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Otitis media (aguda)

Por Richard T. Miyamoto, MD, MS, Indiana University School of Medicine

Información:
para pacientes

La otitis media aguda es una infección bacteriana o viral del oído medio, que en general acompaña una infección de las vías respiratorias superiores. Los síntomas consisten en otalgia, a menudo con síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, náuseas, vómitos y diarrea), sobre todo en los muy pequeños. El diagnóstico se basa en la otoscopia. El tratamiento se realiza con analgésicos y a veces con antibióticos.

Si bien la otitis media aguda puede producirse a cualquier edad, es más frecuente entre los 3 meses y los 3 años. En esta edad, la trompa de Eustaquio es inmadura desde el punto de vista tanto estructural como funcional; su ángulo es más horizontal y el músculo tensor del velo del paladar y el cartílago de la trompa de Eustaquio forman un ángulo que determina que el mecanismo de apertura sea menos eficaz.

La etiología puede ser viral o bacteriana. Las infecciones virales suelen complicarse por infección bacteriana secundaria. En los neonatos, las causas de otitis media aguda son los bacilos entéricos gramnegativos, sobre todo Escherichia coli, y Staphylococcus aureus. En los lactantes mayores y en los niños < 14 años, los microorganismos más comunes son Streptococcus pneumoniae,Moraxella (Branhamella) catarrhalis, y Haemophilus influenzae; no tipificable; causas menos frecuentes son los estreptococos β hemolíticos del grupo A y S. aureus. En los pacientes > 14 años, son más frecuentes S. pneumoniae, estreptococos β hemolíticos del grupo A y S. aureus, seguidos por H. influenzae.

En casos raros, la infección bacteriana del oído medio se disemina localmente y produce mastoiditis aguda, petrositis o laberintitis. La propagación intracraneal es extremadamente rara y suele causar meningitis, si bien puede haber absceso cerebral, empiema subdural, absceso epidural, trombosis del seno lateral o hidrocefalia ótica. Incluso con antibioticoterapia, las complicaciones intracraneales se resuelven lentamente, en especial en los pacientes inmunodeprimidos.

Signos y síntomas

El síntoma inicial usual es la otalgia, a menudo con hipoacusia. Los lactantes simplemente pueden estar irritados o tener dificultad para dormir. En los niños pequeños suele presentarse fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. El examen otoscópico puede mostrar abombamiento y eritema de la membrana timpánica con signos inespecíficos y desplazamiento del reflejo luminoso. Al insuflar aire (otoscopia neumática), se observa una reducción de la movilidad de la membrana timpánica. La perforación espontánea de la membrana timpánica causa otorrea serosanguinolenta o purulenta.

En caso de diseminación intracraneal de la infección puede haber cefalea intensa, confusión o signos neurológicos focales. La parálisis facial o el vértigo sugieren extensión local al acueducto de Falopio o al laberinto.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser clínico. Salvo en el caso del líquido obtenido durante la miringotomía, en general no se realizan cultivos.

Tratamiento

  • Analgésicos

  • A veces, antibióticos

  • Raras veces, miringotomía

Si bien el 80% de los casos resuelven de manera espontánea, en los Estados Unidos con frecuencia se administran antibióticos ( Antibióticos para la otitis media). Los antibióticos alivian los síntomas más rápido (aunque los resultados después de 1 a 2 semanas son similares) y pueden reducir la posibilidad de hipoacusia residual y secuelas laberínticas o intracraneales. Sin embargo, con la aparición reciente de microorganismos resistentes, las organizaciones pediátricas recomiendan con firmeza los antibióticos iniciales sólo para los pacientes que tienen riesgo máximo (p. ej., para los más pequeños o con enfermedad más grave— Pautas para utilizar antibióticos en la otitis media aguda) o para los que sufren otitis media aguda recurrente (p. ej., 4 episodios en 6 meses). En otros casos, siempre que haya un buen seguimiento, pueden ser observados en forma segura durante un período de hasta 72 h y se administran antibióticos sólo si no se observa mejoría; si se planea realizar el seguimiento telefónico, puede extenderse una receta en la consulta inicial para ahorrar tiempo y gastos.

