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Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

Información:
para pacientes

Las neumonías en pacientes inmunodeprimidos a menudo son causadas por patógenos infrecuentes, pero también pueden ser causadas por los mismos patógenos que los que causan la neumonía extrahospitalaria (ver Neumonías extrahospitalarias y ver Revisión sobre neumonía). Los signos y síntomas dependen del patógeno y de las condiciones que compromenten el sistema inmunitario. El diagnóstico se basa en los hemocultivos y en la toma de muestras broncoscópicas de las secreciones respiratorias, a veces con cultivos cuantitativos. El tratamiento depende del grado de deficiencia del sistema inmunitario y del patógeno.

Son innumerables los patógenos probables en pacientes con alteraciones en las defensas del sistema inmunitario En el ver Neumonías en pacientes inmunodeprimidos figuran los patógenos probables según el tipo de deficiencia en las defensas del sistema inmunitario. Sin embargo, los síntomas respiratorios y los cambios en las radiografías de tórax en los pacientes inmunodeprimidos pueden deberse a varios procesos distintos de los de la infección, como una hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por radiación, la toxicidad pulmonar por fármacos citotóxicos y los infiltrados tumorales.

Neumonías en pacientes inmunodeprimidos

Deficiencia del sistema inmunitario

Trastornos o tratamiento asociado con la deficiencia*

Patógenos probables

Defectos de los neutrófilos polimorfonucleares

Neutropenia

Leucemia aguda, anemia aplásica, quimioterapia antineoplásica

Bacterias gramnegativas, Staphylococcus aureus, especies de Aspergillus y de Candida

Quimiotaxis defectuosa

Diabetes mellitus

S. aureus, aerobios gramnegativos

Defectos de la muerte intracelular

Enfermedad granulomatosa crónica

S. aureus

Defectos de la vía alternativa

Anemia drepanocítica

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Deficiencia de C5

Trastorno congénito

S. pneumoniae, S. aureus, bacterias gramnegativas

Inmunidad mediada por células

Deficiencia o disfunción de los linfocitos T

Linfoma de Hodgkin, quimioterapia contra el cáncer, corticoterapia

Micobacterias, virus (p. ej., herpes simple, citomegalovirus), especies de Strongyloides, hongos oportunistas (especies de Aspergillus, Mucor, Cryptococcus), especies de Nocardia, especies de Toxoplasma

Sida

Pneumocystis jirovecii, especies de Toxoplasma, citomegalovirus, virus herpes simple, hongos oportunistas (p. ej., especies de Aspergillus, Mucor, Cryptococcus), micobacterias

Inmunodeficiencia humoral

Deficiencia o disfunción de los linfocitos B

Mieloma múltiple, agammaglobulinemia

S. pneumoniae, H. influenzae, Neisseria meningitidis

Deficiencia selectiva de: IgA, IgG, IgM

S. pneumoniae, H. influenzae

Hipogammaglobulinemia

P. jirovecii, citomegalovirus, S. pneumoniae, H. influenzae

*Ejemplos. Muchos trastornos pueden producir deficiencias múltiples.

PMN = leucocitos polimorfonucleares

Signos y síntomas

Los síntomas y signos pueden ser iguales a los encontrados en la neumonía extrahospitalaria (ver Neumonías extrahospitalarias : Signos y síntomas) o en la intrahospitalaria (ver Neumonías intrahospitalarias : Signos y síntomas) en pacientes inmunocompetentes. Los síntomas pueden consistir en malestar general, escalofríos, fiebre, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos pueden no tener fiebre ni signos respiratorios y son menos propensos a tener esputo purulento si son neutropénicos. En algunos pacientes, el único signo es la fiebre.

Perlas y errores

  • Tener presente el diagnóstico de neumonía en pacientes inmunocomprometidos porque los síntomas pueden ser atípicos o silenciados.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Evaluación de la oxigenación

  • Inducción o broncoscopia para obtener esputo

  • Hemocultivos

  • Patógenos predichos por los síntomas, los cambios radiográficos y el tipo de inmunodeficiencia

La radiografía de tórax y la evaluación de la oxigenación (generalmente por oximetría de pulso) se realizan en pacientes inmunocomprometidos con síntomas o signos respiratorios, o fiebre. Si se detecta un infiltrado o hipoxemia, se deben hacer estudios de diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal en las neumonías por Pneumocystis jirovecii, pero suele haber hipoxia.

