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Apnea obstructiva del sueño

Por Kingman P. Strohl, MD, Professor of Medicine, Oncology, Physiology and Biophysics, Department of Medicine, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine;Director, Center for Sleep Disorders Research, University Hospitals Case Medical Center;Case Western Reserve University

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La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración (definida como un período de apnea >10 segundos). Los síntomas incluyen inquietud, ronquidos, despertares recurrentes, cefaleas matutinas y somnolencia diurna excesiva. El diagnóstico se basa en los antecedentes del sueño y la polisomnografía. El tratamiento se realiza con presión positiva nasal continua en las vías aéreas, dispositivos bucales y, en casos resistentes al tratamiento, cirugía. El pronóstico es bueno con tratamiento. La mayoría de los casos permanecen sin diagnosticar y sin tratar, y a menudo se asocian con hipertensión, fibrilación auricular y otras arritmias, insuficiencia cardíaca y lesiones o muerte debido a accidentes con vehículos automotores y otros accidentes resultantes de la hipersomnolencia.

En pacientes en riesgo, el sueño desestabiliza la permeabilidad de las vías aéreas, que lleva a la obstrucción parcial o completa de la nasofaringe o la bucofaringe.

La hipopnea obstructiva del sueño se produce cuando la respiración está disminuida, incluso aunque no esté ausente.

La prevalencia de la apnea del sueño obstructiva es del 2 al 9% en los adultos; el trastorno no es siempre reconocido y a menudo permanece sin diagnosticar, aun en pacientes sintomáticos. La apnea del sueño obstructiva es hasta 4 veces más frecuente entre los varones y 7 veces más común entre las personas obesas (es decir, índice de masa corporal [IMC] > 30). La apnea del sueño obstructiva grave (índice apnea-hipopnea [IAH] > 30/h) aumenta el riesgo de muerte en varones de mediana edad.

La AOS puede provocar somnolencia diurna excesiva, aumento del riesgo de accidentes automovilísticos, pérdida del empleo, y disfunción sexual. Las relaciones con los compañeros de cama y las personas que comparten la habitación y/o la casa también pueden ser afectadas negativamente debido a que estas personas también pueden tener dificultades para dormir.

Las secuelas cardiovasculares a largo plazo de la apnea del sueño obstructiva no tratada incluyen la hipertensión arterial mal controlada, la insuficiencia cardíaca, y la fibrilación auricular (incluso después de ablación con catéter) y otras arrimias.

Etiología de la apnea obstructiva del sueño

Los factores de riesgo anatómicosincluyen

  • Una orofaringe "llena" por una mandíbula corta o retraída

  • Base de la lengua o amígdalas prominentes

  • Forma redonda de la cabeza y un cuello corto

  • Una circunferencia del cuello > 43 cm (> 17 pulgadas)

  • Paredes faríngeas laterales gruesas

  • Almohadillas de grasa parafaríngeas laterales

Los factores de riesgo anatómicos son comunes entre las personas obesas.

Otros factores de riesgo identificados incluyen el estado posmenopáusico, el envejecimiento y el uso de alcohol o sedantes. Hay antecedente familiar de apnea obstructiva del sueño en el 25 al 40% de los casos, que probablemente reflejen factores hereditarios que afectan el impulso ventilatorio o una estructura craneofacial anormal hereditaria. El riesgo de AOS en un miembro de la familia es proporcional al número de miembros de la familia afectados.

La acromegalia, el hipotiroidismo, y en ocasiones el accidente cerebrovascular pueden causar o contribuir a la AOS. Los trastornos que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño incluyen hipertensión, accidentes cerebrovasculares, diabetes, hiperlipidemia, reflujo gastroesofágico, angina nocturna, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular u otras arritmias.

Como la obesidad es un factor de riesgo común para la apnea del sueño obstructiva y el síndrome de obesidad e hipoventilación, ambos trastornos frecuentemente coexisten.

Los esfuerzos inspiratorios contra una vía aérea superior cerrada causan paroxismos de inspiraciones, reducción del intercambio de gases, alteración de la arquitectura del sueño normal y despertares parciales o totales. Estos factores pueden interactuar y provocar los signos y síntomas característicos, que incluyen la hipoxia, la hipercapnia y la fragmentación del sueño.

