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Síndrome de Goodpasture

Por Marvin I. Schwarz, MD, The James C. Campbell Professor of Pulmonary Medicine, Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado Denver

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(Enfermedad por anticuerpos anti-GBM)

El síndrome de Goodpasture, un subtipo de síndrome pulmonar-renal, es un síndrome autoinmunitario de hemorragia alveolar y glomerulonefritis (ver Síndrome pulmonar-renal) causado por anticuerpos antimembrana basal del glomérulo (anti-GBM) circulantes. El síndrome de Goodpasture aparece con mayor frecuencia en personas genéticamente susceptibles que fuman cigarrillos, pero la exposición a hidrocarburos y las infecciones respiratorias virales son otros posibles desencadenantes. Los síntomas son disnea, tos, astenia, hemoptisis y hematuria. El síndrome de Goodpasture se sospecha en pacientes con hemoptisis o hematuria y se confirma por la presencia de anticuerpos anti-GBM en la sangre o en una muestra de biopsia renal. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento se inicia antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal. El tratamiento incluye plasmaféresis, corticoides e inmunosupresores, como la ciclofosfamida.

Fisiopatología

El síndrome de Goodpasture es la combinación de glomerulonefritis con hemorragia alveolar y anticuerpos anti-GBM. El síndrome de Goodpasture con mayor frecuencia, se manifiesta como hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis, pero en ocasiones puede causar glomerulonefritis (10 a 20%) o enfermedad pulmonar (10%) aislada. Los hombres son afectados más a menudo que las mujeres.

Los anticuerpos anti-GBM están dirigidos contra el dominio no colagenoso (NC-1) de la cadena α3 del colágeno de tipo IV, que se produce en mayor concentración en la membrana basal de los capilares renales y pulmonares. Las exposiciones ambientales –(tabaquismo, infección de las vías aéreas superiores e inhalación de solventes de hidrocarburos con mayor frecuencia y neumonía con menor frecuencia) exponen los antígenos de los capilares alveolares a los anticuerpos circulantes en personas genéticamente susceptibles, en particular los que tienen alelos HLA-DRw15, HLA-DR4 y HLA-DRB1. Los anticuerpos anti-GBM circulantes se unen a las membranas basales, fijan el complemento y desencadenan una respuesta inflamatoria mediada por células, que causa glomerulonefritis o capilaritis pulmonar.

Signos y síntomas

La hemoptisis es el síntoma más prominente; sin embargo, puede no producirse en pacientes con hemorragia alveolar y éstos pueden presentar sólo infiltrados en las radiografías de tórax o infiltrados y dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria. Es frecuente la presencia de disnea, tos, astenia, fiebre y pérdida de peso. Hasta el 40% de los pacientes tiene hematuria macroscópica, aunque la hemorragia pulmonar puede preceder a las manifestaciones renales por semanas o años.

Los signos varían con el tiempo y van desde pulmones sin ninguna característica anormal en la auscultación hasta la presencia de crepitantes y roncus. Algunos pacientes presentan edema periférico debido a insuficiencia renal y palidez por la anemia.

Diagnóstico

  • Pruebas para detectar anticuerpos anti-GBM en suero

  • A veces, biopsia renal

El diagnóstico definitivo del síndrome de Goodpasture requiere la demostración de anticuerpos anti-GBM por pruebas de inmunofluorescencia indirecta o, cuando están disponibles, el ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) con NC-1 α3 humana recombinante. Sin embargo, la prueba de anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos (ANCA) es positiva (en un patrón periférico) sólo en el 25% de los pacientes con síndrome de Goodpasture.

La biopsia renal está indicada en pacientes con glomerulonefritis (hematuria, proteinuria, cilindros eritrocíticos detectados en el análisis de orina, insuficiencia renal o una combinación de estos hallazgos). La glomerulonefritis necrosante segmentaria rápidamente progresiva con formación de medias lunas se encuentra en las muestras de biopsia en pacientes con síndrome de Goodpasture y todas las otras causas de síndrome pulmonar-renal. La tinción de inmunofluorescencia del tejido renal o pulmonar clásicamente muestra depósito lineal de IgG a lo largo de los capilares glomerulares o alveolares. El depósito de IgG también se produce en los riñones de pacientes con diabetes o con glomerulonefritis fibrilar (un trastorno infrecuente que causa síndrome pulmonar-renal), pero la unión de anticuerpos a la membrana basal glomerular en estos trastornos es inespecífica y no aparece en patrones lineales.

Pronóstico

Con frecuencia, el síndrome de Goodpasture es rápidamente progresivo y puede ser mortal si se retrasan el diagnóstico y el tratamiento. El pronóstico es bueno cuando el tratamiento comienza antes de la aparición de insuficiencia respiratoria o renal. La morbilidad a largo plazo está relacionada con el grado de insuficiencia renal al momento del diagnóstico. Los pacientes que precisan diálisis desde el principio y los que tienen > 50% de medias lunas en la muestra de biopsia (que a menudo requieren diálisis) suelen sobrevivir < 2 años si no se hace el trasplante renal. La hemoptisis pueden ser un buen signo pronóstico porque induce la detección más temprana; la minoría de pacientes que presentan ANCA positivos responden mejor al tratamiento. En un pequeño número se produce la recidiva que se asocia con el tabaquismo continuo y las infecciones respiratorias. En pacientes con enfermedad renal terminal que reciben un trasplante de riñón, la enfermedad puede recidivar en el riñón trasplantado.

Tratamiento

  • Plasmaféresis

  • Corticoides y ciclofosfamida

La supervivencia inmediata en pacientes con insuficiencia respiratoria y hemorragia pulmonar está vinculada con el control de las vías aéreas; se recomiendan la intubación endotraqueal ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal y la ventilación mecánica para pacientes con valores límites de los gases en sangre arterial e insuficiencia respiratoria inminente. Los pacientes con afección renal importante pueden requerir trasplante renal o diálisis.

El tratamiento consiste en plasmaféresis todos los días o día por medio durante 2 a 3 semanas utilizando intercambios de 4 L para eliminar los anticuerpos anti-GBM, combinado con un corticoide (en general metilprednisolona, 1 g IV durante 20 min 1 vez/día o en días alternos durante 3 dosis), seguida por prednisona (1 mg/kg VO 1 vez/día durante 3 semanas, después ajustada hasta 20 mg VO 1 vez/día durante 6 a 12 meses) y ciclofosfamida (2 mg/kg VO o IV 1 vez/día durante 6 a 12 meses) para evitar la formación de nuevos anticuerpos. El tratamiento puede disminuirse gradualmente cuando deja de mejorar la función pulmonar y renal.

Conceptos clave

  • Los pacientes con síndrome de Goodpasture pueden tener hemorragia pulmonar y glomerulonefritis juntas o cualquiera de ellas por separado.

  • Los hallazgos pulmonares pueden ser leves o inespecíficos.

  • Pruebas para detectar anticuerpos anti-GBM en suero

  • Hacer una biopsia renal si los pacientes tienen glomerulonefritis.

  • Diagnosticar y tratar el síndrome de Goodpasture antes de que se desarrolle la insuficiencia orgánica, siempre que sea posible.

  • Tratar utilizando plasmaféresis, un corticosteroide y ciclofosfamida.

Recursos en este artículo