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Atelectasia

Por Başak Çoruh, MD, Assistant Professor, Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington ; Brian Pomerantz, MD, Resident, Department of Medicine, Madigan Army Medical Center ; Alexander S. Niven, MD, Clinical Associate Professor of Medicine, Pulmonary / Critical Care Division, University of Washington

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La atelectasia es el colapso del tejido pulmonar con pérdida de volumen. Los pacientes pueden tener disnea o insuficiencia respiratoria si la atelectasia es extensa. También pueden presentar neumonía. El dolor torácico pleurítico puede estar presente con ciertas causas de atelectasia. El diagnóstico se realiza por radiografía de tórax. El tratamiento incluye el mantenimiento de la tos y la respiración profunda y el tratamiento de la causa.

La tendencia natural de los espacios de aire abiertos como los alvéolos, para colapsar, es contrarrestada por lo siguiente:

  • Surfactante (que mantiene la tensión superficial)

  • Respirar continuamente (que mantiene a los alvéolos abiertos)

  • Respiración profunda intermitente (que libera surfactante en los alvéolos)

  • Tos periódica (que despeja las vías respiratorias de secreciones)

  • Las principales consecuencias de la atelectasia incluyen ventilación insuficiente (con hipoxia y desequilibrio de la relación ventilación / perfusión [V / Q]) y neumonía.

Etiología

Los factores más comunes que causan atelectasia incluyen lo siguiente:

  • Obstrucción intrínseca de las vías respiratorias (p. ej., por cuerpo extraño, tumor, tapón mucoso)

  • Compresión extrínseca de las vías respiratorias (p. ej., por tumor, adenopatía)

  • Supresión de la respiración o la tos (p. ej., mediante anestesia general, sedación excesiva, dolor pleural grave)

  • Decúbito supino, sobre todo en pacientes obesos

  • Compresión o colapso del parénquima pulmonar (p. ej., por gran derrame pleural o neumotórax)

Las cirugías torácicas y abdominales son causas muy comunes porque implican anestesia general, el uso de opioides (con una posible depresión respiratoria secundaria), y con frecuencia la respiración dolorosa. Un tubo endotraqueal en mala posición puede causar atelectasia por ocluir un bronquio principal.

Las causas menos comunes de atelectasia incluyen la disfunción del surfactante y la cicatrización del parénquima pulmonar o un tumor.

Signos y síntomas

La atelectasia por sí misma es asintomática a menos que se desarrolle hipoxemia o neumonía. Los síntomas de la hipoxemia tienden a estar relacionados con la agudeza y la gravedad de la atelectasia. Con una atelectasia rápida, extensa, puede aparecer disnea o incluso insuficiencia respiratoria. Con atelectasias de desarrollo lento, menos extensas, los síntomas pueden ser leves o estar ausentes.

La neumonía puede causar tos, disnea y dolor pleurítico El dolor pleurítico puede también ser debido a la enfermedad que causó la atelectasia (p. ej., trauma torácico o cirugía).

Los signos a menudo están ausentes. Si el área de la atelectasia es grande, son detectables sonidos respiratorios disminuidos en la región de la atelectasia y, posiblemente, matidez a la percusión y disminución de la excursión torácica.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

Debe sospecharse atelectasia en pacientes que tienen síntomas respiratorios inexplicables y factores de riesgo, particularmente una cirugía mayor reciente. La atelectasia que es clínicamente significativa (p. ej., que causa síntomas, aumenta el riesgo de complicaciones, o afecta significativamente la función pulmonar) es generalmente visible en la radiografía de tórax; los hallazgos pueden incluir opacificación de pulmón y / o pérdida de volumen pulmonar. Si la causa de la atelectasia no es clínicamente evidente (p. ej., si se trata de una cirugía no reciente o una neumonía se ve en la radiografía de tórax) o se sospecha otro trastorno (p. ej., embolia pulmonar, tumor), otras pruebas, como la broncoscopia o TC de tórax, pueden ser necesarias.

Tratamiento

  • Maximización de la tos y la respiración profunda

  • Si se sospecha obstrucción por un tumor o un cuerpo extraño, broncoscopia

La evidencia de la eficacia de la mayoría de los tratamientos para la atelectasia es débil o ausente. No obstante, las medidas comúnmente recomendadas incluyen fisioterapia respiratoria para ayudar a mantener la ventilación y eliminación de secreciones, y el fomento de técnicas de expansión de pulmón, como tos dirigida, ejercicios de respiración profunda, y el uso de un espirómetro incentivador. Para los pacientes que no están intubados y no tienen secreciones excesivas, la presión positiva continua en la vía aérea puede ayudar. Para los pacientes que están intubados, la presión positiva al final de la espiración y / o un mayor volumen corriente de ventilación pueden ayudar.

Evitar la sedación excesiva ayuda a garantizar una ventilación suficiente y la respiración profunda y la tos. Sin embargo, el dolor pleurítico severo puede afectar la respiración profunda y la tos y puede ser aliviado solamente con opioides. Por lo tanto, muchos médicos prescriben analgésicos opioides en dosis suficientes para aliviar el dolor y aconsejar a los pacientes toser de manera consciente y tomar respiraciones profundas periódicamente. En ciertos pacientes postoperatorios, la analgesia epidural o un bloqueo del nervio intercostal pueden usarse para aliviar el dolor sin causar depresión respiratoria. Debe evitarse el tratamiento antitusivo.

Lo más importante, la causa de la atelectasia (p. ej., tapón mucoso, cuerpo extraño, tumor, masa, efusión pulmonar) debe ser tratada. Por obstrucción mucosa persistente, se pueden intentar la desoxirrribonucleasa hr y a veces los broncodilatadores por nebulización. La NAcetilcisteína se evita por lo general, ya que puede causar broncoconstricción. Si otras medidas no son eficaces o si se sospecha una causa de la obstrucción que no sea el taponamiento de moco, se debe hacer la broncoscopia.

Prevención

Los fumadores pueden reducir su riesgo de atelectasia postoperatoria por dejar de fumar, lo ideal es de 6 a 8 semanas antes de la cirugía. El tratamiento farmacológico de los pacientes con trastornos pulmonares crónicos (p. ej., EPOC) debe ser optimizado antes de la cirugía. El entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio (incluyendo la espirometría incntivadora) se debe considerar para los pacientes programados para cirugía abdominal o torácica superior. Después de la cirugía, la deambulación precoz y las técnicas de expansión pulmonar (p. ej., tos, ejercicios de respiración profunda, la espirometría incentivadora) pueden también disminuir el riesgo.

Conceptos clave

  • La atelectasia es el colapso reversible del tejido pulmonar con pérdida de volumen; las causas comunes incluyen la compresión intrínseca o extrínseca de las vías respiratorias, la hipoventilación, y un tubo endotraqueal mal posicionado.

  • Una amplia zona de atelectasia puede causar hipoxemia sintomática, pero otros síntomas se deben a la causa o una neumonía superpuesta.

  • El diagnóstico es por radiografía de tórax; si la causa no es clínicamente aparente, puede ser necesaria la broncoscopia o TC de tórax.

  • El tratamiento consiste en la maximización de la tos y la respiración profunda.