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Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

Información:
para pacientes

El P. jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos (ver Neumonías en pacientes inmunodeprimidos), sobre todo en las personas infectadas por HIV y en las que recibieron corticoides sistémicos. Los síntomas incluyen fiebre, disnea y tos seca. El diagnóstico requiere la demostración del microorganismo en una muestra de esputo inducido o muestra por broncoscopia. El tratamiento es con antibióticos, en general trimetoprim/sulfametoxazol o dapsona/trimetoprim, clindamicina/primaquina, atovacuona o pentamidina. Los pacientes con Pao2< 70 mm Hg reciben corticoides sistémicos. En general, el pronóstico es bueno con el tratamiento oportuno.

El P. jirovecii es un microorganismo ubicuo transmitido por aerosoles y no provoca enfermedad alguna en pacientes inmunocompetentes (ver Revisión sobre neumonía). Sin embargo, algunos pacientes están en riesgo de desarrollar neumonía por P. jirovecii:

  • Pacientes con infección por HIV y recuentos de CD4 + < 200/μL

  • Receptores de trasplante de órganos

  • Pacientes con cánceres hematológicos

  • Pacientes que toman corticosteroides

La mayoría de los pacientes tiene fiebre, disnea y tos seca, no productiva, que evoluciona durante varias semanas (HIV) o durante varios días (otras causas de alteraciones de la inmunidad mediada por células). La disnea es frecuente.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Oximetría de pulso

  • Confirmación histopatológica

A los pacientes se les debe realizar una radiografía de tórax y evaluación de la oxigenación por oximetría de pulso.

La radiografía de tórax muestra de modo característico infiltrados bilaterales perihiliares y difusos, pero del 20 al 30% de los pacientes tienen radiografías normales.

La hipoxemia puede estar presente, incluso cuando la radiografía de tórax no muestre ningún infiltrado; este hallazgo puede ser un indicio importante para el diagnóstico. Cuando la oximetría de pulso es anormal, a menudo se miden los gases en sangre arterial para mostrar la gravedad de la hipoxemia (que incluye un aumento en el gradiente alveoloarterial de O2 ).

Perlas y errores

  • En pacientes inmunodeprimidos que tienen tos seca, no productiva y radiografía de tórax u oximetría de pulso anormal, realizar pruebas adicionales para la neumonía por P. jirovecii.

Si se realizan, las pruebas de la función pulmonar muestran alteración de la capacidad de difusión (aunque esto rara vez se realiza como prueba diagnóstica).

Es necesaria la demostración histopatológica del microorganismo para la confirmación del diagnóstico. Se utilizan las tinciones con metenamina de plata, Giemsa, Wright-Giemsa , Grocott modificada, Weigert-Gram o con anticuerpos monoclonales. Las muestras de esputo suelen obtenerse por esputo inducido o broncoscopia. La sensibilidad oscila entre el 30 y el 80% para el esputo inducido y es > 95% para la broncoscopia con lavado broncoalveolar.

Pronóstico

La mortalidad global de la neumonía por P. jirovecii en pacientes hospitalizados es del 15 al 20%. Los factores de riesgo de muerte pueden incluir el antecedente de neumonía por P. jirovecii, la ancianidad y, en los pacientes infectados por HIV, el recuento de linfocitos CD4+ < 50/μL.

Tratamiento

  • Trimetoprim/sulfametoxazol

  • Corticoides si la Pao2< 70 mm Hg

El tratamiento es con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 4 a 5 mg/kg IV o VO 3 veces al día durante 14 a 21 días. El tratamiento puede iniciarse antes de confirmar el diagnóstico, porque los quistes de P. jirovecii persisten en los pulmones durante semanas. Los efectos adversos del tratamiento son más comunes entre los pacientes con sida e incluyen exantema, neutropenia, hepatitis y fiebre.

Los regímenes alternativos, que también se dan durante 21 días, son

  • Pentamidina 4 mg/kg IV una vez al día

  • Atovacuona 750 mg VO dos veces al día

  • Trimetoprima 5 mg/kg VO cuatro veces al día con dapsona 100 mg VO una vez al día

  • Clindamicina 300 a 900 mg IV cada 6 a 8 h con primaquina base de 15 a 30 mg/día VO

La principal limitación de la pentamidina es la alta frecuencia de efectos adversos tóxicos, como hipoglucemia, hipotensión y lesión renal aguda. Se recomienda la corticoterapia adyuvante para los pacientes con Pao2< 70 mm Hg. El régimen sugerido es prednisona, 40 mg VO 2 veces por día (o su equivalente) para los primeros 5 días, 40 mg VO 1 vez al día durante los próximos 5 días (o 20 mg 2 veces al día) y luego 20 mg VO 1 vez al día durante la duración del tratamiento.

Prevención

Los pacientes infectados por el VIH que han tenido neumonía por P. jirovecii o que tienen un recuento de CD4+ < 200/μL < 200/μL deben recibir profilaxis con TMP/SMX 80/400 mg 1 vez al día; si este régimen no es tolerado, puede utilizarse dapsona, 100 mg VO 1 vez al día, o pentamidina en aerosol, 300 mg 1 vez al mes. Estos regímenes profilácticos probablemente también están indicados para pacientes no infectados por HIV con riesgo de neumonía por P. jirovecii.

Conceptos clave

  • Considerar la neumonía por P. jirovecii en los pacientes que están inmunodeprimidos, incluso si tienen síntomas respiratorios leves y si la radiografía de tórax es normal.

  • Realizar el examen histopatológico en el esputo inducido u obtenido broncoscópicamente.

  • Tratar a los pacientes con trimetoprima/sulfametoxazol, y agregar un corticoide si Pao2 es < 70 mm Hg.

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