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Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

Por Katharine A. Phillips, MD, Professor of Psychiatry and Human Behavior, Butler Hosital and The Warren Alpert Medical School of Brown University ; Dan J. Stein, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Psychiatry, University of Cape Town

Información:
para pacientes

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, no deseados e intrusivos (obsesiones) y/o por conductas o actos mentales repetitivos que los pacientes se sienten impulsados a hacer (compulsiones) a fin de disminuir o evitar la ansiedad que provocan las obsesiones. El diagnóstico se basa en la anamnesis; el tratamiento consiste en psicoterapia (específicamente, la exposición y la prevención de la respuesta), fármacos (específicamente, ISRS o clomipramina), o en casos especialmente graves, ambos.

El TOC es un poco más frecuente en las mujeres que en los varones, y afecta del 1 al 2% de la población. Hasta un 30% de las personas con TOC también tienen un trastorno de tic pasado o actual (ver Trastornos de tics y síndrome de Tourette en niños y adolescentes).

Signos y síntomas

Obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos, no deseados cuya presencia por lo general causan angustia o ansiedad intensas. El tema dominante de los pensamientos obsesivos puede ser un daño, un riesgo hacia uno mismo o hacia otros, un peligro, una contaminación, una duda, una pérdida o una agresión. Por ejemplo, los pacientes pueden obsesionarse con contaminarse con suciedad o gérmenes al menos que se laven las manos por ≥ 2 hs al día. Las obsesiones no son placenteras. Por lo tanto, los pacientes tratan de ignorar o reprimir los pensamientos, impulsos o imágenes. O intentan neutralizarlos con una compulsión.

Las compulsiones (a menudo denominadas rituales) son conductas excesivas, repetitivas, intencionales que las personas afectadas sienten que deben realizar para prevenir o reducir la ansiedad causada por sus pensamientos obsesivos o para neutralizar sus obsesiones. Algunos ejemplos son

  • Lavarse (p. ej., lavarse las manos, ducharse),

  • Asegurarse (p. ej., de que la cocina esté apagada, que las puertas estén cerradas con llave)

  • Contar (p. ej., repetir una conducta un cierto número de veces)

  • Ordenar (p. ej., ordenar la vajilla o los elementos de trabajo en un patrón específico)

La mayoría de los rituales, como lavarse las manos o comprobar las cerraduras, son observables, pero algunos rituales mentales, como contar repetidamente en silencio o recitar frases en cada respiración, no lo son. Por lo general, los rituales compulsivos deben realizarse con precisión cumpliendo reglas estrictas. Los rituales pueden o no estar asociados de manera realista con el evento temido. Cuando se asocian con la realidad (p. ej., ducharse para evitar estar sucio, controlar la cocina para evitar incendios), las compulsiones son claramente excesivas, p. ej., ducharse durante horas cada día o controlar la cocina 30 veces antes de salir de la casa. En todos los casos, las obsesiones y/o compulsiones deben insumir mucho tiempo (> 1 h/día, a menudo mucho más) o provocar en los pacientes un malestar o un deterioro significativo en su funcionamiento; en casos extremos, las obsesiones y las compulsiones pueden ser incapacitantes.

El grado de reconocimiento de la conducta varía. La mayoría de las personas con TOC reconocen en cierta medida que las ideas que subyacen a sus obsesiones no son realistas (p. ej., que en realidad no tendrán cáncer si tocan un cenicero). Sin embargo, ocasionalmente, esta percepción no existe (es decir, los pacientes están convencidos de que las ideas subyacentes a sus obsesiones son verdaderas y que sus compulsiones son razonables).

Como las personas que sufren este trastorno temen las situaciones embarazosas o la estigmatización, a menudo disimulan sus obsesiones y rituales. Las relaciones sociales se deterioran y el rendimiento escolar o laboral disminuye. La depresión es una característica secundaria frecuente.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

El diagnóstico es clínico, se basa en la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. Las obsesiones o compulsiones deben insumir mucho tiempo o causar malestar clínico intenso o deterioro en el funcionamiento.

Tratamiento

  • Terapia de exposición y prevención del ritual

  • ISRS o clomipramina

La terapia de exposición y de prevención de los rituales suele ser eficaz; su elemento esencial es la exposición gradual de los pacientes a las situaciones o personas que desencadenan las obsesiones y los rituales que provocan ansiedad mientras se les pide que se abstengan de sus rituales. Este abordaje permite que la ansiedad provocada por la exposición disminuya mediante la habituación. La mejoría a menudo se mantiene por años, en especial en pacientes que dominan el método y lo utilizan incluso una vez que ha terminado el tratamiento formal. Sin embargo, algunos pacientes tienen respuestas incompletas (como algunos también las tienen con los fármacos).

Ciertos antidepresivos, incluso los ISRS (ver Trastornos depresivos : Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)) y la clomipramina (un antidepresivo tricíclico con potentes efectos serotoninérgicos) suelen ser muy eficaces. Los pacientes suelen requerir dosis más altas de las que normalmente se necesitan para la depresión y la mayoría de los trastornos de ansiedad. Muchos expertos creen que es mejor combinar la exposición y la prevención de rituales con el tratamiento farmacológico, en especial en los casos más graves.

Conceptos clave

  • Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos, no deseados que generalmente provocan malestar intenso o ansiedad.

  • Las compulsiones son rituales excesivos, repetitivos que las personas sienten que deben hacer para reducir la ansiedad causada por sus pensamientos obsesivos o neutralizar sus obsesiones.

  • Las obsesiones y/o compulsiones deben insumir mucho tiempo (> 1 h/día, a menudo mucho más) o provocar malestar intenso o deterioro en el funcionamiento del paciente.

  • Se trata mediante la exposición gradual de los pacientes a las situaciones que desencadenan las obsesiones y los rituales que provocan ansiedad mientras se les pide que se abstengan de sus rituales.

  • La prescripción de un ISRS o clomipramina también puede ser beneficiosa.