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Disforia de género y transexualidad

Por George R. Brown, MD, Mountain home VAMC, Johnson City, TN;East Tennessee State University

Información:
para pacientes

La disforia de género se caracteriza por una identificación potente y persistente con el otro sexo; las personas creen que son víctimas de un accidente biológico y que están cruelmente prisioneras dentro de un cuerpo incompatible con la identidad sexual subjetiva. Aquellos con la forma más extrema de disforia de género pueden ser considerados transexuales..

El sexo, el género y la identidad

Sexo y género no son la misma cosa.

  • El sexo se refiere a la condición biológica de una persona: hombre, mujer o intersexual.

  • La identidad sexual se refiere al género al que una persona se siente atraída sexualmente.

  • la identidad de género es un sentimiento subjetivo de saber a qué sexo se pertenece, es decir, si la persona se considera varón, mujer, transexual u otra denominación identificadora (p. ej., intergénero).

  • El rol de género es la manifestación objetiva y pública de la identidad de género e incluye todo lo que las personas dicen y hacen para indicar a sí mismas y a los demás el grado de adherencia al género con el cual se identifican.

Las conductas de rol sexual caen en un continuo de masculinidad o feminidad tradicional, aunque culturalmente se reconoce cada vez más que algunas personas no se ajustan (ni se quieren ajustar necesariamente) a la dicotomía hombre-mujer tradicional.

Las culturas occidentales son más tolerantes con las conductas no conformistas de género (marimacho) en las niñas (lo que generalmente no se considera un trastorno de género) que con las conductas afeminadas o de "mariquitas" en los varones. Muchos varones juegan como niñas o actúan como sus madres, lo que incluye probarse la ropa de su hermana o su madre. En general este comportamiento es parte del desarrollo normal. La no conformidad de género en los niños no se considera un trastorno y rara vez persiste en la edad adulta o conduce a la disforia de género, aunque los niños que manifiestan no conformidad pueden ser más propensos a eventualmente ser homosexuales o bisexuales.

Disforia de género

Para la mayoría de las personas, hay congruencia entre sexo biológico (nacimiento), identidad de género y rol sexual. Sin embargo, los sujetos que tienen disforia de género experimentan cierto grado de incongruencia entre su sexo de nacimiento y su identidad sexual.

La incongruencia de género en sí no se considera un trastorno. Sin embargo, cuando la percepción de falta de correspondencia entre el sexo de nacimiento y la identidad de género que uno siente provoca malestar significativo o discapacidad , un diagnóstico de disforia de género puede ser apropiado. El malestar es típicamente una combinación de ansiedad, depresión e irritabilidad. Las personas con disforia de género grave, a menudo llamadas transexuales, pueden experimentar síntomas severos, inquietantes y persistentes y tienen un fuerte deseo de una transformación médica y/o quirúrgica de su cuerpo para que esté más alineado a su identidad de género. Sin embargo, etiquetar esta condición como "disforia de género" puede aumentar la angustia; al paciente se le debe transmitir que el término no debe interpretarse como un juicio.

Algunos estudiosos sostienen que este diagnóstico es principalmente una afección médica, relacionada con trastornos del desarrollo sexual, y no un trastorno mental en absoluto. Por el contrario, algunos miembros de la comunidad transgénero consideran que incluso las formas extremas de no conformidad de género son simplemente una variante normal de la identidad y expresión sexual humana.

Etiología de la disforia de género

Aunque los factores biológicos (p. ej., dotación genética, medio hormonal prenatal) determinan en gran parte la identidad sexual, la formación de una identidad sexual segura y sin conflictos y el rol sexual dependen también de factores sociales, como la relación emocional con los padres y la relación que cada uno de ellos tiene con el niño. Algunos estudios muestran una tasa de concordancia mayor para la disforia de género en los gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos, lo que sugiere que existe un componente hereditario.

Pocas veces la transexualidad se asocia con ambigüedad genital (afecciones intersexuales [trastornos del desarrollo sexual]) o una anomalía genética (p. ej., síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter).

Cuando la clasificación sexual y la situación en que se cría el niño son confusas (p. ej., en casos de genitales ambiguos o síndromes genéticos que alteran el aspecto de los genitales, como los síndromes de insensibilidad a los andrógenos), los niños pueden no estar seguros sobre su identidad o su rol sexual, aunque el nivel de importancia de los factores ambientales sigue siendo controvertido. Sin embargo, cuando la clasificación sexual y la forma en que se cría el niño son claras, ni siquiera la presencia de genitales ambiguos puede afectar el desarrollo de su identidad sexual.

Signos y síntomas de la disforia de género

Síntomas de la disforia de género en la niñez

La disforia de género en la niñez suele manifiestarse a los 2 a 3 años de edad. Usualmente los niños hacen lo siguiente:

  • Prefieren vestirse como el otro sexo

  • Insisten en que pertenecen al otro sexo

  • Desean despertarse perteneciendo al otro sexo

  • Prefieren participar en juegos y actividades estereotípicos del otro sexo

  • Tienen sentimientos negativos sobre sus genitales

Por ejemplo, una niña pequeña puede insistir en que le crecerá un pene y se convertirá en un varón; puede intentar orinar de pie. Una varón puede fantasear sobre ser mujer y evitar los juegos de manos y las competencias. El varón puede sentarse para orinar y desear que le corten el pene y los testículos. En los varones, la angustia por los cambios físicos de la pubertad a menudo es seguida por un pedido durante la adolescencia de tratamientos somáticos feminizantes. La mayoría de los niños con disforia de género no son evaluados hasta los 6 a 9 años, momento en el cual la disforia de género ya es crónica.

