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Faringoamigdalitis

Por Clarence T. Sasaki, MD, American Laryngological Association;Dysphagia;Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

La faringoamigdalitis es la infección aguda de la faringe o las amígdalas palatinas. Los síntomas pueden incluir angina, disfagia, linfadenopatía cervical y fiebre. El diagnóstico es clínico, complementado por el cultivo o la prueba antigénica rápida. El tratamiento depende de los síntomas y, en el caso del estreptococo β hemolítico del grupo A, implica la administración de antibióticos.

Las amígdalas participan en la vigilancia inmunitaria sistémica. Además, en las defensas amigdalinas locales participa el revestimiento de epitelio plano con capacidad para procesar el antígeno y que comprende las respuestas de los linfocitos B y T.

Las faringoamigdalitis de todas las variedades representan cerca del 15% de todas las consultas a los médicos de atención primaria.

Etiología

Las faringoamigdalitis suelen ser virales, con mayor frecuencia causadas por los virus del resfrío común (adenovirus, rinovirus, influenza, coronavirus, respiratorio sincitial), si bien en ocasiones pueden estar causadas por el virus de Epstein-Barr, el virus herpes simple, el citomegalovirus o el HIV.

En alrededor del 30% de los pacientes, la causa es bacteriana. El estreptococo β hemolítico del grupo A (EBHGA) es el microorganismo más común (ver Infecciones estreptocócicas), pero Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae,Mycoplasma pneumoniae, y Chlamydia pneumoniae a veces están implicados. Entre las causas más raras se incluyen Fusobacterium, difteria, sífilis, y gonorrea.

El EBHGA es más frecuente entre los 5 y los 15 años y es infrecuente antes de los 3 años.

Signos y síntomas

La característica distintiva es el dolor con la deglución y a menudo se refiere a los oídos. Los niños muy pequeños que no pueden quejarse de dolor de garganta usualmente rechazan el alimento. Son frecuentes la fiebre elevada, el malestar general, la cefalea y los trastornos gastrointestinales, así como la halitosis y una voz apagada. También puede haber exantema escarlatiniforme o inespecífico. Las amígdalas están edematizadas y enrojecidas y a menudo se observan exudados purulentos. Puede haber linfadenopatía cervical dolorosa. La fiebre, la adenopatía, las petequias palatinas y los exudados son algo más comunes en la faringoamigdalitis por EBHGA que en la viral, si bien se superponen.

La producida por EBHGA suele resolverse en el transcurso de 7 días. Si el EBHGA no se trata, puede conducir a complicaciones supurativas locales (p. ej., absceso periamigdalino o celulitis) y a veces a fiebre reumática o glomerulonefritis.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Se descarta EBHGA por la prueba antigénica rápida o por cultivo

La faringitis en sí se reconoce fácilmente por la clínica. Sin embargo, su causa no es tan fácil de reconocer. La rinorrea y la tos suelen indicar una causa viral. La mononucleosis infecciosa está sugerida por la adenopatía cervical posterior o generalizada, la hepatoesplenomegalia, el cansancio y el malestar general durante > 1 semana; el cuello hinchado con petequias en el paladar blando y exudados espesos amigdalinos. La presencia de una membrana gris, espesa y adherente que sangra fácilmente cuando se la extrae indica difteria (rara en los Estados Unidos).

Como el EBHGA requiere antibióticos, debe ser diagnosticado en forma precoz. Los criterios para los estudios son controvertidos. Muchos especialistas recomiendan la prueba antigénica rápida o cultivo para todos los niños. Las pruebas antigénicas rápidas son específicas pero no son sensibles y puede ser necesario realizar el cultivo, que tiene una especificidad y una sensibilidad del 90%. En los adultos, muchos especialistas recomiendan utilizar los 4 criterios siguientes:

  • Antecedente de fiebre

  • Exudados amigdalinos

  • Ausencia de tos

  • Linfadenopatía cervical anterior dolorosa

Los pacientes que cumplen 1 o ninguno de los criterios es poco probable que tengan EBHGA y no se les debe realizar otras pruebas. A los pacientes que cumplen 2 criterios, se les deben realizar otras pruebas. A los pacientes que cumplen 3 o 4 criterios, se les pueden realizar otras pruebas o tratarse en forma empírica para EBHGA.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Antibióticos para EBHGA