La apnea del sueño obstructiva es una forma extrema de resistencia de las vías aéreas superiores relacionada con el sueño. Las formas menos graves que no causan desaturación de O2 incluyen

  • Ronquido

  • Alta resistencia al flujo de aire de las vías respiratorias que causa inspiración ruidosa pero sin despertares del sueño

  • Síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores, caracterizado por ronquidos crecientes que terminan en despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio.

Los pacientes con síndrome de resistencia de las vías aéreas son generalmente más jóvenes y menos obesos que aquellos con apnea del sueño obstructiva y se quejan de somnolencia diurna más que los pacientes con ronquido primario. Se producen despertares frecuentes, pero los criterios estrictos para las apneas e hipopneas pueden no estar presentes. Los síntomas, la evaluación diagnóstica y el tratamiento del síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores y los ronquidos son los mismos de la apnea obstructiva del sueño .

Síntomas y signos de la apnea obstructiva del sueño

Aunque el 85% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño presenta ronquidos fuertes y molestos, la mayoría de las personas que roncan no tiene apnea obstructiva del sueño . Otros síntomas de la AOS pueden incluir

  • Ahogos, jadeos, resoplidos durante el sueño

  • Sueño agitado y no reparador

  • Dificultad para permanecer dormido

La mayoría de los pacientes no son conscientes de estos síntomas (porque ocurren durante el sueño), pero son informados por los compañeros de cama, de habitación o de casa. Algunos pacientes pueden despertar con dolor de garganta o la boca seca.

Cuando están despiertos, los pacientes pueden presentar hipersomnolencia, cansancio y problemas de concentración. La frecuencia de las quejas por el sueño y el grado de somnolencia diurna no se correlacionan bien con el número de despertares nocturnos.

Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño

  • Criterios sintomáticos

  • Estudios del sueño

El diagnóstico se sospecha en pacientes con factores de riesgo identificables o síntomas. Los criterios para el diagnóstico consisten en los síntomas diurnos, los nocturnos y la monitorización que documente > 5 episodios de hipopnea y/o apnea por hora de sueño. Específicamente, respecto de los síntomas debe haber 1 de los siguientes:

  • Somnolencia diurna, episodios de sueño involuntario, sueño no reparador, cansancio o dificultad para permanecer dormido.

  • Despertar con aliento sostenido, jadeo o ahogo

  • Informes del compañero de cama de ronquidos fuertes o interrupciones de la respiración durante el sueño

Debe entrevistarse al paciente y al compañero de cama, de habitación o de casa. Los diagnósticos diferenciales para la somnolencia diurna excesiva son muchos e incluyen

  • Reducción de la cantidad o la calidad del sueño debido a los malos hábitos

  • Sedación o cambios de estado mental debido a fármacos, enfermedades crónicas (como cardiovasculares o respiratorias) o alteraciones metabólicas y terapias acompañantes

  • Depresión

  • Abuso de alcohol o drogas

  • Narcolepsia

  • Otros trastornos primarios del sueño (p. ej., trastorno del movimiento periódico de las piernas, síndrome de las piernas inquietas)

Debe realizarse una anamnesis extendida del sueño en todos los pacientes

  • Tienen ≈ 65 o más años de edad

  • Refieren cansancio diurno, somnolencia o dificultad para permanecer dormido

  • Tienen sobrepeso

  • Que presentan hipertensión arterial mal controlada (que puede ser causada o agravada por la apnea obstructiva del sueño ), fibrilación auricular u otras arritmias, insuficiencia cardíaca (que puede causar la apnea del sueño obstructiva), accidente cerebrovascular o diabetes

La mayoría de los pacientes que sólo refieren ronquidos, sin otros síntomas o riesgos cardiovasculares, no necesitan una evaluación extensa de apnea del sueño obstructiva.

El examen físico debe incluir la evaluación de la obstrucción nasal, la hipertrofia amigdalina y la estructura faríngea y la identificación de características clínicas de hipotiroidismo y acromegalia.

