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Linfangioleiomiomatosis

Por Harold R. Collard, MD, Associate Professor, Department of Medicine, University of California San Francisco

Información:
para pacientes

La linfangioleiomiomatosis (LAM) es el crecimiento solapado, progresivo de células musculares lisas en los pulmones, los vasos sanguíneos y linfáticos pulmonares y las pleuras. Es rara y aparece exclusivamente en mujeres jóvenes. Los síntomas consisten en disnea, tos, dolor torácico y hemoptisis; es frecuente el neumotórax espontáneo. El diagnóstico se sospecha por los síntomas y la radiografía de tórax y se confirma con una TC de alta resolución. El pronóstico es incierto, pero el trastorno es lentamente progresivo y en el transcurso de los años a menudo conduce a la insuficiencia respiratoria y la muerte. El tratamiento es la terapia con sirolimús o el trasplante pulmonar.

La linfangioleiomiomatosis no es una enfermedad pulmonar intersticial, pero a veces los pacientes reciben erróneamente este diagnóstico (como también el de asma o EPOC).

La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad rara, exclusiva de las mujeres, que en general aparece entre los 20 y 40 años, con mayor riesgo en las de raza blanca. Afecta a < 1 en 1 millón de personas. Se caracteriza por la proliferación de células atípicas de músculo liso en todo el tórax, que incluye el parénquima pulmonar, el sistema vascular, los linfáticos y las pleuras, que conduce a la distorsión de la arquitectura pulmonar, enfisema quístico y deterioro progresivo de la función pulmonar.

Etiología

Se desconoce la causa de la linfangioleiomiomatosis. La hipótesis atractiva de que las hormonas sexuales femeninas participan en la patogenia sigue sin comprobarse. La enfermedad en general aparece espontáneamente, pero tiene muchas similitudes con los hallazgos pulmonares de la esclerosis tuberosa (ET—ver Esclerosis tuberosa); la linfangioleiomiomatosis aparece en algunos pacientes con esclerosis tuberosa y es considerada por algunos autores como una forma leve o incompleta de dicha esclerosis. Se describieron mutaciones en el gen 2 del complejo de esclerosis tuberosa (TSC-2) en células de linfangioleiomiomatosis y angiomiolipomas (hamartomas renales benignos formados por músculo liso, vasos sanguíneos y tejido adiposo). Los angiomiolipomas ocurren en hasta el 50% de los pacientes con linfangioleiomiomatosis. Estas observaciones sugieren una de dos posibilidades: 1) el mosaicismo somático para las mutaciones del TSC-2 dentro de los pulmones y los riñones en focos de enfermedad superpuestos sobre un fondo de células normales dentro de estos tejidos (aunque podrían esperarse varios sitios separados de enfermedad) o 2) la linfangioleiomiomatosis representa una neoplasia de bajo grado, destructiva y metastatizante, originada tal vez en el útero, que se disemina a través del sistema linfático.

Signos y síntomas

Los síntomas iniciales son disnea y, con menor frecuencia, tos, dolor torácico y hemoptisis. Hay pocos signos de enfermedad, pero algunas mujeres tienen crepitantes y roncus. La forma de presentación inicial en muchos casos es el neumotórax espontáneo. También puede presentarse con manifestaciones de obstrucción linfática, como quiluria, quilotórax y ascitis quilosa. Se cree que los síntomas empeoran durante el embarazo. Los angiomiolipomas renales, aunque suelen ser asintomáticos, pueden causar hemorragia si alcanzan gran crecimiento (p. ej., > 4 cm) y en general se manifiestan como hematuria o dolor lumbar.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax y TC de alta resolución (TCAR)

  • Biopsia de pulmón si la TCAR no es diagnóstica

El diagnóstico se sospecha en mujeres jóvenes con disnea más cambios intersticiales con volúmenes pulmonares normales o aumentados en la radiografía de tórax, neumotórax espontáneo o derrame quiloso. La TCAR se realiza en todas las pacientes en las que se presume este trastorno; los hallazgos de quistes múltiples pequeños, distribuidos en forma difusa, suelen ser patognomónicos de linfangioleiomiomatosis.

La biopsia (quirúrgica) está indicada sólo cuando los hallazgos de la TCAR no son diagnósticos. Los hallazgo de proliferación anormal de células de músculo liso (células LAM) asociada con cambios quísticos en el examen histológico confirman la enfermedad.

Las pruebas de función pulmonar apoyan el diagnóstico y son especialmente útiles para la monitorización. Los hallazgos típicos son los de un patrón obstructivo u obstructivo restrictivo mixto. Los pulmones suelen estar hiperinsuflados con un aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) y del volumen de gas torácico. En general, hay atrapamiento de gas (un aumento del volumen residual [VR] y relación VR/CPT). La Pao2 y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco) suelen estar reducidas. En la mayoría de las pacientes, se reduce el rendimiento durante el ejercicio.

Pronóstico

El pronóstico es incierto porque la enfermedad es demasiado rara y la evolución clínica de las pacientes con linfangioleiomiomatosis es variable. En general, la enfermedad es lentamente progresiva, que conduce por último a la insuficiencia respiratoria y la muerte, pero el tiempo hasta que ésta se produzca varía mucho entre los informes. Es probable que la mediana de la supervivencia sea > 8 años desde el diagnóstico. La función pulmonar disminuye 2 a 3 veces más rápido que en las personas sanas. Debe advertirse a las mujeres que la progresión puede acelerarse durante el embarazo.

Tratamiento

  • Sirolimús o trasplante pulmonar

El tratamiento estándar es el trasplante de pulmón, pero el trastorno puede reaparecer en los pulmones trasplantados. Los datos recientes sugieren que el sirolimus (un inhibidor de mTOR) puede ayudar a estabilizar o retardar el deterioro de la función pulmonar en los pacientes con insuficiencia pulmonar moderada (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] < 70% del valor teórico). Tratamientos alternativos, como la manipulación hormonal con progestágenos, tamoxifeno y ooforectomía son ineficaces. Los neumotórax pueden ser difíciles de tratar porque a menudo son recidivantes, bilaterales y responden menos a las medidas habituales. El neumotórax recidivante requiere abrasión pleural, pleurodesis con talco o química o pleurectomía. La embolización para prevenir la hemorragia debe considerarse para los angiomiolipomas > 4 cm.

La mayoría de las pacientes toleran bien los viajes aéreos

En los Estados Unidos, las pacientes pueden recibir instrucción y apoyo psicológico en la LAM Foundation (The LAM Foundation).

Conceptos clave

  • La linfangioleiomiomatosis (LAM) puede imitar la enfermedad pulmonar intersticial, pero en realidad es un crecimiento raro, lentamente progresivo de las células de músculo liso en varios órganos.

  • Considerar el diagnóstico en mujeres jóvenes con disnea inexplicable más cambios intersticiales con volúmenes pulmonares normales o aumentados en la radiografía de tórax, neumotórax espontáneo o derrame quiloso.

  • Hacer TCAR y, si los resultados no son concluyentes, una biopsia.

  • Considerar la posibilidad de tratamiento con sirolimús para linfangioleiomiomatosis con disminución progresiva de la función pulmonar.