos, pero tienen más efecto sobre la cóclea que sobre el aparato vestibular.

dLos síntomas auditivos rara vez están presentes, pero son comunes los trastornos de la marcha o del equilibrio. El nistagmo no es inhibido por la fijación visual.

eEstas causas no deben producir síntomas óticos (p. ej., hipoacusia, acúfenos) o déficit neurológico focal (a veces aparece con hipoglucemia). Los síntomas vertiginosos son raros, pero se han informado.

fExisten numerosos fármacos, como ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antipsicóticos y sedantes. También se incluyen los medicamentos para tratar el vértigo.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir las sensaciones percibidas; es mejor realizar una pregunta con respuesta abierta (p. ej., "Diferentes personas usan la palabra 'mareo' de manera distinta. ¿Puede describir tan detalladamente como le sea posible lo que usted siente?"). Un interrogatorio específico y breve acerca de si la sensación es de desmayo, mareo leve o aturdimiento ligero, pérdida del equilibrio o vertiginosa puede brindar cierta claridad, pero no es necesario insistir para categorizar las sensaciones del paciente. Otros elementos son más valiosos y claros:

  • Intensidad del episodio inicial

  • Intensidad y características de los episodios posteriores

  • Síntomas continuos o episódicos

  • Si son episódicos, frecuencia y duración

  • Causas que lo induce y que lo alivia (p. ej., inducido por el cambio de posición de la cabeza o del cuerpo)

  • Síntomas de aura asociados (p. ej., hipoacusia, sensación de plenitud en el oído, acúfenos)

  • Intensidad e invalidez relacionada

¿El paciente tuvo un episodio único, repentino, agudo, o tiene mareos crónicos y recurrentes? ¿Fue el primer episodio el más intenso (crisis vestibular)? ¿Cuánto tiempo duran los episodios y qué parece provocarlos y empeorarlos? Específicamente, debe interrogarse al paciente acerca del movimiento de la cabeza, cuando se levanta, si está en situaciones de estrés o ansiedad y relación con la menstruación. Síntomas asociados importantes son cefalea, hipoacusia, acúfenos, náuseas y vómitos, problemas de visión, debilidad focal, dificultad al caminar. Debe estimarse la intensidad de la repercusión sobre la vida del paciente: ¿se ha caído el paciente? ¿Está reacio a conducir su vehículo o salir de la casa? ¿El paciente ha perdido días de trabajo?

Evaluación por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas de los trastornos causales, como infección de las vías respiratorias superiores (trastornos del oído interno), dolor de pecho o palpitaciones (enfermedades cardíacas); disnea (enfermedad pulmonar), heces oscuras (anemia causada por pérdida de sangre digestiva), cambios de peso o intolerancia al calor o al frío (enfermedad tiroidea).

Antecedentes personales: deben registrar la presencia de un traumatismo craneoencefálico reciente (por lo general, se evidencia en la anamnesis), migraña, diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares y alcoholismo y drogadicción. Además de identificar todos los fármacos actuales, deben evaluarse los cambios recientes en los fármacos o sus dosis.

Examen físico

El examen comienza con una revisión de los signos vitales, como la presencia de fiebre, pulso rápido o irregular y la tensión arterial en decúbito supino y de pie, observando cualquier caída en la tensión arterial al levantarse (hipotensión ortostática) y si al pararse se inducen los síntomas. En este último caso, deben distinguirse los síntomas posturales de los provocados por el movimiento de la cabeza, se pone al paciente en decúbito supino hasta que los síntomas se disipen y, a continuación, se rota la cabeza.

Los exámenes otorrinolaringológicos y neurológicos son fundamentales. Específicamente, con el paciente en decúbito supino, se controlan los ojos para ver la presencia, la dirección y la duración del nistagmo espontáneo (para una descripción de la exploración para el nistagmo, ver Nistagmo). Se registran la dirección y la duración del nistagmo y la presencia de vértigo.

Se realiza una prueba auditiva a la cabecera del paciente, se inspecciona el conducto auditivo a fin de determinar la presencia de secreción o de un cuerpo extraño y se controla la membrana timpánica para establecer signos de infección o perforación.

Se evalúa la función cerebelosa mediante la marcha y con las pruebas de dedo-nariz y la prueba de Romberg (ver Sensibilidad). La prueba de Unterberger (o Fukuda) de marcha (ver Diagnóstico) puede ser realizada por especialistas para ayudar a detectar una lesión vestibular unilateral. Se realiza el resto del examen neurológico, incluso de los otros pares craneales.

Signos de alarma

Los hallazgos siguientes son de particular preocupación:

  • Dolor de cabeza o de cuello

  • Ataxia

  • Pérdida del conocimiento

  • Déficit neurológico focal

  • Síntomas graves y continuos por > 1 h

Interpretación de los hallazgos

Tradicionalmente, el diagnóstico diferencial se basa en la naturaleza exacta del malestar principal (es decir, distinguir el mareo del aturdimiento ligero del vértigo). Sin embargo, la falta de coherencia de las descripciones de los pacientes y la deficiente especificidad de los síntomas hace que esto sea poco fiable. Un mejor abordaje pone más peso en el comienzo y la cronología de los síntomas, los factores que los causan y los síntomas y los hallazgos asociados, sobre todo los óticos y los neurológicos.

Algunos conjuntos de hallazgos son muy sugestivos (véase Algunas causas de mareo y vértigo), sobre todo los que ayudan a diferenciar los trastornos vestibulares periféricos de los centrales.

