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Trastorno disociativo de la identidad

Por Daphne Simeon, MD, Associate Professor, Department of Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine

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El trastorno disociativo de la identidad, antes denominado trastorno de personalidades múltiples, se caracteriza por la presencia de 2 o más identidades (denominadas estados alternativos) que aparecen periódicamente. El trastorno incluye la incapacidad de recordar la información personal importante relativa a algunas de las identidades. La causa es casi siempre un trauma infantil abrumador, y es mejor considerar el trastorno como un problema del desarrollo en el cual el trauma extremo interfiere con la formación de una única identidad coherente. El diagnóstico se basa en la anamnesis, a veces con hipnosis o entrevistas facilitadas por fármacos. El tratamiento consiste en psicoterapia prolongada, a veces con terapia farmacológica.

Lo que no sabe una identidad puede o no saberlo la otra. Algunas identidades parecen conocerse e interactuar con las demás en un mundo interior elaborado y algunas hacen más que las otras. El sistema debe ser mapeado con el tiempo por el psiquiatra.

Este trastorno puede estar presente en aproximadamente el 1% de la población general.

Etiología

El trastorno disociativo de la identidad se atribuye a la interacción de:

  • Un estrés abrumador (normalmente, malos tratos infantiles extremos)

  • Mala educación y poca compasión ante experiencias dolorosas padecidas durante la infancia

  • Capacidad disociativa (la capacidad de desacoplar las memorias, las percepciones o las identidades propias desde la conciencia consciente)

Los niños no nacen con un sentido de una identidad unificada; éste se desarrolla a partir de muchas fuentes y experiencias. En los niños abrumados por las circunstancias, muchas partes que deberían haberse combinado se mantienen separadas. El abuso crónico y grave (físico, sexual o emocional) y el abandono durante la infancia se informan frecuentemente entre los pacientes con trastornos disociativos de la identidad. Algunos pacientes no han sido objeto de abuso pero han experimentado una pérdida precoz importante (p. ej., la muerte de uno de los padres), una enfermedad médica grave o sucesos estresantes abrumadores.

Al contrario de lo que sucede con la mayoría de los niños que alcanzan una apreciación compleja y coherente de sí mismos y de los demás, los que han sido objeto de malos tratos intensos atraviesan fases en las que las percepciones, recuerdos y emociones diferentes de sus experiencias vitales se mantienen segregadas. Estos niños pueden a la larga desarrollar una mayor capacidad de escapar a los malos tratos "escapándose" o "retirándose" en su propia mente. Cada fase evolutiva o experiencia traumática puede utilizarse para generar un yo diferente.

Signos y síntomas

Hay varios síntomas que son característicos:

  • Cuadros de síntomas fluctuantes

  • Niveles fluctuantes de funcionalidad, desde una eficacia extrema hasta la incapacidad total

  • Cefaleas intensas o dolor en otras partes del cuerpo

  • Distorsiones en la línea del tiempo, olvidos y amnesia

  • Despersonalización y desrealización

La despersonalización se refiere a un sentimiento de ser irreal, extraído de sí mismo y desconectado de los procesos físicos y mentales propios. El paciente se siente como un observador de su propia vida, como si estuviera viendo una película, puede sentirse incluso como si transitoriamente no habitara en su cuerpo. La desrealización se refiere a percibir a las personas y entornos familiares como si fueran desconocidos, extraños o irreales.

Los pacientes en general tienen períodos perdidos; experimentan ataques frecuentes de amnesia después de los cuales pueden descubrir objetos o papeles con caligrafías que no logran explicar ni reconocer. También pueden encontrarse a sí mismos en sitios a donde no recuerdan haber ido y no tienen idea de cómo llegaron allí. Pueden referirse a sí mismos en primera persona del plural (nosotros) o en tercera persona (él, ella, ellos), a veces sin saber por qué.

El cambio de identidades y las barreras amnésicas entre ellas a menudo conducen a vidas caóticas. Como las identidades suelen interactuar entre sí, es habitual que los pacientes digan que oyen conversaciones internas entre otras personalidades, que hablan del paciente o comentan sus acciones. Por esto los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente de psicóticos. Aunque estas voces se experimentan como alucinaciones, tienen una calidad distintivamente diferente de éstas o de los trastornos psicóticos típicos como la esquizofrenia.

