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Bulimia nerviosa

Por Evelyn Attia, MD, Professor of Clinical Psychiatry;Professor of Psychiatry, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical College;New York State Psychiatric Institute, Columbia University Medical Center ; B. Timothy Walsh, MD, Ruane Professor of Psychiatry;Director, Division of Clinical Therapeutics, College of Physicians and Surgeons, Columbia University;New York State Psychiatric Institute

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para pacientes

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La bulimia nerviosa consiste en episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como la purga (vómitos autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos), ayuno o ejercicio intenso; los episodios deben ocurrir por lo menos 1 vez por semana durante 3 meses. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el examen. El tratamiento es con terapia psicológica y antidepresivos.

La bulimia nerviosa afecta al 1,6% de las mujeres adolescentes y jóvenes y al 0,5% de los hombres de edad comparable. Los afectados tienen una preocupación persistente y excesiva sobre la forma de su cuerpo y su peso, aunque a diferencia de los pacientes que tienen anorexia nerviosa, suelen tener un peso normal o por encima de lo normal.

Fisiopatología

En ocasiones ocurren alteraciones hidroelectrolíticas graves, en especial hipopotasemia. Es extremadamente raro que el estómago se rompa o el esófago se desgarre durante un episodio de atracón o purga, lo que conduciría a complicaciones potencialmente fatales.

Como no hay una pérdida sustancial de peso, las deficiencias nutricionales graves que ocurren con la anorexia nerviosa no se presentan. La miocardiopatía puede ser el resultado del abuso prolongado de jarabe de ipecacuana, en caso de usarse para inducir el vómito.

Signos y síntomas

Típicamente, los pacientes describen una conducta de atracones y purga. Los atracones consisten en el consumo rápido de una cantidad de alimentos definitivamente más grande de lo que la mayoría de las personas comería en un período similar en circunstancias semejantes (p. ej., puede variar la cantidad que se considera excesiva para una comida normal frente a una comida festiva), acompañado por sensación de una pérdida de control.

Los pacientes tienden a consumir alimentos dulces y grasos (p. ej., helados, torta). La cantidad de alimentos consumidos varía en cada atracón, y a veces llega a miles de calorías. Los atracones tienden a ser episódicos, se disparan a menudo por un estrés psicosocial, pueden aparecer hasta varias veces al día y normalmente se realizan en secreto.

El atracón es seguido por conductas compensatorias: vómito autoinducido, uso de laxantes o diuréticos, ejercicio excesivo y/o ayuno.

En general los pacientes tienen un peso normal, una minoría tienen sobrepeso o son obesos. Sin embargo, los pacientes están excesivamente preocupados por su peso y/o su silueta; suelen estar insatisfechos con sus cuerpos y piensan que necesitan perder peso.

La mayoría de los síntomas y las complicaciones físicas son resultado de la purga. Los vómitos autoinducidos pueden conducir a la erosión del esmalte dentario de los dientes frontales, agrandamiento indoloro de las glándulas parótidas (salivales) e inflamación del esófago. Los signos físicos incluyen

  • Glándulas parótidas inflamadas

  • Cicatrices en los nudillos (por el vómito inducido)

  • Erosión del esmalte dental

Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes y se sienten más arrepentidos o culpables por sus comportamientos que los que tienen anorexia nerviosa y tienen más probabilidades de reconocer sus preocupaciones cuando les pregunta un profesional comprensivo. También son menos introvertidos y más propensos a la conducta impulsiva, el abuso de alcohol y sustancias, y la depresión manifiesta. La ansiedad (p. ej., en relación con el peso y/o situaciones sociales) y los trastornos de ansiedad pueden ser más frecuentes entre estos pacientes.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

Los criterios clínicos para el diagnóstico incluyen los siguientes:

  • Episodios recurrentes de atracón (consumo incontrolado de cantidades extraordinariamente grandes de alimentos) que están acompañados de sensaciones de pérdida de control sobre la alimentación y que por lo menos ocurren 1 vez por semana durante 3 meses

  • Conducta compensatoria inapropiada recurrente para influir en el peso corporal (por lo menos 1 vez por semana durante 3 meses)

  • Autoevaluación excesivamente influida por preocupaciones sobre la forma corporal y el peso

Tratamiento

  • Terapia cognitivo-conductual

  • Psicoterapia interpesonal

  • ISRS

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección. Suele comprender 16 a 20 sesiones individuales durante 4 a 5 meses, aunque también pueden realizarse como terapia grupal. El tratamiento se dirige a aumentar la motivación para el cambio, reemplazar la dieta disfuncional por un patrón de dieta regular y flexible, disminuir la preocupación excesiva por la imagen corporal y el peso y evitar la recaída. La terapia cognitivo-conductual elimina los atracones y la purga en alrededor del 30 a 50% de los pacientes. Muchos otros muestran mejoría; algunos abandonan el tratamiento o no responden. La mejoría suele mantenerse bien a largo plazo.

En la psicoterapia interpersonal, el énfasis es en ayudar a los pacientes a identificar y alterar los problemas interpersonales actuales que pueden estar manteniendo el trastorno de la conducta alimentaria. El tratamiento es tanto no directivo como no interpretativo y no se enfoca directamente en los síntomas de los trastornos de la conducta alimentaria. La psicoterapia interpersonal puede ser considerada alternativa cuando no se cuenta con terapia cognitivo-conductual.

Los ISRS utilizados solos reducen la frecuencia de los atracones y los vómitos, aunque se desconocen los resultados a largo plazo. Los ISRS también son efectivos para tratar la ansiedad y la depresión asociadas. Se recomienda fluoxetina 60 mg vo una vez/día (esta dosis es mayor que la normalmente utilizada para la depresión).

Conceptos clave

  • La bulimia nerviosa implica episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de conducta compensatoria inapropiada como vómitos autoinducidos y abuso de laxantes y diuréticos, ayuno o ejercicio intenso.

  • A diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa, los pacientes rara vez pierden mucho peso o desarrollan deficiencias nutricionales.

  • El vómito autoinducido recurrente puede erosionar el esmalte dental y/o causar esofagitis.

  • Se utiliza la terapia cognitivo-conductual, a veces junto con un ISRS.