  • Periféricos: los síntomas auditivos (p. ej., acúfenos, sensación de plenitud, hipoacusia) suelen indicar un trastorno periférico. De modo característico, se asocian con vértigo y no con mareos generalizados (a menos que sean causados por debilidad vestibular periférica no compensada). Los síntomas suelen ser paroxísticos, intensos y episódicos; el mareo continuo rara vez se debe al vértigo periférico. La pérdida del conocimiento no se asocia con mareos debidos a patología vestibular periférica.

  • Centrales: raras veces se presentan síntomas auditivos, si bien es común el trastorno de la marcha o del equilibrio. El nistagmo no es inhibido por la fijación visual.

Estudios complementarios

A los pacientes con una crisis repentina en curso se les debe realizar una oximetría de pulso y la determinación de glucosa capilar. A las mujeres se les debe realizar una prueba de embarazo. La mayoría de los médicos también realizan un ECG. Se efectúan otras pruebas según los resultados (véase Algunas causas de mareo y vértigo), si bien suele estar indicada la RM con gadolinio para los pacientes con síntomas agudos que presentan cefalea, alteraciones neurológicas o cualquier otro hallazgo que sugiera una etiología del SNC.

A los pacientes con síntomas crónicos se les debe realizar RM con gadolinio para buscar signos de un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple u otras lesiones del SNC.

Los pacientes en quienes los resultados de las pruebas de audición y de función vestibular a la cabecera del paciente son anormales o dudosos deben ser sometidos a estudios complementarios formales con audiometría y electronistagmografía.

Se pueden realizar ECG, Holter para detectar anormalidades en el ritmo cardíaco, ecocardiografía y prueba de estrés con ejercicio, para evaluar la función cardíaca.

Las pruebas de laboratorio rara vez son útiles, salvo en el caso de pacientes con vértigo crónico e hipoacusia bilateral, para quienes está indicada la serología para sífilis.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a la causa, e incluye la suspensión, la reducción o el cambio de cualquier fármaco causal.

Si existe un trastorno vestibular y se considera que es secundario a enfermedad de Ménière activa, neuronitis vestibular o laberintitis, los supresores más eficaces del nervio vestibular son el diazepam (2 a 5 mg por vía oral cada 6 a 8 h, con dosis mayores administradas bajo supervisión para el vértigo intenso), fármacos antihistamínicos o anticolinérgicos orales (p. ej., meclizina 25 a 50 mg 3 veces al día). Todos estos fármacos pueden causar somnolencia, lo que limita su uso para ciertos pacientes. Las náuseas pueden ser tratadas con proclorperazina, 10 mg por vía intramuscular 4 veces al día o 25 mg por vía rectal 2 veces al día. El vértigo paroxístico benigno posicional se trata con la maniobra de Epley (reposicionamiento del otolito) realizada por un profesional experimentado (ver Maniobra de Epley.). La enfermedad de Ménière debe ser tratada por un otorrinolaringólogo con capacitación en el tratamiento de este trastorno crónico, pero el manejo inicial consiste en una dieta con bajo contenido de sal y un diurético ahorrador de potasio.

Los pacientes con vértigo persistente o recurrente secundario a debilidad vestibular unilateral (como el secundario a neuronitis vestibular) suelen beneficiarse con la terapia de rehabilitación vestibular realizada por un fisioterapeuta con experiencia. La mayoría de pacientes se compensan bien, aunque algunos, en especial los ancianos, tienen más dificultad. La fisioterapia también puede proporcionar información importante acerca de la seguridad a los ancianos o, sobre todo, para los pacientes discapacitados.

Puntos fundamentales en geriatría

A medida que la gente envejece, los órganos implicados en el equilibrio funcionan peor. Por ejemplo, ver una luz tenue se torna más difícil, las estructuras del oído interno se deterioran, la propiocepción se vuelve menos sensible y los mecanismos que controlan la tensión arterial responden menos (p. ej., cambios posturales, demandas postprandiales). Asimismo, los ancianos son más propensos a tener trastornos cerebrovasculares o cardíacos que pueden contribuir a los mareos. También es probable que tomen fármacos que pueden causar mareos, como los que se administran para la hipertensión, la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca, las convulsiones y la ansiedad, y ciertos antibióticos, antihistamínicos y somníferos. Por lo tanto, los mareos en pacientes mayores suelen tener más de una causa.

Aunque desagradables a cualquier edad, las consecuencias de los mareos y el vértigo plantean un problema particular para los pacientes ancianos. Los pacientes más frágiles corren un riesgo importante de caída con las fracturas consiguientes; el miedo de moverse y caerse a menudo disminuye significativamente su capacidad para realizar las actividades cotidianas.

Además de tratar las causas específicas, los pacientes ancianos con mareos o vértigo pueden beneficiarse con la fisioterapia y los ejercicios para fortalecer los músculos y ayudar a mantener la deambulación independiente, siempre que sea posible.

Conceptos clave

  • Los síntomas descritos como vagos o inconsistentes pueden estar asociados con una afección grave.

  • Deben buscarse enfermedad cerebrovascular y efectos de los fármacos, sobre todo en los pacientes ancianos.

  • Los trastornos del sistema vestibular periférico deben diferenciarse de los del sistema vestibular central.

  • Deben hacerse estudios de neuroimágenes inmediatos cuando los síntomas se acompañan de cefaleas o alteraciones neurológicas focales.

Recursos en este artículo