La polisomnografía es mejor para la confirmación del diagnóstico y para cuantificar la gravedad de la AOS. La polisomnografía incluye la medición continua del esfuerzo de la respiración mediante pletismografía, flujo de aire en la nariz y la boca mediante sensores de flujo, saturación de O2 por oximetría, arquitectura del sueño por EEG, electromiografía de la barbilla (para buscar hipotonía) y electrooculografía para evaluar la aparición de movimientos oculares rápidos. La polisomnografía registra y ayuda a clasificar las etapas del sueño y la aparición y la duración de los períodos apneicos e hipopneicos. El paciente también es observado por video, y la monitorización ECG se utiliza para determinar si las arritmias se producen junto con los episodios apneicos. Otras variables evaluadas son la actividad muscular de los miembros (para buscar causas no respiratorias de los despertares, como el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno de movimientos periódicos de los miembros) y la posición del cuerpo (la apnea puede aparecer sólo en la posición supina).

El índice de apnea-hipopnea (IAH), que es el número total de episodios de apnea e hipopnea que ocurren durante el sueño dividido por las horas de sueño, es la medida de resumen común usada para describir las alteraciones respiratorias durante el sueño. Los valores del IAH pueden calcularse para las diferentes etapas de sueño.

El índice de alteración respiratoria, una medida similar, describe el número de episodios de ciertos despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (llamados despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio o RERA) más el número de episodios de apneas e hipopneas por hora de sueño.

Un índice de excitación, que es el número de despertares por hora de sueño, se puede calcular si se usa la monitorización mediante EEG. El índice de excitación puede ser correlacionado con el IAH o el IAR, pero alrededor del 20% de los episodios de desaturación y apnea no se acompañan de despertares o existen otras causas para éstos.

Un IAH > 5 es necesario para el diagnóstico de apnea del sueño obstructiva; un valor > 15 indica un nivel moderado y un valor > 30 indica un nivel intenso de apnea del sueño. El ronquido lo suficientemente fuerte como para ser escuchado en la habitación contigua confiere un aumento de 10 veces en la probabilidad de tener IAH > 5. El ID y el IAR se correlacionan en forma moderada con los síntomas del paciente.

Las herramientas diagnósticas portátiles están siendo más utilizadas para diagnosticar la apnea obstructiva del sueño . Los monitores portátiles pueden medir la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso, el esfuerzo, la posición y el flujo de aire nasal para proporcionar estimaciones aproximadas de las alteraciones respiratorias durante el sueño notificadas por el mismo paciente, y ofrecer así una estimación de los índices de apnea/hipopnea y de alteración respiratoria. Estas herramientas diagnósticas portátiles a menudo se utilizan en combinación con cuestionarios (p.ej., STOPBang, Cuestionario de Berlín) para calcular el riesgo de los pacientes (la sensibilidad y la especificidad de la prueba dependen de la probabilidad pre-test o previa a la prueba). Cuando se utilizan las herramientas diagnósticas portátiles, no pueden descartarse los trastornos de sueño coexistentes (p. ej., síndrome de las piernas inquietas). La polisomnografía de seguimiento todavía puede ser necesaria para determinar los valores de IAH y de alteración respiratoria en las diferentes etapas del sueño y con los cambios de posición, sobre todo cuando se está considerando la cirugía u otro tratamiento distinto de la presión positiva en las vías aéreas.

Puede solicitarse la medición de la hormona estimulante de la tiroides sobre la base de la sospecha clínica. Ninguna otra prueba complementaria (p. ej., imágenes de las vías aéreas superiores) tiene precisión diagnóstica suficiente para ser recomendada rutinariamente.

Pronóstico

El pronóstico es excelente si se instituye el tratamiento eficaz.

La apnea obstructiva del sueño no tratada o no diagnosticada puede conducir a un deterioro cognitivo como resultado del insomnio que, a su vez, puede dar lugar a lesiones graves o muerte causadas por accidentes, sobre todo en caso de accidentes de tránsito. A los pacientes soñolientos se les debe advertir acerca de los riesgos de conducir, operar maquinaria pesada o realizar otras actividades durante las cuales los episodios no intencionales de sueño serían peligrosos.

Los efectos adversos de la hipersomnolencia, como la pérdida de empleo y la disfunción sexual, pueden afectar de manera considerable a las familias.

Además, se han atribuido a la apnea del sueño obstructiva complicaciones perioperatorias, como el paro cardíaco, tal vez porque la anestesia puede causar obstrucción de las vías aéreas después de retirar una vía aérea mecánica. Por consiguiente, los pacientes deben informar el diagnóstico a su anestesista antes de someterse a cualquier cirugía y deben recibir presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP, continuous positive airway pressure) cuando se les administran fármacos preoperatorios y durante la recuperación.

