El trastorno de personalidad narcisista se caracteriza por un patrón general de grandiosidad (grandeza), necesidad de adulación y falta de empatía. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento es con psicoterapia psicodinámica.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos de la personalidad).
Dado que los pacientes con trastorno de personalidad narcisista tienen dificultad para regular la autoestima, necesitan ser elogiados y afiliarse con personas o instituciones especiales; además tienden a devaluar a otras personas para poder mantener un sentido de superioridad.
Una revisión de 5 estudios epidemiológicos encontró una mediana de prevalencia del 1,6% (1). Es más frecuente en varones que en mujeres.
Las enfermedades asociadas son frecuentes. Los pacientes a menudo tienen también un trastorno depresivo (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno depresivo persistente), anorexia nerviosa, un trastorno por uso de sustancias (especialmente cocaína), u otro trastorno de personalidad (histriónico, limíte, paranoide) (2).
Referencias generales
1. Morgan TA, Zimmerman M: Epidemiology of personality disorders. In Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment. 2nd ed, edited by WJ Livesley, R Larstone, New York, NY: The Guilford Press, 2018, pp. 173-196.
2. Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, et al: Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic personality disorder: Results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 69(7):1033-1045, 2008. doi: 10.4088/jcp.v69n0701
Etiología del trastorno de personalidad narcisista
Datos limitados sobre factores biológicos que contribuyen al trastorno de personalidad narcisista sugieren que hay un componente hereditario significativo. Algunas teorías postulan que los cuidadores pueden no haber tratado al niño adecuadamente, por ejemplo, por ser demasiado crítico o por exceso de alabanza, admiración, o dedicación al niño.
Algunos pacientes con este trastorno tienen dones o talentos especiales y se acostumbran a asociar su autoimagen y el sentido de sí mismos con la admiración y la estima de los demás.
Signos y síntomas del trastorno de personalidad narcisista
Los pacientes con trastorno de personalidad narcisista sobreestiman sus capacidades y exageran sus logros. Ellos piensan que son superiores, únicos o especiales. La sobreestimación de su propio valor y logros a menudo implica una subestimación del valor y los logros de los demás.
Estos pacientes se preocupan por fantasías de grandes logros–de ser admirados por su inteligencia o su belleza abrumadora, de tener prestigio e influencia, o de experimentar un gran amor. Ellos sienten que deben asociarse únicamente con otros tan especiales y talentosos como ellos, no con gente común. Esta asociación con personas extraordinarias se utiliza para apoyar y mejorar su autoestima.
Dado que los pacientes con trastorno narcisista necesitan ser admirados, su autoestima depende de la consideración positiva de los demás y por lo tanto es por lo general muy frágil. Las personas con este trastorno a menudo esperan ver lo que otros piensan de ellos y evaluar si lo están haciendo bien. Son sensibles y se molestan por las críticas de los demás y por el fracaso, lo que les hace sentirse humillados y derrotados. Pueden responder con ira o desprecio, o pueden contraatacar con saña. O pueden retirarse o aceptar la situación en el mundo exterior en un esfuerzo por proteger su sentido de autoimportancia (grandeza o grandiosidad). Pueden evitar situaciones en las que pueden fallar.
Diagnóstico del trastorno de personalidad narcisista
Criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed, Text Revision (DSM-5-TR)
Para diagnosticar un trastorno de personalidad narcisista (1), los pacientes deben tener
Un patrón persistente de grandiosidad (grandeza), necesidad de adulación y falta de empatía
Este patrón se caracteriza por ≥ 5 de los siguientes:
Un sentido exagerado e infundado de su propia importancia y talentos (grandeza)
Preocupación por fantasías de logros ilimitadas, influencia, poder, inteligencia, belleza o amor perfecto
Creencia de que son especiales y únicos y que solo deben asociarse con personas del más alto nivel
Necesidad de ser admirado incondicionalmente
Un sentido del derecho
Explotación de los demás para lograr sus propios objetivos
Una falta de empatía
Envidia de los demás y creencia de que otros los envidian
Arrogancia y soberbia
Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana.
Diagnósticos diferenciales
Los trastornos de personalidad narcisista se pueden distinguir de los trastornos siguientes:
Trastorno bipolar: los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo se presentan con depresión y, debido a su grandiosidad, pueden ser mal diagnosticados como bipolares. Estos pacientes pueden tener depresión, pero su persistente necesidad de elevarse por encima de otros los distingue de las personas con trastorno bipolar. Además, en el trastorno de personalidad narcisista, los cambios en el estado de ánimo son provocados por insultos a la autoestima.
Trastorno de personalidad antisocial: la explotación de los demás para promocionarse es característica de ambos trastornos de la personalidad. Sin embargo, los motivos son diferentes. Los pacientes con trastorno de personalidad antisocial explotan a otros para obtener beneficios materiales; las personas con trastorno de personalidad narcisista explotan a otros para mantener su autoestima.
Trastorno de personalidad histriónica: búsqueda de la atención de los demás característica de ambos trastornos de la personalidad. Sin embargo, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista, a diferencia de las personas con trastorno de personalidad histriónica, detestan hacer algo que parezca amable y tonto para llamar la atención; desean ser admirados.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022, pp 760-764.
Tratamiento del trastorno de personalidad narcisista
Psicoterapia psicodinámica
Los principios generales del tratamiento de los trastornos de personalidad narcisista son los mismos que para todos los trastornos de personalidad.
La psicoterapia psicodinámica, que se centra en los conflictos subyacentes, puede ser eficaz (1). Algunos enfoques desarrollados para el trastorno límite de la personalidad se pueden adaptar de manera efectiva para su uso en pacientes con trastorno de personalidad narcisista (2, 3). Incluyen
Estos abordajes se centran en trastornos en el modo en que los pacientes experimentan sus emociones y las que comparten con los demás.
La terapia cognitivo-conductual puede resultar útil para los pacientes con trastorno de personalidad narcisista, ya que pueden encontrar la oportunidad de incrementar sus habilidades seductoras; su necesidad de ser elogiados le puede permitir al terapeuta modelar su comportamiento. Algunos pacientes con trastorno de personalidad narcisista encuentran a los enfoques cognitivo-conductuales convencionales demasiado simplistas o genéricos para sus necesidades especiales.
Referencias del tratamiento
1. Crisp H, Gabbard GO: Principles of psychodynamic treatment for patients with narcissistic personality disorder. J Pers Disord 34(Suppl):143-158, 2020. doi: 10.1521/pedi.2020.34.supp.143
2. Choi-Kain LW, Simonsen S, Euler S: A mentalizing approach for narcissistic personality disorder: Moving from "me-mode" to "we-mode." Am J Psychother 75(1):38-43, 2022. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.20210017
3. Diamond D, Yeomans F, Keefe JR: Transference-focused psychotherapy for pathological narcissism and narcissistic personality disorder (TFP-N). Psychodyn Psychiatry 49(2):244-272, 2021. doi: 10.1521/pdps.2021.49.2.244
