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Angina

Por Marvin P. Fried, MD, Professor, Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery;Professor and University Chairman, Montefiore Medical Center;The University Hospital for Albert Einstein College of Medicine

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La faringitis (angina, odinofagia, dolor de garganta) es el dolor en la faringe posterior que se produce con la deglución o sin ella. El dolor puede ser intenso; muchos pacientes rechazan la comida.

Etiología

La angina es resultado de una infección; la causa más común es

  • Faringoamigdalitis

En raras ocasiones, están implicados un absceso o una epiglotitis; aunque infrecuente, son de particular preocupación porque pueden comprometer las vías aéreas.

Faringoamigdalitis

La faringoamigdalitis es predominantemente una infección viral; un número menor de casos está producido por bacterias.

Los virus respiratorios (rinovirus, adenovirus, influenza, coronavirus, respiratorio sincitial) son las causas virales más frecuentes, pero en ocasiones pueden estar implicados el virus de Epstein-Barr (el agente de la mononucleosis), el herpes simple, el citomegalovirus o la infección primaria por HIV.

La principal causa bacteriana es el estreptococo β hemolítico del grupo A (EBHGA) que, aunque las estimaciones son variables, causa quizás el 10% de los casos en adultos y algo más en niños. El EBHGA es una causa de preocupación debido a la posibilidad de secuelas posestreptocócicas de la fiebre reumática, la glomerulonefritis y el absceso. Causas bacterianas infrecuentes son la gonorrea, la difteria, los micoplasmas y las clamidias.

Absceso

Un absceso en la región faríngea (periamigdalino, parafaríngeo y, en niños, retrofaríngeo) es infrecuente, pero causa importante dolor de garganta. El microorganismo causal usual es el EBHGA.

Epiglotitis

La epiglotitis, tal vez denominada mejor supraglotitis, solía producirse sobre todo en niños y era causada por el Haemophilus influenzae de tipo B (HiB). En la actualidad, debido a la vacunación generalizada en la niñez contra HiB, la supraglotitis (epiglotitis) prácticamente se ha erradicado en los niños (la mayoría de los casos suceden en adultos). Los microorganismos causales en niños y adultos son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos β hemolíticos, Branhamella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae. HiB es aún una causa en adultos y niños no vacunados.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben registrar la duración y la intensidad del dolor de garganta.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas asociados importantes, como rinorrea, tos y dificultad para tragar, hablar o respirar. También deben indicarse la presencia y la duración de debilidad y malestar general precedentes (que sugieren mononucleosis).

Antecedentes personales: deben buscar antecedentes de mononucleosis documentada (la recurrencia es muy improbable). Debe interrogarse acerca de contacto próximo con personas con infección documentada por EBHGA, factores de riesgo para la transmisión de gonorrea (p. ej., contacto sexual bucal-genital reciente) y factores de riesgo para la adquisición de HIV (p. ej., coito sin protección, múltiples parejas sexuales, drogas ilícitas IV).

Examen físico

En el examen general, debe buscarse la presencia de fiebre y signos de dificultad respiratoria, como taquipnea, disnea, estridor y, en niños, la posición de trípode (sentado en posición erecta, inclinado hacia delante con el cuello hiperextendido y el maxilar inferior hacia adelante).

El examen faríngeo no debe realizarse en niños si se sospecha supraglotitis o epiglotitis, ya que puede desencadenar una obstrucción completa de la vía aérea. Los adultos sin dificultad respiratoria pueden ser examinados, pero con cuidado. Deben observarse eritema, exudado y signos de inflamación alrededor de las amígdalas o de la región retrofaríngea. También debe señalarse si la úvula está en la línea media o aparece empujada hacia un lado.

El cuello se examina para determinar la presencia de ganglios linfáticos agrandados o dolorosos. Se palpa el abdomen para establecer la existencia de esplenomegalia.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Estridor u otro signo de dificultad respiratoria

  • Babeo

  • Voz apagada, gangosa (“patata caliente”)

  • Bulto visible en la faringe

Interpretación de los hallazgos

La supraglotitis (epiglotitis) y el absceso faríngeo plantean una amenaza para la vía aérea y deben diferenciarse de la faringoamigdalitis simple, que es molesta pero no muy peligrosa. Los hallazgos clínicos ayudan a hacer esta distinción.

En la supraglotitis (epiglotitis) hay una aparición brusca de dolor de garganta intenso y disfagia, en general sin ningún síntoma de infección anterior de las vías respiratorias superiores. Los niños suelen presentar signos de toxicidad y babeo. A veces (más a menudo en niños), existen manifestaciones respiratorias, con taquipnea, disnea, estridor, y se lo encuentra sentado en la posición de trípode. Al examen físico, la faringe no presenta signos destacables.

