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Evaluación psiquiátrica rutinaria

Por Caroline Carney , MD, MSc, Chief Executive Officer;Chief Medical Officer, Cetan Health Consultants LLC, Indianapolis, IN;MDwise, Inc., Indianapolis, IN

Información:
para pacientes

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La evaluación incluye una anamnesis general y psiquiátrica detalladas y un examen del estado mental. (Véase también Psychiatric Evaluation of Adults Quick Reference Guide (Guía de referencia breve para la evaluación psiquiátrica de adultos de la American Psychiatric Association).

Anamnesis

El médico debe determinar si el paciente puede proporcionar los antecedentes, es decir, si responde inmediata y coherentemente a las preguntas iniciales. En caso contrario, se obtiene información de la familia, los cuidadores u otras fuentes colaterales (p. ej., la policía) Aun cuando un paciente sea comunicativo, los familiares cercanos, los amigos o los cuidadores pueden aportar una información que el paciente haya omitido. La información que el médico reciba cuando no la ha solicitado no viola la confidencialidad del paciente. Deben revisarse las evaluaciones previas, los tratamientos y el grado de adherencia a ellos y se deben obtener los registros de esa asistencia con la mayor brevedad posible.

Una entrevista rápida e indiferente con preguntas cerradas (siguiendo una revisión rígida por aparatos y sistemas) a menudo impide que el paciente revele información importante. Cuando se rastrean los antecedentes de la enfermedad actual con preguntas abiertas para que los pacientes puedan contar su historia con sus propias palabras, se tarda lo mismo y se permite describir las circunstancias sociales asociadas y revelar sus reacciones emocionales.

La entrevista debe explorar lo que condujo a la necesidad (o el deseo) de la evaluación psiquiátrica (p. ej., pensamientos no deseados o desagradables, conducta indeseable), incluyendo en qué medida los síntomas actuales afectan al paciente o interfieren con su funcionamiento social, laboral e interpersonal. El entrevistador intenta entonces obtener una perspectiva más amplia de la personalidad del paciente revisando acontecimientos vitales importantes (actuales y pasados) y las respuestas del paciente a ellos (véase Áreas que debe cubrir la evaluación psiquiátrica inicial). También se revisan los antecedentes psiquiátricos, médicos, sociales y evolutivos. Es importante una revisión de los sistemas y aparatos para detectar otros síntomas que no se describen en la anamnesis psiquiátrica. Centrarse solo en los síntomas actuales puede llevar a omitir comorbilidades ya sean psiquiátricas o médicas.

Áreas que debe cubrir la evaluación psiquiátrica inicial

Área

Algunos elementos

Antecedentes psiquiátricos

Diagnósticos conocidos

Tratamientos anteriores, incluidos fármacos e internaciones

Antecedentes clínicos

Trastornos conocidos y enfermedades crónicas

Síntomas físicos de reciente comienzo

Fármacos y tratamientos actuales

Antecedentes sociales

Nivel de educación y antecedentes educativos (p. ej., calificaciones, dificultades para terminar la escuela).

Antecedentes conyugales, incluidos la calidad y la estabilidad del matrimonio o matrimonios o relaciones significativas.

Antecedentes laborales, incluidos la estabilidad y la efectividad en el trabajo

Antecedentes legales, incluidos arrestos y encarcelaciones

Condiciones de vida (p. ej., solo, con familia, en hogar grupal o albergue, en la calle)

Patrón de vida social (p. ej., calidad y frecuencia de la interacción con amigos y familiares)

Antecedentes familiares de salud

Diagnósticos conocidos, incluidos los trastornos mentales

Respuesta a las vicisitudes habituales de la vida

Divorcio, pérdida de trabajos, muerte de amigos y familiares, enfermedades, otros fracasos, inconvenientes y pérdidas

Comportamiento al conducir vehículos

Antecedentes del desarrollo

Composición y atmósfera familiar durante la infancia

Comportamiento durante la escolaridad

Manejo de diferentes roles familiares y sociales

Adaptación y experiencias sexuales

Conducta diaria

Consumo o abuso de alcohol, drogas y tabaco

Potencial para dañarse o dañar a otros

Pensamientos, planes e intención de suicidio

Anteriores intentos de suicidio y medios utilizados

Intento de dañar a otros

El perfil de personalidad que aparece puede indicar rasgos que son de adaptación (p. ej., la capacidad de reponerse a la adversidad, la escrupulosidad) o de mala adaptación (p. ej., centrado en sí mismo, dependiente, mala tolerancia a la frustración) y puede mostrar los mecanismos de afrontamiento utilizados. La entrevista puede revelar obsesiones (pensamientos o pulsiones no deseados y angustiantes), compulsiones (urgencia para realizar actos irracionales o aparentemente inútiles) e ideas delirantes (creencias falsas fijas) y puede determinar si el sufrimiento se explica a través de los síntomas físicos (p. ej., cefalea, dolor abdominal), síntomas mentales (p. ej., conducta fóbica, depresión) o el comportamiento social (p. ej., aislamiento, rebeldía). También se debe preguntar al paciente sobre su actitud respecto de los tratamientos psiquiátricos, incluidos el farmacológico y la psicoterapia, para poder incorporar toda esta información en el plan terapéutico.

