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Cáncer de laringe

Por Bradley A. Schiff, MD, Assistant Professor, Department of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery, Albert Einstein College of Medicine

Información:
para pacientes

En el 90% de los casos, el cáncer de laringe es un carcinoma epidermoide. El riesgo es mayor en fumadores, alcohólicos, personas de bajo nivel socioeconómico, de sexo masculino y > 60 años aumentan el riesgo. El diagnóstico precoz es usual en los tumores de la cuerda vocal dado que se desarrolla ronquera en etapas tempranas. Sin embargo, los tumores supraglóticos (por encima de las cuerdas vocales) y los tumores subglóticos (por debajo de las cuerdas vocales) a menudo se manifiestan en estadios avanzados pues son asintomáticos durante más tiempo. El diagnóstico se basa en la laringoscopia y la biopsia. El tratamiento de los tumores en estadio temprano es con cirugía o radiación. Los tumores en estadios avanzados suelen tratarse con quimioterapia y radioterapia. La cirugía se reserva para el tratamiento de último recurso o para lesiones con extensión extralaríngea o destrucción del cartílago. Si se realiza la laringectomía total, es necesario restablecer la capacidad del habla.

El carcinoma epidermoide es el cáncer más común de la laringe. En los Estados Unidos, es 4 veces más frecuente entre los varones y en personas de niveles socioeconómicos más bajos. Más del 95% de los pacientes son fumadores; en pacientes que han fumado más de 1 paquete de cigarrillos durante 15 años, el riesgo aumenta 30 veces. La incidencia del cáncer de laringe está en franca disminución, sobre todo entre los varones, debido tal vez a los cambios en los hábitos de fumar.

El 60% de los pacientes presenta enfermedad localizada sola; el 25% se presenta con enfermedad local y metástasis ganglionares regionales y el 15% lo hace con enfermedad avanzada o metástasis a distancia. Las metástasis ganglionares son más comunes en los tumores supraglóticos y subglóticos que en los cánceres de glotis debido al drenaje linfático mínimo de la glotis. Las metástasis a distancia son más frecuentes en los pulmones y el hígado.

Los sitios usuales de origen son las cuerdas vocales verdaderas (glotis) y la porción supraglótica de la laringe. El sitio menos común es la porción subglótica de la laringe, donde sólo se origina el 1% de cánceres primarios de laringe. El carcinoma verrucoso, una variante rara de carcinoma epidermoide, suele originarse en el área glótica y tiene mejor tasa de supervivencia que el carcinoma epidermoide habitual.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas difieren según la porción de la laringe afectada. La ronquera suele ser de aparición temprana en los cánceres glóticos, pero es un síntoma tardío en los cánceres supraglótico y subglótico. Los pacientes con cáncer subglótico a menudo se presentan con obstrucción de la vía aérea, y la ronquera es un síntoma tardío común. Los pacientes con cáncer supraglótico a menudo se presentan con disfagia; otros síntomas comunes incluyen la obstrucción de la vía aérea, otalgia, desarrollo de una masa en el cuello, o una voz de "papa en la boca". Los pacientes con estos síntomas deben ser derivados sin retardo para que se les realice una laringoscopia directa.

Diagnóstico

  • Laringoscopia

  • Endoscopia operatoria y biopsia

  • Estudios por imágenes para la estadificación

A todos los pacientes que presentan ronquera de > 2 a 3 semanas se les debe realizar una exploración laríngea efectuada por un especialista de cabeza y cuello. Algunos profesionales utilizan un espejo para evaluar la laringe, aunque la mayoría prefiere un examen con fibroscopio flexible. Toda lesión descubierta requiere evaluación ulterior, en general con endoscopia operatoria y biopsia, con evaluación concomitante de las vías aéreas superiores y el tubo digestivo para determinar la presencia de cánceres coexistentes. La incidencia de un segundo tumor sincrónico con el tumor primario puede llegar al 10%.

A los pacientes con carcinoma confirmado se les debe realizar TC de cuello con contraste y una radiografía o TC de tórax. La mayoría de los médicos solicitan también una PET de cuello y tórax en el momento del diagnóstico.

Tratamiento

  • Estadio temprano (T1 y T2): cirugía o radioterapia

  • Moderadamente avanzado (T3): radioterapia y, a veces, quimioterapia

  • Avanzado (T4): radioterapia y, a veces, quimioterapia

En el caso de carcinoma glótico en estadio temprano (véase Estadificación del cáncer de cabeza y cuello), la ablación con láser, la radioterapia o en ocasiones la cirugía laríngea a cielo abierto produce una tasa de supervivencia a los 5 años del 85 al 95%. La ablación endoscópica con láser y la radioterapia suelen conservar la voz normal y la función postratamiento y tienen tasas de curación similares. El uso de cirugía o radiación para tratar el cáncer de glotis en etapa temprana por lo general depende de las preferencias de la institución tratante y del paciente.