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

  • Control de los factores de riesgo

  • CPAP o dispositivos bucales

  • Para la alteración anatómica o la enfermedad intratable, considerar la cirugía de las vías respiratorias o posiblemente la estimulación eléctrica del nervio hipogloso

El objetivo del tratamiento es reducir los episodios de hipoxia y la fragmentación del sueño; el tratamiento se adapta a cada paciente y al grado de deterioro. La curación se define como la resolución de los síntomas con reducción del IAH por debajo de un umbral, en general, 10/h.

El tratamiento está dirigido en primer lugar a los factores de riesgo y después al de la apnea del sueño obstructiva en sí. Los tratamientos específicos para la apnea del sueño obstructiva son la CPAP, los dispositivos bucales y la cirugía de las vías aéreas.

Control de los factores de riesgo

El tratamiento inicial tiene por objeto el control óptimo de los factores de riesgo modificables, como la obesidad, el uso de alcohol y de sedantes, el hipotiroidismo, la acromegalia y otros trastornos crónicos. Aunque la pérdida de peso modesta (15%) puede determinar una mejoría clínicamente significativa, es en extremo difícil de lograr en la mayoría de los pacientes, sobre todo en los que están cansados o soñolientos. La cirugía bariátrica con frecuencia revierte los síntomas y mejora el IAH en pacientes con obesidad mórbida (índice de masa corporal > 40); sin embargo, el grado de estas mejoras puede no ser tan grande como el grado de pérdida de peso. La pérdida de peso, con o sin cirugía bariátrica, no debe considerarse como una cura para la AOS.

Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP)

La CPAP nasal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con apnea del sueño obstructiva y somnolencia diurna subjetiva; la adherencia es menor en los que no sufren de somnolencia. La CPAP mejora la permeabilidad de la vía aérea superior mediante la aplicación de presión positiva para el segmento de las vías aéreas que puede colapsarse. Las presiones eficaces suelen variar de 3 a 15 cm de H2O. La gravedad de la enfermedad no se correlaciona con los requerimientos de la presión. Muchos dispositivos controlan la eficacia de la CPAP y ajustan las presiones de forma automática, de acuerdo con algoritmos internos. Si la mejoría clínica no es evidente, la eficacia de la CPAP debería revisarse y los pacientes deben ser reevaluados por un segundo trastorno del sueño (p. ej., obstrucción de la vía aérea superior) o un trastorno asociado. Si es necesario, la presión puede ajustarse manualmente durante la monitorización a través de la repetición de la polisomnografía. Independientemente de la mejoría del IAH, la CPAP reduce el deterioro cognitivo y la tensión arterial. Si se retira la CPAP, los síntomas reaparecen en varios días, aunque las interrupciones breves del tratamiento por enfermedades agudas suelen ser bien toleradas. El tratamiento es por tiempo indeterminado.

Son frecuentes los fracasos de la CPAP nasal debido al cumplimiento limitado de los pacientes. Los efectos adversos incluyen sequedad e irritación nasal, que pueden atenuarse en algunos casos con el uso de aire humidificado caliente, y molestias derivadas de una máscara que no se adapta bien.

La CPAP puede aumentarse con asistencia inspiratoria (presión positiva de la vía aérea en dos niveles) para pacientes con síndrome de obesidad e hipoventilación para incrementar sus volúmenes corrientes.

Dispositivos bucales

Los dispositivos bucales están diseñados para avanzar la mandíbula o, al menos, evitar el desplazamiento posterior durante el sueño. Algunos también están diseñados para tirar de la lengua hacia adelante. El uso de estos aparatos para tratar el ronquido y la apnea del sueño obstructiva está ganando aceptación. Las comparaciones de los dispositivos con la CPAP muestran equivalencia en la apnea del sueño obstructiva leve a moderada, pero aún no se dispone de resultados en los estudios de rentabilidad.

Cirugía

Se debe considerar la realización de procedimientos quirúrgicos para corregir factores anatómicos como amígdalas agrandadas y pólipos nasales que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea superior (llamados procedimientos anatómicos). La cirugía para la macroglosia o la micrognatia también es una opción. La cirugía es un tratamiento de primera línea si se identifica invasión anatómica. Sin embargo, en ausencia de invasión, la evidencia para apoyar la cirugía como tratamiento de primera línea es insuficiente.

