Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Neumonías intrahospitalarias

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine and Vice Chair for Research, School of Medicine and Biomedical Sciences, University at Buffalo SUNY

Información:
para pacientes

Las neumonías intrahospitalarias se desarrollan al menos 48 h después de la admisión. Los patógenos más comunes son bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus; los microorganismos resistentes a los antibióticos son una preocupación importante. Los signos y síntomas incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico, pero en los pacientes ventilados, la neumonía suele manifestarse como un empeoramiento de la oxigenación y el aumento de las secreciones traqueales. El diagnóstico se sospecha por la presentación clínica y la radiografía de tórax y se confirma con hemocultivo o una toma de muestra broncoscópica del aparato respiratorio inferior. El tratamiento es con antibióticos. En general, el pronóstico es desfavorable, debido en parte a las enfermedades concomitantes.

Las neumonías intrahospitalarias incluyen la asociada con el respirador, la posoperatoria y la que aparece en pacientes hospitalizados no conectados a ventilación asistida.

Etiología

La causa más común es la microaspiración de bacterias que colonizan la bucofaringe y las vías aéreas superiores en pacientes graves. La siembra del pulmón debido a la bacteriemia o la inhalación de aerosoles contaminados (es decir, partículas en el aire que contienen especies de Legionella, especies de Aspergillus o el virus de la influenza) son causas menos frecuentes (ver Revisión sobre neumonía).

Factores de riesgo

La intubación endotraqueal con ventilación mecánica plantea el mayor riesgo global; la neumonía asociada con el respirador constituye > 85% de todos los casos; la neumonía afecta al 9 a 27% de los pacientes ventilados. El mayor riesgo de la neumonía asociada con el ventilador se produce durante los primeros 10 días de intubación. La intubación endotraqueal abre una brecha en las defensas de las vías aéreas, altera el mecanismo de la tos, deteriora la limpieza mucociliar y facilita la microaspiración de secreciones cargadas de bacterias por encima del manguito del tubo endotraqueal inflado. Además, las bacterias forman una biopelícula sobre el tubo endotraqueal y dentro de él que las protege de los antibióticos y las defensas del huésped.

En pacientes no intubados, los factores de riesgo incluyen la antibioticoterapia previa, el pH gástrico elevado (debido a la profilaxis o al tratamiento de las úlceras de estrés con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones ) y la insuficiencia cardíaca, pulmonar, hepática o renal coexistente. Los principales factores de riesgo para neumonía posoperatoria son la edad > 70, la cirugía abdominal o torácica y el debilitamiento funcional.

Patógenos

Los agentes patógenos y los patrones de resistencia a los antibióticos varían de manera significativa entre las instituciones y pueden variar dentro de las instituciones en períodos cortos (p. ej., mes a mes). En general, los patógenos más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina y S. aureus resistente a la meticilina (SARM).

Otros patógenos importantes incluyen las bacterias entéricas gramnegativas (sobre todo Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, especies de Proteus y de Acinetobacter).

S. aureus sensible a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son los microorganismos implicados con mayor frecuencia cuando la neumonía se desarrolla dentro de los 4 a 7 días de la hospitalización, mientras que P. aeruginosa, SARM y los microorganismos gramnegativos entéricos se vuelven más comunes con el aumento de la duración de la intubación o la hospitalización.

El tratamiento antibiótico previo (durante los 90 días anteriores) aumenta enormemente la probabilidad de infección polimicrobiana y microorganismos resistentes a los antibióticos, sobre todo SARM e infección por Pseudomonas. La infección con un microorganismo resistente aumenta notablemente la morbimortalidad. Otros factores de riesgo para la infección polimicrobiana y microorganismos resistentes a los antibióticos incluyen

  • Hospitalización en curso de ≥ 5 días

  • Alta incidencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad, el hospital o una unidad hospitalaria específica

  • Hospitalización por ≥ 2 días dentro de los 90 días previos

  • Residencia en un asilo o un centro de atención prolongada

  • Terapia de infusión en el hogar (incluye antibióticos)

  • Tratamientos de diálisis

  • Cuidado de la herida domiciliario

  • Miembro de la familia con la infección debido a un patógeno resistente a antibióticos

  • Enfermedad o terapia inmunosupresora

Sin embargo, el uso de estos factores puede sobreestimar el riesgo de los microorganismos polimicrobianos y los resistentes a los antibióticos y así impulsar el uso excesivo de antibióticos de amplio espectro.