El entrevistador debe establecer si un problema físico está causando o empeorando un trastorno mental (ver Evaluación médica del paciente con síntomas mentales). Además de tener efectos directos (p. ej., síntomas, incluidos los mentales), muchos problemas físicos provocan un estrés enorme y requieren mecanismos de adaptación para soportar las presiones relacionadas con ese estrés. Muchos pacientes con trastornos físicos graves presentan algún tipo de trastorno de adaptación, y aquellos con trastornos mentales subyacentes pueden llegar a volverse inestables.

La observación durante la entrevista puede brindar evidencia de trastornos mentales o físicos. El lenguaje corporal puede revelar actitudes y sentimientos que el paciente niega. Por ejemplo, ¿está quieto o se balancea de adelante hacia atrás a pesar de que niega sufrir ansiedad? ¿Parece triste, a pesar de negar los sentimientos de depresión? El aspecto general también puede darnos claves. Por ejemplo, ¿está el paciente limpio y cuida de su aspecto? ¿Hay temblores o una expresión triste en su cara?

Examen del estado mental

El examen del estado mental utiliza la observación y el interrogatorio para evaluar varios dominios de la función mental, como el habla, la expresión emocional, el pensamiento y la percepción, y las funciones cognitivas. Existen cuestionarios estandarizados breves para la detección selectiva que permiten evaluar ciertos componentes del estado mental, como los diseñados específicamente para estimar la orientación y la memoria. Estas evaluaciones estandarizadas pueden ayudar a identificar los síntomas más importantes y proporcionar valores de referencia para medir la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los cuestionarios de cribado no pueden ocupar el lugar de un examen más amplio y detallado del estado mental (ver Examen del estado mental).

El aspecto general debe evaluarse para detectar indicios no verbales de los trastornos subyacentes. El aspecto de los pacientes puede ayudar a determinar si son capaces de cuidar de sí mismos (p. ej., se presentan desnutridos, despeinados o vestidos de forma inapropiada para el clima o tienen un olor corporal desagradable), si no pueden o no desean cumplir con las normas sociales (p. ej., están vestidos con ropas socialmente inapropiadas) o si han participado en abuso de sustancias o intentado autolesionarse (p. ej., tienen olor a alcohol, cicatrices que sugieran abuso de drogas IV o lesiones autoinflingidas).

El habla puede evaluarse apreciando la espontaneidad, la sintaxis, la velocidad y el volumen. Un paciente con depresión puede hablar despacio y bajito, mientras que uno con manía puede hablar deprisa y en voz alta. Alteraciones como disartrias y afasias pueden indicar una causa física subyacente de los cambios del estado mental, como un traumatismo de cráneo, un accidente cerebrovascular, un tumor encefálico o esclerosis múltiple.

La expresión emocional puede evaluarse pidiendo a los pacientes que describan sus sentimientos. Su tono de voz, su postura, los gestos que hacen con las manos y las expresiones de su cara son aspectos para tener en cuenta. Debe evaluarse el estado de ánimo (las emociones que comunican los pacientes) y el afecto (el estado emocional que observa el entrevistador). Deben tenerse en cuenta las discrepancias entre el estado de ánimo y el afecto.

Los pensamientos y la percepción pueden deducirse observando no sólo lo que se comunica, sino también cómo se comunica. El contenido anormal puede adoptar la forma de ideas delirantes (creencias falsas fijas), ideas de referencia (ideas de que los sucesos cotidianos tienen un significado o una significación especial destinados o dirigidos personalmente contra el paciente) u obsesiones (ideas, sentimientos, impulsos, preocupaciones persistentes). El médico puede evaluar si hay relación entre las ideas, si están dirigidas hacia un objetivo y si las transiciones de un pensamiento al siguiente son lógicas. Los pacientes psicóticos o maníacos pueden tener pensamientos desorganizados o una fuga brusca de ideas.

Las funciones cognitivas incluyen el nivel de alerta del paciente, la atención o la concentración, la orientación hacia la persona, el lugar y el tiempo, la memoria, el razonamiento abstracto, la conciencia y el juicio. Las alteraciones cognitivas son más frecuentes con el delirio o la demencia o con el abuso o la abstinencia de sustancias, pero también pueden producirse con la depresión.

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