En el carcinoma glótico avanzado, definido por la falta de movilidad de la cuerda vocal o la extensión a la lengua, casi todos los pacientes se tratan con quimioterapia y radioterapia. Si el paciente se presenta con extensión fuera de la laringe o con invasión del cartílago, una laringectomía proporciona los mejores resultados oncológicos; la laringectomía suele ser total, pero en casos seleccionados puede hacerse resección con láser endoscópica o laringectomía parcial a cielo abierto. La laringectomía total también se usa para situaciones de rescate; sin embargo, en estas situaciones también puede utilizarse la resección endoscópica o laringectomía parcial abierta.

El carcinoma supraglótico temprano puede tratarse de manera eficaz con radioterapia o laringectomía parcial. La ablación con láser ha demostrado ser exitosa en los carcinomas epidermoidees supraglóticos en estadio temprano y minimiza los cambios funcionales que se producen después de la cirugía. Si el carcinoma está más avanzado pero no afecta las cuerdas vocales verdaderas, puede realizarse la laringectomía supraglótica parcial para conservar la voz y el esfínter glótico. Si también están afectadas las cuerdas vocales verdaderas y se elige practicar la cirugía, se realiza la laringectomía supracricoide o la laringectomía total. Al igual que en el carcinoma glótico, los cánceres supraglóticos en estadio más avanzado inicialmente se tratan con quimioterapia y radioterapia. La supraglotis cuenta con una red linfática rica, por lo que se debe tratar el cuello en todos los pacientes con cáncer supraglótico.

El tratamiento de los carcinomas hipofaríngeos es similar al del cáncer de laringe. Las lesiones en estadio temprano suelen tratarse con radiación sola, aunque la resección endoscópica es una opción. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer hipofaríngeo se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, por la naturaleza silenciosa de la enfermedad y la frecuente diseminación linfática regional; estos pacientes se tratan primero con quimioterapia y radioterapia, y se deja a la cirugía como tratamiento de último recurso.

Rehabilitación

Puede ser necesaria la rehabilitación después de un tratamiento quirúrgico o de otro tipo. Después de la quimioterapia y la radioterapia, son comunes los problemas importantes en la deglución y puede requerirse dilatación esofágica, terapia para la deglución o, en casos graves, reemplazo quirúrgico de la faringe o sondas de alimentación por gastrostomía. La cirugía afecta también a la deglución y puede ser necesaria una terapia para la deglución, o dilatación.

Por otra parte, el habla está más afectada en caso de cirugía. Después de la laringectomía total, el paciente necesita la creación de una voz nueva por medio de

  • El habla esofágica

  • La punción traqueoesofágica

  • La electrolaringe

En estas 3 técnicas, el sonido se articula en el habla mediante la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios.

El habla esofágica implica tomar aire en el esófago durante la inspiración y expulsarlo gradualmente a través de la unión faringoesofágica para producir un sonido.

La punción traqueoesofágica consiste en la colocación de una válvula unidireccional entre la tráquea y el esófago para facilitar la fonación. Esta válvula fuerza el aire en el esófago durante la espiración para producir un sonido. Los pacientes reciben rehabilitación física, logoterapia y entrenamiento adecuado para mantener y usar esta válvula y deben ser advertidos acerca de la posible aspiración de alimentos, líquidos y secreciones.

La electrolaringe es una fuente de sonido alimentada por medio de una batería que se aplica contra el cuello para producir sonidos. Aunque plantea un gran estigma social para muchos pacientes, tiene la ventaja de funcionar de inmediato con escaso o nulo entrenamiento.

Conceptos clave

  • La ronquera suele ser de aparición temprana en los cánceres glóticos, pero es un síntoma tardío en los cánceres supraglótico y subglótico.

  • A todos los pacientes que presentan ronquera de > 2 a 3 semanas se les debe realizar una exploración laríngea efectuada por un especialista de cabeza y cuello.

  • En pacientes con carcinoma confirmado se debe realizar TC de cuello con contraste y una PET/TC de tórax en estadios avanzados.

  • Tratar los tumores en estadio temprano (T1 y T2) con cirugía o radiación.

  • Tratar el cáncer moderadamente avanzado (T3) con radioterapia y, a veces, quimioterapia

  • Tratar el cáncer avanzado (T4) que se extiende fuera de la laringe con cirugía y luego quimioterapia y radioterapia posoperatorias.