Las dosis altas de corticoides aumentan el riesgo de infecciones por Legionella y Pseudomonas.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas en los pacientes no intubados suelen ser iguales a los de la neumonía extrahospitalaria (ver Neumonías extrahospitalarias : Signos y síntomas) e incluyen malestar general, fiebre, escalofríos, rigidez, tos, disnea y dolor torácico. La neumonía en pacientes críticos con ventilación mecánica causa fiebre y aumento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca o cambios en los parámetros respiratorios, como un incremento de las secreciones purulentas o empeoramiento de la hipoxemia.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax y criterios clínicos (exactitud limitada)

  • A veces, broncoscopia, hemocultivos

El diagnóstico es difícil. En la práctica, a menudo se sospecha neumonía intrahospitalaria por la aparición de un infiltrado nuevo en una radiografía de tórax que se toma para evaluar signos o síntomas nuevos (p. ej., fiebre, aumento de secreciones, empeoramiento de la hipoxemia) o leucocitosis. Sin embargo, ningún síntoma, signo o hallazgo radiográfico es sensible o específico para el diagnóstico, porque cualquiera de ellos puede ser causado por edema pulmonar, embolia pulmonar o atelectasias y puede ser parte de los hallazgos clínicos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Deben buscarse diagnósticos alternativos, sobre todo en pacientes que tienen una puntuación del riesgo de neumonía < 6 (ver Índice del riesgo de neumonía intrahospitalaria).

Índice del riesgo de neumonía intrahospitalaria

Factor

Puntos

Temperatura (°C)

36,5 y 38,4

0

38,5 y ≤ 38,9

1

39 y 36

2

Leucocitos en sangre (μL)

4.000 y 11.000

0

< 4.000 o > 11.000

1

Formas en banda 50%

1

Secreciones traqueales

Ninguna

0

No purulenta

1

Purulenta

2

Oxigenación: Pao2/Fio2, mm Hg

> 240 o SDRA

0

240 y sin SDRA

2

Radiografía pulmonar

Sin infiltrado

0

Infiltrado difuso (o en placas)

1

Infiltrado localizado

2

Progresión del infiltrado*

Ninguno

0

Progresión (descartada insuficiencia cardíaca y SDRA)

2

Crecimiento de bacterias patógenas en el cultivo del aspirado traqueal*

Ninguno, raro o crecimiento leve

0

Crecimiento moderado o intenso

1

Las mismas bacterias en la tinción de Gram

1

*Criterios aplicables 72 h después del diagnóstico inicial.

La puntuación 6 sugiere neumonía intrahospitalaria.

La puntuación < 6 sugiere un diagnóstico alternativo.

Pao2/Fio2= cociente de presión de O2 arterial a la fracción de O2inspirado; SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Adaptado de Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al: Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 162:55–511, 2000.

La tinción de Gram y el cultivo de los aspirados endotraqueales son de beneficio dudoso porque es probable que las muestras estén contaminadas con bacterias que son colonizadores, así como patógenos, y un cultivo positivo puede indicar infección o no. La toma de muestras broncoscópicas de las secreciones de las vías aéreas inferiores para cultivo cuantitativo proporciona especímenes más fiables que pueden diferenciar la colonización de la infección. La información obtenida de la biopsia broncoscópica reduce el uso de antibióticos y ayuda a cambiar de una amplia cobertura antibiótica a una más estrecha. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore los resultados.

La medición de mediadores inflamatorios en el líquido del lavado broncoalveolar no ha demostrado ser fiable. Un aumento en las mediciones seriadas de los niveles de procalcitonina en suero puede identificar a pacientes con deterioro inminente. El único hallazgo que identifica de manera fiable la neumonía y el microorganismo causal es un cultivo de líquido pleural (obtenido por medio de toracentesis en un paciente con derrame pleural) que es positivo para un patógeno respiratorio. Los hemocultivos son relativamente específicos si se identifica un patógeno respiratorio, pero presentan escasa sensibilidad.

Pronóstico

La mortalidad asociada con neumonía intrahospitalaria varía del 25 al 50% a pesar de la disponibilidad de antibióticos eficaces. Sin embargo, no toda mortalidad es atribuible a la propia neumonía; muchas de las muertes están relacionadas con otra enfermedad de base del paciente. La adecuación de la terapia antimicrobiana inicial mejora claramente el pronóstico. La infección por bacterias gramnegativas o grampositivas resistentes a los antibióticos empeora el pronóstico.