  • Amigdalectomía se considera en caso de EBHGA recurrente

Los tratamientos de sostén incluyen la analgesia, la hidratación y el reposo. Analgésicos sistémicos o tópicos Los AINE son analgésicos sistémicos eficaces. Algunos médicos también dan una dosis única de un corticosteroide (p. ej., dexametasona 10 mg IM), que puede ayudar a acortar la duración de los síntomas. Los analgésicos tópicos están disponibles como pastillas y aerosoles; sus ingredientes incluyen benzocaína, fenol, lidocaína, y otras sustancias. Estos analgésicos tópicos pueden reducir el dolor, pero deben utilizarse con frecuencia y suelen afectar el sentido del gusto. La benzocaína utilizada para la faringitis rara vez ha causado metahemoglobinemia.

La penicilina V suele considerarse el fármaco de elección para la faringoamigdalitis por EBHGA; la dosis es de 250 mg VO 2 veces al día para pacientes < 27 kg y 500 mg para los > 27 kg. La amoxicilina es eficaz y más agradable si se necesita una preparación líquida. Si se considera difícil la adherencia al tratamiento, una única dosis de penicilina benzatínica, 1,2 millones de unidades IM (600.000 unidades para los niños ≤ 27 kg) es eficaz. Para los pacientes alérgicos a la penicilina, se utilizan otros fármacos orales como los macrólidos, una cefalosporina de primera generación y clindamicina.

El tratamiento puede ser comenzado de inmediato o retardarse hasta conocer los resultados del cultivo. Si el tratamiento se comienza de manera presuntiva, debe detenerse si los cultivos son negativos. No se realizan sistemáticamente los cultivos faringeos de seguimiento. Éstos son útiles en pacientes con recidivas múltiples de EBHGA o si la faringitis se disemina a contactos cercanos en el hogar o en la escuela.

Amigdalectomía

La amigdalectomía debe ser considerada si se observan amigdalitis recidivantes por EBHGA (> 6 episodios/año, > 4 episodios/año durante 2 años, > 3 episodios/año durante 3 años) o si la infección es grave y persistente a pesar de los antibióticos. Otros criterios para la amigdalectomía son el trastorno obstructivo del sueño, el absceso periamigdalino recurrente y la sospecha de cáncer.

Existen numerosas técnicas quirúrgicas para realizar la amigdalectomía, como la electrocauterización, el microdesbridamiento, la ablación por radiofrecuencia, y la disección quirúrgica. En < 2% de los pacientes se produce una hemorragia intraoperatoria o posoperatoria importante, en general en el transcurso de las 24 h de la cirugía o después de 7 días, cuando se desprende la escara. Los pacientes con hemorragia deben ser hospitalizados. Si la hemorragia continúa en el momento del ingreso, los pacientes suelen ser examinados en el quirófano y se logra la hemostasia. Debe eliminarse todo coágulo presente en la fosa amigdalina y los pacientes deben ser observados durante 24 h. La rehidratación IV posoperatoria del paciente es necesaria en ≤ 3% de los casos, tal vez en una cantidad menor de éstos con el uso de hidratación preoperatoria óptima, antibióticos, analgésicos y corticoides perioperatorios.

La obstrucción posoperatoria de la vía aérea se produce con mayor frecuencia en los niños < 2 años que presentan trastornos obstructivos del sueño preexistentes y en pacientes con obesidad mórbida o con trastornos neurológicos, anomalías craneofaciales o apnea del sueño obstructiva preoperatoria importante. Las complicaciones suelen ser más comunes y graves en los adultos.

Conceptos clave

  • La faringitis en sí se reconoce fácilmente por la clínica pero no es tan fácil diagnosticar el 25 a 30% de los casos causados por estreptococos.

  • Los criterios clínicos (puntuación de Centor modificada) pueden ayudar a decidir la realización de estudios o comenzar tratamiento antibiótico empírico, aunque algunas autoridades recomiendan la realización de una prueba rápida de antígenos en todos los niños y, a veces, cultivo.

  • La penicilina sigue siendo el fármaco de elección para la faringitis estreptocócica; cefalosporinas o macrólidos son alternativas para los pacientes alérgicos a la penicilina.

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