Antibióticos para la otitis media

Fármaco

Dosis* (por edad)

Comentarios

Tratamiento inicial

Amoxicilina

< 14 años: 40 a 45 mg/kg cada 12 hs

> 14 años: 500 mg cada 8 h

Preferido

Régimen de dosis altas por posibles microorganismos resistentes

Alérgicos a la penicilina

Eritromicina/sulfisoxazol

< 14 años: 10 a 12,5 mg/kg cuatro veces al día

Dosis basada en el componente sulfisoxazol

Las sulfonamidas están contraindicadas en los lactantes < 2 meses

Eritromicina

14 años: 250 mg VO cada 6 h

Azitromicina

< 14 años: 10 mg/kg el día 1, luego 5 mg/kg 1 vez/día durante 4 días

> 14 años: 500 mg el día 1, luego 250 mg 1 vez/día durante 4 días

Ciclo más breve, 1 vez/día

Más costoso

Trimetoprim/sulfametoxazol

> 2 meses: 4/20 mg/kg cada 12 h

14 años: 160/800 mg cada 12 h

Las sulfonamidas están contraindicadas en los lactantes < 2 meses

Casos resistentes (sin mejoría después de 72 hs de tratamiento)

Cefaclor

< 14 años: 10 a 20 mg/kg cada 12 hs

14 años: 250 mg cada 8 h

Cefuroxima

< 14 años: 15 mg/kg cada 12 h

> 14 años: 500 mg cada 12 h

Máximo 1.000 mg/día

Amoxicilina/clavulanato

< 14 años: 40 a 45 mg/kg cada 12 hs

14 años: 500 mg cada 12 h

Dosis basada en el componente amoxicilina

Utilizar formulación nueva para limitar el clavulanato a un máximo de 10 mg/kg/día

Claritromicina

< 14 años: 7,5 mg/kg cada 12 h

14 años: 250 mg cada 12 h

Parenteral

Ceftriaxona

50 mg/kg IM una vez

Repetir a las 24 y 48 h si el caso es resistente

Considerar esta posibilidad si es probable que el paciente no cumpla el tratamiento

*La duración típica del tratamiento es de 10 a 12 días, a menos que se especifique lo contrario. Los fármacos se administran por vía oral, a menos que se especifique lo contrario.

Otros fármacos son cefdinir, cefpodoxima, ceftibuteno y clindamicina.

Pautas para utilizar antibióticos en la otitis media aguda

Edad

Diagnóstico cierto

Diagnóstico incierto

< 6 meses

Antibióticos

Antibióticos

6 meses a 2 años

Antibióticos

Antibióticos si la enfermedad es grave*

Observar 72 hs si la enfermedad no es grave

2 años

Antibióticos si la enfermedad es grave

Observar 72 hs si la enfermedad no es grave

Observar 72 h

*Temperatura rectal 39,5 °C en cualquier momento durante las 24 hs previas; otalgia moderada a intensa o criterio del médico de de que el niño está muy grave.

Indicado sólo si puede garantizarse el seguimiento telefónico o en el consultorio dentro de las 72 hs; se inicia el tratamiento con antibióticos si no hay mejoría.

Modificado de Rosenfeld RM: Observation option toolkit for acute otitis media. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 58:1–8, 2001.

Todos los pacientes reciben analgésicos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno). En los adultos, el uso de vasoconstrictores intranasales tópicos, como fenilefrina al 0,25%, 3 gotas cada 3 h, mejora la función de la trompa de Eustaquio. A fin de evitar la congestión rebote, estas preparaciones no deben usarse > 4 días. Pueden ser útiles los descongestivos sistémicos (p. ej., seudoefedrina, 30 a 60 mg VO cada 6 h prn). Los antihistamínicos (p. ej., clorfeniramina, 4 mg VO cada 4 a 6 h durante 7 a 10 días) pueden mejorar la función de la trompa de Eustaquio en personas con alergias, pero debe reservarse para los realmente alérgicos. En los niños, ni los vasoconstrictores ni los antihistamínicos resultan beneficiosos.

La miringotomía puede realizarse en caso de abombamiento de la membrana timpánica, sobre todo si hay dolor intenso o persistente, fiebre, vómitos o diarrea. Se monitorizan la audición, la timpanometría y el aspecto y el movimiento de la membrana timpánica del paciente hasta confirmar su normalización.

Prevención

La vacunación sistemática en la niñez contra neumococos (con vacuna neumocócica conjugada), H. influenzae tipo B e influenza disminuye la incidencia de la otitis media aguda. Los lactantes no deben dormirse con el biberón; la eliminación del hábito de fumar en el hogar puede disminuir la incidencia.

Conceptos clave

  • Dar analgésicos a todos los pacientes.

  • Los antihistamínicos y descongestivos no son recomendables para los niños; los descongestivos orales o nasales pueden ayudar a los adultos, pero los antihistamínicos están reservados para los adultos con una etiología alérgica.

  • Los antibióticos se deben utilizar selectivamente en base a la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad, y la disponibilidad de seguimiento.

Recursos en este artículo