El absceso faríngeo y la faringoamigdalitis pueden causar eritema faríngeo o exudado. Sin embargo, algunos hallazgos son más probables en un cuadro que en otro:

  • Absceso faríngeo: voz apagada, gangosa (“patata caliente”, como si un objeto caliente estuviese en la boca), hinchazón focal visible en la región faríngea posterior (a menudo con desviación de la úvula)

  • Faringoamigdalitis: se acompaña por síntomas de infección de las vías respiratorias superiores (p. ej., rinorrea, tos)

Aunque la faringoamigdalitis se reconoce fácilmente por la clínica, no sucede lo mismo con sus causas. Las manifestaciones de la infección viral y por EBHGA se superponen de modo importante, si bien los síntomas de infección de las vías respiratorias superiores son más comunes en la causa viral. En los adultos, los criterios clínicos que aumentan la sospecha de EBHGA como causa son

  • Exudado amigdalino

  • Linfadenopatía dolorosa

  • Fiebre (incluso en la anamnesis)

  • Ausencia de tos

En los adultos con ≤ 1 criterio, es razonable presumir una enfermedad viral. Si hay 2 criterios, la probabilidad de EBHGA es lo suficientemente alta como para solicitar una prueba complementaria, pero es probable que no lo sea tanto como para indicar antibióticos; en esta decisión, es necesario considerar las características de cada paciente en particular (el umbral para realizar pruebas complementarias y tratamiento puede ser menor en aquellos con riesgo de diabetes o inmunodepresión). En los niños, suelen hacerse estudios de laboratorio.

Respecto de las causas más raras de faringoamigdalitis, debe considerarse la mononucleosis infecciosa cuando hay adenopatía cervical posterior o generalizada, hepatoesplenomegalia y cansancio, y malestar general durante > 1 semana. Los pacientes sin síntomas de infección de las vías respiratorias superiores pero con contacto bucal-genital reciente, pueden tener una gonorrea faríngea. La presencia de una membrana grisácea, gruesa y adherente sobre la faringe posterior que sangra fácilmente cuando se la extrae indica difteria (rara en los Estados Unidos). La infección por HIV debe considerarse en pacientes con factores de riesgo.

Estudios complementarios

Si después de la evaluación se considera posible la supraglotitis (epiglotitis), es necesario realizar estudios complementarios. A los pacientes que no aparentan estar muy enfermos y no presentan síntomas respiratorios, se les puede solicitar radiografías simples de perfil del cuello para buscar la presencia de epiglotis edematosa. Sin embargo, en el caso de un niño con mal estado general o con estridor o cualquier otro síntoma respiratorio, éste no debe ser transportado a la sala de rayos. A estos pacientes (y a los que presentan hallazgos positivos o equívocos en la radiografía) se les debe realizar laringoscopia con fibra óptica flexible. (Advertencia: El examen de la faringe y la laringe puede precipitar la obstrucción respiratoria completa en los niños y no deben explorarse directamente estas estructuras excepto en el quirófano, donde se dispone de los medios más avanzados para la intervención de la vía aérea).

Perlas y errores

  • Si se considera una epiglotitis, examinar directamente la faringe de un niño sólo en la sala de operaciones para reducir al mínimo el riesgo de obstrucción completa de la vía aérea.

Muchos abscesos se manejan clínicamente, pero si la localización y la extensión no son claras debe realizarse de inmediato una TC del cuello.

En la faringoamigdalitis, el cultivo de fauces es la única manera fiable de diferenciar la infección viral de la producida por EBHGA. Para lograr un equilibrio entre la puntualidad del diagnóstico, el costo y la precisión, una estrategia en los niños es realizar un cribado con pruebas rápidas para estreptococo en el consultorio, tratar si es positivo y enviar la muestra para el cultivo formal si es negativo. En los adultos, dado que pueden estar involucrados otros patógenos bacterianos, es adecuado realizar el cultivo de fauces para todos los agentes patógenos bacterianos en todos los pacientes que cumplen los criterios clínicos descritos antes.

Los estudios complementarios para mononucleosis, gonorrea o HIV se realizan sólo cuando se sospechan estas infecciones.

Tratamiento

Se tratan las enfermedades específicas. En los pacientes con síntomas intensos de faringoamigdalitis, puede comenzarse con un antibiótico de amplio espectro (p. ej., amoxicilina/clavulanato) mientras se esperan los resultados del cultivo.

Los tratamientos sintomáticos, como gárgaras con agua caliente y sal y los anestésicos tópicos (p. ej., benzocaína, lidocaína, diclonina), pueden ayudar en forma transitoria a aliviar el dolor en la faringoamigdalitis. Los pacientes con dolor muy intenso (incluso por faringoamigdalitis) pueden necesitar el uso de opioides durante un breve tiempo.

Puntos clave

  • La mayoría de las anginas se deben a una faringoamigdalitis viral.

  • Resulta difícil distinguir por la clínica las causas virales de las bacterianas de faringoamigdalitis.

  • El absceso y la epiglotitis son causas raras pero graves.

  • La presencia de dolor de garganta intenso en un paciente con aspecto normal de la faringe debe hacer pensar en una epiglotitis.

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