La uvulopalatofaringoplastia es el procedimiento utilizado con mayor frecuencia. Consiste en la resección de tejido submucoso desde los pilares amigdalinos a los pliegues aritenoepiglóticos, incluso la extirpación de las adenoides, para ampliar las vías aéreas superiores. Se demostró equivalencia con la CPAP en un estudio que utiliza CPAP como puente a la cirugía, pero las intervenciones no se compararon directamente. La uvulopalatofaringoplastia puede no resultar exitosa en los pacientes con obesidad mórbida o que tienen estrechamiento anatómico de las vías aéreas. Además, después de la uvulopalatofaringoplastia, el reconocimiento de la apnea del sueño es más difícil debido a la falta de los ronquidos. Estas obstrucciones silenciosas pueden causar episodios de apnea tan graves como los que se producían antes de la intervención quirúrgica.

Los procedimientos quirúrgicos auxiliares incluyen la glosectomía de la línea media, el avance hioideo y el avance mandibulomaxilar. El avance mandibulomaxilar a veces se ofrece para un segundo tiempo si la uvulopalatofaringoplastia no es curativa. El enfoque óptimo en varios tiempos no se definió con precisión.

La traqueostomía es la maniobra terapéutica más eficaz para la apnea del sueño obstructiva, pero se realiza como último recurso. Se saltea el sitio de obstrucción y está indicada para los pacientes más gravemente afectados (p. ej., los que presentan cor pulmonale).

La uvuloplastia asistida por láser, las férulas uvulares y la ablación de tejido por radiofrecuencia se han promovido como tratamientos para el ronquido fuerte en pacientes sin apnea del sueño obstructiva. Aunque pueden disminuir transitoriamente los ronquidos fuertes, la eficacia declina en el transcurso de meses o años.

Estimulación del nervio hipogloso

Un nuevo procedimiento no anatómico es la estimulación de la vía aérea superior. En la estimulación de la vía aérea superior, un dispositivo implantado se utiliza para activar uno de los 12 nervios craneales (nervios hipoglosos). Esta es una terapia de "rescate" y puede tener éxito en pacientes seleccionados con mucho cuidado con enfermedad moderada a grave que no pueden tolerar la terapia con CPAP.

Tratamientos auxiliares

Los tratamientos auxiliares se utilizan, si bien no tienen función probada como terapia de primera línea.

El modafinilo puede utilizarse para la somnolencia residual en la apnea del sueño obstructiva en pacientes que utilizan eficazmente la CPAP.

La terapia con O2 suplementaria mejora la oxigenación de la sangre, pero no puede predecirse un efecto clínico beneficioso. Asimismo, el O2 puede provocar en algunos pacientes acidosis respiratoria y cefalea matutina.

Se han utilizado varios fármacos para estimular el impulso respiratorio (p. ej., antidepresivos tricíclicos, teofilina), pero no pueden aconsejarse para su uso sistemático debido a la eficacia limitada o su bajo índice terapéutico.

Los dispositivos dilatadores nasales y los aerosoles para la garganta contra los ronquidos de venta libre no se han estudiado lo suficiente para demostrar beneficios en la apnea del sueño obstructiva.

Instrucción y apoyo para el paciente

Es más probable que el paciente y la familia informados puedan hacer frente mejor a una estrategia terapéutica, como la traqueostomía. Los grupos de apoyo para el paciente proporcionan información útil y favorecen el tratamiento y el seguimiento oportunos y eficaces.

Conceptos clave

  • La obesidad, las alteraciones anatómicas en las vías aéreas superiores, los antecedentes familiares, ciertos trastornos (p. ej., hipotiroidismo, accidente cerebrovascular), y el uso de alcohol o sedantes aumentan el riesgo de AOS.

  • Los pacientes suelen roncar, tener sueño intranquilo y no reparador, y a menudo sienten somnolencia diurna y cansancio

  • La mayoría de las personas que roncan no tienen AOS.

  • Los trastornos que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño incluyen hipertensión, accidentes cerebrovasculares, diabetes, reflujo gastroesofágico, angina nocturna, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras arritmias.

  • El diagnóstico se confirma mediante la polisomnografía.

  • Controlar los factores de riesgo modificables y tratar a la mayoría de los pacientes con CPAP y/o dispositivos orales diseñados para abrir la vía aérea.

  • Considerar la posibilidad de cirugía para anomalías que invaden la vía aérea o si el trastorno es intratable.

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