Síntomas de la disforia de género en adultos

Aunque la mayoría de los transexuales presentan síntomas de disforia de género o tienen la sensación de ser diferentes en la primera infancia, algunos no los presentan hasta la vida adulta. Los transexuales masculinos-femeninos inicialmente pueden vestirse como el otro sexo y sólo más tarde llegan a aceptar su identidad sexual opuesta.

El matrimonio y el servicio militar son comunes entre los transexuales que intentan alejarse de sus sentimientos de sexualidad opuesta (transexuales). Una vez que aceptan sus sentimientos de sexualidad opuesta, muchos transexuales adoptan un papel del sexo opuesto convincente en público.

Algunos transexuales masculinos de nacimiento están satisfechos con dominar esa apariencia más femenina y obtener tarjetas de identidad como mujeres (p. ej., la licencia de conducir) que los ayuden a trabajar y vivir en la sociedad como mujeres. Otros tienen problemas, que pueden incluir la ansiedad, la depresión y una conducta suicida. Estos problemas pueden estar relacionados con factores de estrés sociales y familiares asociados con la falta de aceptación de comportamientos de no conformidad de género.

Diagnóstico de la disforia de género

  • Criterios clínicos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5)

Diagnóstico en todos los grupos etarios

La disforia de género se manifiesta de diversas maneras en los diferentes grupos etarios. Pero para el diagnóstico en todos los grupos etarios, los criterios del DSM-5 requieren la presencia de:

  • Incongruencia marcada entre el sexo de nacimiento y la identidad de género que uno siente (identificación con el sexo opuesto) que ha estado presente durante ≥ 6 meses

  • Malestar clínicamente significativo o deterioro funcional que resulta de esta incongruencia

Diagnóstico en los niños

Además de las características requeridas para todos los grupos etarios, los niños deben presentar ≥ 6 de los siguientes:

  • Un marcado deseo de ser o la insistencia de que son del género opuesto (o algún otro género)

  • Una fuerte preferencia por vestirse con ropa típica del sexo opuesto y, en las niñas, la resistencia a usar ropa típicamente femenina

  • Una marcada preferencia por los roles del sexo opuesto en los juegos

  • Una marcada preferencia por juguetes, juegos y actividades típicas del otro sexo

  • Una notable preferencia por compañeros de juego del otro sexo

  • Un fuerte rechazo a juguetes, juegos y actividades típicas del sexo que coincide con su sexo de nacimiento

  • Una fuerte aversión de su anatomía

  • Un fuerte deseo de los rasgos sexuales primarios y/o secundarios que concuerdan con la identidad de género que se siente

La identificación con el sexo opuesto no debe ser simplemente un deseo de ventajas culturales percibidas propias del sexo opuesto. Por ejemplo, un niño que dice que quiere ser niña sólo porque así recibirá el mismo trato especial que su hermana pequeña es poco probable que tenga disforia de género.

Diagnóstico en adolescentes y adultos

Además de las características requeridas para para todos los grupos etarios, los adolescentes y los adultos deben presentar ≥ 1 de los siguientes:

  • Un fuerte deseo de no poseer sus rasgos sexuales primarios y/o secundarios (o en el caso de los adolescentes, prevenir su desarrollo)

  • Un fuerte deseo de las características sexuales primarias y/o secundarias que corresponden al género con que se identifican

  • Un fuerte deseo de pertenecer al sexo opuesto (o a algún otro género)

  • Un fuerte deseo de ser tratado como de otro género

  • Una fuerte convicción de que tienen sentimientos y reacciones típicas de otro género

El diagnóstico en los adultos se enfoca en determinar si existe una angustia significativa o un deterioro evidente de las áreas sociales, laborales u otras áreas importantes de funcionalidad. La disconformidad de género no es suficiente para el diagnóstico.

Tratamiento de la disforia de género

  • Psicoterapia

  • Para ciertos pacientes motivados, la terapia hormonal del sexo opuesto y, a veces, cirugía de cambio de sexo

Las conductas de disconformidad de género, por ejemplo vestirse como el sexo opuesto, no requiere tratamiento si se produce sin una angustia psicológica o un deterioro funcional concurrentes.

Cuando amerita tratamiento, éste está destinado a ayudar a los pacientes a adaptarse y no a intentar disuadirlos de su identidad. Los intentos de alterar la identidad de género en los adultos no han demostrado eficacia y actualmente se considera poco ético.