Se realizan pruebas de esputo y hemocultivos. Las pruebas de esputo deben incluir la tinción de Gram, tinción y cultivos micobacterianos y micóticos, y en ocasiones pruebas para virus (p. ej., PCR para citomegalovirus en un paciente trasplantado o con sida). Si los signos, síntomas o factores de riesgo para la infección por Aspergillus están presentes (ver Aspergilosis : Fisiopatología), se debe realizar la detección de galactomanano en suero.

En condiciones óptimas, el diagnóstico se confirma por el esputo inducido o la broncoscopia, sobre todo en pacientes con neumonía leve, graves defectos en la función inmunitaria o falta de respuesta a los antibióticos de amplio espectro.

A menudo, pueden predecirse los patógenos probables según los síntomas, las alteraciones radiográficas y el tipo de inmunodeficiencia. En pacientes con síntomas agudos, el diagnóstico diferencial incluye una infección bacteriana, hemorragia, edema pulmonar, reacción de las aglutininas de leucocitos a la transfusión de hemoderivados y embolia pulmonar. La presentación asintomática indica con mayor frecuencia una infección micótica o micobacteriana, infección viral oportunista, neumonía por P. jirovecii, tumores, reacciones por fármacos citotóxicas o lesiones por radiación.

Las radiografías que revelan consolidación localizada suelen indicar una infección por bacterias, micobacterias, hongos o especies de Nocardia. Un patrón intersticial difuso es más probable que represente una infección viral, una neumonía por P. jirovecii, lesiones por fármacos o radiación o edema pulmonar. Las lesiones nodulares difusas sugieren micobacterias, especies de Nocardia, hongos o tumores. La enfermedad cavitaria sugiere micobacterias, especies de Nocardia, hongos o bacterias, particularmente S. aureus.

En receptores de trasplante de órganos o médula ósea con neumonía intersticial bilateral, la causa habitual es el citomegalovirus o la enfermedad es idiopática. Una consolidación con base pleural suele ser aspergilosis. En pacientes con sida, la neumonía bilateral en general se debe a una neumonía por P. jirovecii. Alrededor del 30% de los pacientes con infección por HIV tiene neumonía por P. jirovecii como diagnóstico inicial que define al sida y > 80% de los pacientes con sida tienen esta infección en algún momento si no se realiza la profilaxis (ver Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) : Prevención de las infecciones oportunistas). Los pacientes con infección por HIV se vuelven vulnerables a la neumonía por P. jirovecii cuando el recuento de linfocitos helper CD4 + es < 200/μL (ver Neumonía por Pneumocystis jirovecii).

Tratamiento

  • Tratamiento con antibióticos de amplio espectro

La terapia antimicrobiana depende del defecto del sistema inmunitario y los factores de riesgo para patógenos específicos. Se suele indicar una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas. En pacientes con neutropenia, el tratamiento empírico depende de la deficiencia del sistema inmunitario, los hallazgos en las radiografías y la gravedad de la enfermedad. En general, se necesitan antibióticos de amplio espectro eficaces contra los bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus y anaerobios, al igual que para las neumonías intrahospitalarias (ver Neumonías intrahospitalarias : Tratamiento). Si los pacientes con enfermedades distintas de la infección por HIV no mejoran con 5 días de tratamiento con antibióticos, a menudo se agrega en forma empírica tratamiento antimicótico.

Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario (ver Neumonías en pacientes inmunodeprimidos : Prevención) son un complemento importante para el tratamiento de la neumonía en pacientes inmunocomprometidos.

Prevención

Las terapias para mejorar la función del sistema inmunitario están indicadas para la prevención de la neumonía en los pacientes inmunocomprometidos. Por ejemplo, los pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia deben recibir factor estimulante de colonias de granulocitos (filgrastim), y los pacientes con hipogammaglobulinemia debido a una enfermedad hereditaria o adquirida (p. ej., mieloma múltiple, leucemia) deben recibir inmunoglobulina IV.

Los pacientes con HIV y recuento de células helper CD4 + < 200/μL deben recibir tratamiento profiláctico diario con trimetoprima/ sulfametoxazol u otra terapia apropiada.

La vacunación también es importante en estos pacientes. Por ejemplo, los pacientes con riesgo de neumonía por bacterias encapsuladas (p. ej., hipogammaglobulinemia, asplenia) deben recibir vacunas contra el neumococo y H. influenzae.

Conceptos clave

  • Considerar patógenos típicos, así como inusuales en pacientes inmunocomprometidos que tienen neumonía.

  • Si los pacientes tienen hipoxemia o una radiografía de tórax anormal, realizar pruebas adicionales, incluida la prueba de esputo, idealmente con muestra inducida u obtenida por broncoscopia.

  • Comenzar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.

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