Los pacientes presentan una serie notable de síntomas que pueden simular trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, por estrés postraumático, de la personalidad, de la conducta alimentaria, un trastorno bipolar, esquizofrenia y trastornos comiciales. La ideación y los intentos de suicidio son frecuentes, al igual que los episodios de automutilación. Muchos pacientes utilizan sustancias de abuso.

Diagnóstico

  • Sesiones detalladas, a veces con hipnosis o facilitada por fármacos

Los pacientes refieren típicamente haber sido diagnosticados con por lo menos 3 trastornos mentales diferentes para los que han recibido tratamiento previo sin éxito. En promedio, estos pacientes se encuentran dentro del sistema de salud mental por unos 6 a 8 años antes de que se diagnostique el trastorno con precisión. El escepticismo de algunos médicos sobre la validez del trastorno de identidad disociativa también contribuye al error diagnóstico.

Para alcanzar el diagnóstico se necesita conocer el trastorno y un interrogatorio específico sobre los fenómenos disociativos. A veces se usan sesiones prolongadas, hipnosis o sesiones facilitadas por fármacos (barbitúricos o benzodiazepinas) y puede pedirse al paciente que lleve un diario entre las visitas. Todas estas medidas facilitan el cambio entre las personalidades durante la evaluación. Con el tiempo, el médico puede intentar descubrir los diferentes yoes y sus interrelaciones. Los cuestionarios diseñados especialmente pueden ser muy útiles, sobre todo para los médicos que tienen menos experiencia con este trastorno.

El psiquiatra también debe intentar contactar directamente con las otras identidades pidiendo que hable esa parte de la mente implicada en los comportamientos sobre los cuales el paciente tenía amnesia o que percibió de una manera despersonalizada o desconectada de la realidad.

Pronóstico

Los síntomas aumentan y disminuyen espontáneamente, pero los trastornos de identidad disociativa no se resuelven de esta forma. Los pacientes pueden dividirse en grupos basándose en los síntomas:

  • Los síntomas son principalmente disociativos y postraumáticos. Por lo general, estos pacientes funcionan bien y se recuperan completamente con el tratamiento.

  • Los síntomas disociativos se combinan con síntomas prominentes de otros trastornos, como trastornos de la personalidad, del estado de ánimo, de la alimentación y por abuso de sustancias. Estos pacientes mejoran más lentamente, y el tratamiento no tiene tanto éxito o es más prolongado y más dependiente de las crisis.

  • Los pacientes no sólo tienen síntomas intensos debido a trastornos mentales coexistentes, sino que también pueden permanecer emocionalmente unidos a sus presuntos maltratadores. El tratamiento de estos pacientes puede ser un desafío, a menudo requieren terapia prolongada destinada a controlar los síntomas más que a conseguir su integración.

Tratamiento

  • Medidas de apoyo, que incluyen tratamiento farmacológico según sea necesario para los síntomas asociados

  • Integración a largo plazo de las identidades, siempre que sea posible

La integración de las identidades es el objetivo más deseable. Se utilizan ampliamente fármacos para ayudar a controlar los síntomas de depresión, ansiedad, impulsividad y abuso de sustancias, pero no alivian la disociación per se; el tratamiento para lograr la integración se centra en la psicoterapia. En el caso de los pacientes que no puedan o no seán capaces de integrarse, el tratamiento intenta facilitar la colaboración y cooperación entre las identidades y reducir los síntomas.

La prioridad de la psicoterapia es estabilizar al paciente y garantizar su seguridad antes de evaluar las experiencias traumáticas y explorar las identidades problemáticas. Algunos pacientes se benefician con la hospitalización, en la cual se proporciona apoyo y monitorización continuos a medida que van analizándose las memorias dolorosas. La hipnosis también puede ayudar a acceder a las identidades, facilitar la comunicación entre ellas y estabilizarlas e interpretarlas. Se pueden utilizar las técnicas de exposición modificada para desensibilizar gradualmente a los pacientes a las memorias traumáticas, que a veces son toleradas sólo en fragmentos pequeños.

A medida que se van planteando y trabajando las causas de la disociación, el tratamiento puede evolucionar hacia la reconexión, la integración y la rehabilitación de los yoes alternativos del paciente, sus relaciones y su funcionamiento social . Puede producirse una cierta integración espontánea, que se verá facilitada negociando y organizando la unificación de las identidades, o con técnicas de imágenes o sugestión hipnótica.