La mayoría de los transexuales que requieren tratamiento son varones de nacimiento que reclaman una identidad sexual femenina y ven sus genitales y sus características sexuales masculinas con repugnancia. Sin embargo, dado que los tratamientos han mejorado, la transexualidad femenino-masculino es cada vez más frecuente en la práctica médica y psiquiátrica; aunque en las culturas occidentales su incidencia es cerca de un tercio de la de la transexualidad masculino-femenino.

El objetivo principal de los transexuales al buscar ayuda no es obtener un tratamiento psicológico, sino hormonas y cirugía en los genitales que les den un aspecto físico próximo al de su identidad sexual. La combinación de psicoterapia, la reasignación hormonal, la experiencia de vivir al menos un año con el género de identificación y la cirugía de cambio de sexo puede curar el trastorno cuando éste es apropiadamente diagnosticado y los médicos siguen los estándares de atención para el tratamiento de los trastornos de la identidad sexual aceptados internacionalmente, que pueden obtenerse de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Aunque los pacientes con disforia de género ya no están obligados a tener psicoterapia antes de considerar los procedimientos de reasignación hormonal y quirúrgicos, los profesionales de la salud mental pueden hacer lo siguiente para ayudar a los pacientes a tomar decisiones:

  • Evaluar y tratar los trastornos comórbidos (p. ej., la depresión, los trastornos por consumo de sustancias)

  • Ayudar a los pacientes a lidiar con los efectos negativos de la estigmatización (p. ej., la desaprobación, la discriminación)

  • Ayudar a los pacientes a encontrar una expresión de género con la que se sientan bien

  • Si aplica, facilitar los cambios de roles de género y el proceso de declarar públicamente su identidad sexual

Transexualidad masculina-femenina

Hormonas feminizantes en dosis moderadas (como parches transdérmicos de estradiol en dosis de 0,1 a 0,15 mg por día) más electrólisis, logoterapia y otros tratamientos feminizantes pueden hacer que la adaptación al rol femenino sea más estable. Las hormonas feminizantes tienen efectos muy beneficiosos en los síntomas de la disforia de género, a menudo antes de que haya cambios visibles en los rasgos sexuales secundarios (p. ej., crecimiento de pecho, disminución del crecimiento del vello facial y corporal, la redistribución de grasa en las caderas). Las hormonas feminizantes, incluso sin apoyo psicológico o cirugía, es todo lo que algunos pacientes necesitan para sentirse suficientemente cómodas como mujer.

Muchos transexuales masculino-femenino solicitan la cirugía de reasignación de sexo. La cirugía incluye extirpar el pene y los testículos y crear una vagina artificial. Se conserva una parte del glande peniano como clítoris, que por lo general es sexualmente sensible y en la mayoría de los casos permite mantener la capacidad del orgasmo.

La decisión de realizar una cirugía de reasignación de sexo a menudo plantea importantes problemas sociales para el paciente. Muchos de ellos están casados y tienen hijos. Un padre o un esposo que cambia de sexo y de rol de género tendrá problemas importantes de adaptación en las relaciones íntimas y puede perder el amor de sus seres queridos en el proceso. En los estudios de seguimiento, esta cirugía ha ayudado a determinados transexuales a vivir más felices y llevar una vida más productiva y, por lo tanto, está justificada en aquellos casos muy motivados y correctamente evaluados y tratados que hayan vivido plenamente durante al menos 1 año en el rol del sexo contrario.

También ayuda participar en grupos de apoyo, disponibles en la mayoría de las grandes ciudades.

Transexualidad femenina-masculina

Las pacientes femenino-masculino a menudo solicitan inicialmente la mastectomía porque es difícil vivir en el rol masculino con una gran cantidad de tejido mamario; comprimirse las mamas a menudo dificulta la respiración.

Luego, se puede realizar la histerectomía y la ooforectomía después de un período de hormonas androgénicas (p. ej., preparados de ésteres de testosterona de 300 a 400 mg IM cada 3 semanas o dosis equivalentes de parches o geles transdérmicos de andrógenos). Los preparados de testosterona profundizan la voz en forma permanente, inducen una distribución de músculo y grasa más masculina, inducen la clitoromegalia y promueven el crecimiento del vello facial y corporal.

Las pacientes pueden optar por uno de los siguientes:

  • Un falo artificial (neofalo) que se forma a partir de piel trasplantada de la cara interna del antebrazo. pierna o abdomen (faloplastia)

  • Un micropene que se forma a partir de tejido adiposo del monte de Venus y se coloca alrededor del clítoris hipertrofiado por testosterona (metoidioplastia)

La cirugía puede ayudar a algunas pacientes a conseguir una mejor adaptación y satisfacción con su vida. Como sucede con los transexuales hombre-mujer, estas pacientes deben haber vivido con su rol masculino al menos durante 1 año antes de la cirugía genital irreversible.

Los resultados anatómicos de los procedimientos quirúrgicos para la confección de un neofalo no suelen ser tan satisfactorios en términos de función y de aspecto como los procedimientos para confeccionar una neovagina en los transexuales hombre-mujer, lo que posiblemente resulta en menos pedidos, comparativamente, de cirugías de cambio de genitales por parte de los transexuales mujer-hombre.

Las complicaciones son frecuentes, en especial en aquellos procedimientos que implican prolongar la uretra dentro del neofalo.