Tratamiento

  • Antibióticos elegidos empíricamente, activos contra microorganismos resistentes

Si se sospecha neumonía intrahospitalaria, el tratamiento con antibióticos elegidos empíricamente se basa en

  • Patrones de sensibilidad local

  • Factores de riesgo del paciente para patógenos resistentes a los antibióticos

  • Inicio

La neumonía de inicio temprano se produce dentro de los primeros 4 días de hospitalización. La neumonía de inicio tardío ocurre después de ≥ 5 días de hospitalización.

Las recomendaciones para los pacientes con neumonía intrahospitalaria de inicio temprano sin factores de riesgo para organismos resistentes a los antibióticos incluyen cualquiera de las siguientes:

  • Ceftriaxona

  • Una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacino)

  • Ampicilina/sulbactam

  • Ertapenem

Las dosis depende de la función renal (ver Dosis habituales de los antibióticos de prescripción frecuente).

Las recomendaciones para los pacientes con la enfermedad de inicio tardío o con factores de riesgo para microorganismos resistentes a los antibióticos son la terapia triple con 2 fármacos con actividad contra Pseudomonas y 1 fármaco con actividad contra SARM:

  • Una cefalosporina antipseudomónica (cefepima o ceftazidima) o un carbapenémico antipseudomónico (imipenem, meropenem) o un β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam)

  • Una fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o levofloxacino) o un aminoglucósido (amikacina, gentamicina, o tobramicina)

  • Linezolid o vancomicina

Si bien el uso indiscriminado de antibióticos es un importante factor contribuyente para el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos, la adecuación de los antibióticos empíricos iniciales es un determinante principal para un resultado favorable. Por lo tanto, el tratamiento debe comenzar con un régimen de amplio espectro, que luego se sustituye por el fármaco más específico posible sobre la base de la respuesta clínica y los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos. Estrategias alternativas para limitar la resistencia que fueron probadas pero no han demostrado ser eficaces incluyen suspender los antibióticos después de 72 h en pacientes cuyas puntuaciones de infección pulmonar  (ver Índice del riesgo de neumonía intrahospitalaria) mejoran a < 6 y rotar regularmente los antibióticos elegidos según criterios empíricos (p. ej., cada 3 a 6 meses).

Prevención

Entre los casos de neumonía intrahospitalaria, las medidas preventivas más eficaces son aquellas que se centran en la neumonía asociada con el respirador. La colocación del paciente en posición semierecta o erecta reduce el riesgo de aspiración y de neumonía en comparación con la posición recostada y es el método preventivo más simple y más eficaz. La ventilación no invasiva con presión positiva continua en las vías aéreas o la presión positiva en 2 niveles en las vías aéreas evita que se produzca la brecha en las defensas de las vías aéreas con la intubación endotraqueal y elimina la necesidad de intubación en algunos pacientes.

La aspiración continua de las secreciones subglóticas mediante un tubo endotraqueal especialmente diseñado conectado a un dispositivo de aspiración parece reducir el riesgo de aspiración.

La descontaminación selectiva de la bucofaringe (con el uso tópico de gentamicina, colistina, clorhexidina, crema de vancomicina o una combinación de estos fármacos) o de todo el tubo digestivo (mediante polimixina, un aminoglucósido o quinolona y nistatina o anfotericina B) es controvertido debido a la preocupación por las cepas resistentes y porque no se demostró que la descontaminación reduzca la mortalidad, aunque sí disminuye la incidencia de la neumonía asociada con el respirador.

Los cultivos para vigilancia y los cambios sistemáticos de los circuitos del respirador o los tubos endotraqueales no han demostrado disminuir la incidencia de neumonías asociadas con el respirador.

Para ayudar a prevenir la neumonía posoperatoria, se recomienda la espirometría incentivada.

Conceptos clave

  • Las neumonías intrahospitalarias incluyen la asociada con el respirador, la posoperatoria y la que aparece en pacientes hospitalizados que no están conectados a ventilación asistida, pero que han estado internados al menos durante 48 hs.

  • La ventilación mecánica es el factor de riesgo más importante para la neumonías intrahospitalarias.

  • Los patógenos probables difieren de los que causan la neumonía extrahospitalaria y requieren tratamiento antibiótico empírico inicial que actúa contra microorganismos resistentes a los antibióticos.

  • El diagnóstico es difícil, y el hallazgo más específico es el cultivo de un patógeno potencial del líquido pleural o la sangre.

  • Reevaluar a los pacientes varios días después del inicio del tratamiento, y cambiar los antibióticos sobre la base del cultivo y los datos clínicos disponibles.

Recursos en este artículo