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Toracostomía con tubo

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Información:
para pacientes

La toracostomía con tubo consiste en la colocación de un tubo en el espacio pleural. Se utiliza para drenar aire o líquido proveniente del tórax (p. ej., para un derrame grande o recidivante que no respondió a la toracocentesis, neumotórax, derrames paraneumónicos complicados, empiema o hemotórax) y para realizar la pleurodesis o la adhesiólisis fibrinolítica.

Procedimiento

Es preferible que la colocación del tubo de tórax la realice un médico con experiencia en el procedimiento. Otros médicos pueden tratar situaciones de urgencia (p. ej., neumotórax hipertensivo) usando aguja y jeringa. La colocación del un tubo requiere 1 o 2 pinzas hemostáticas o de Kelly, sutura de seda, gasas y un tubo de tórax. Los tamaños recomendados de los tubos son de 16 a 24 French (Fr) para el neumotórax, de 20 a 24 Fr para los derrames malignos de la pleura, de 28 a 36 Fr para la fístula broncopleural, los derrames paraneumónicos complicados y el empiema y de 32 a 40 Fr para el hemotórax.

El sitio de colocación y la posición del paciente dependen de si va a drenarse aire o líquido. Para el caso de neumotórax, el tubo colocarse insertarse en el cuarto espacio intercostal y para otras indicaciones en el quinto o sexto espacio intercostal, en la línea axilar media con el brazo homolateral en abducción sobre la cabeza.

No se necesita preparación específica del paciente salvo, en algunos casos, la sedación consciente. En condiciones estériles, se anestesian localmente la piel, el tejido subcutáneo, el periostio de la costilla y la pleura parietal, de modo más generoso que para la toracocentesis (ver Toracocentesis). La localización correcta se confirma por el retorno de aire o líquido en la jeringa de anestesia. Puede confeccionar una sutura en jareta, pero no se anuda alrededor del punto hasta que el anestésico hace su efecto. Se realiza una incisión cutánea de 2 cm y se diseca el tejido blando intercostal hasta la pleura con una pinza hemostática o de Kelly cerrada que se va abriendo al avanzar; después de perfora la pleura con la pinza cerrada y se la abre de la misma manera. Puede utilizarse un dedo para ampliar el trayecto y confirmar el ingreso en el espacio pleural. Se introduce el tubo de tórax con una pinza tomando la punta y se lo dirige en sentido posteroinferior para los derrames o en sentido apical para el neumotórax, hasta que todos los orificios del tubo se encuentren dentro de la pared torácica. Se ajusta la sutura en jareta, se anuda el tubo a la pared torácica y se coloca una compresa de gasa estéril con vaselina para ayudar a sellar la herida en el sitio.

El tubo se conecta a un recipiente hermético bajo agua para evitar el ingreso de aire a través del tubo y permitir el drenaje sin aspiración (para los derrames o el empiema) o con aspiración (para el neumotórax). Tras la colocación, se toman radiografías posteroanterior y lateral del tórax para controlar la posición del tubo.

El tubo se retira cuando se resuelve el proceso por el cual se colocó. En el caso de neumotórax, se interrumpe la aspiración y el tubo se coloca en un recipiente hermético durante varias horas para asegurar que la filtración de aire haya cesado y que el pulmón permanece expandido. En el momento de la extracción, se le pide al paciente que realice una respiración profunda y luego espire con fuerza; se retira el tubo durante la espiración y el sitio se cubre con gasa vaselinada, una secuencia que reduce la posibilidad de neumotórax durante la extracción. En el caso de derrames o hemotórax, el tubo se extrae de modo característico cuando el drenaje es < 100 mL/día.

Complicaciones

Las complicaciones son:

  • Posición incorrecta del tubo en el parénquima pulmonar, en la cisura lobar, debajo del diafragma o subcutáneo

  • Coagulación, torsión o retiro involuntario del tubo, que requieren una recolocación

  • Edema pulmonar por reexpansión

  • Enfisema subcutáneo

  • Infección del líquido pleural residual o derrame recidivante

  • Laceración pulmonar o diafragmática

  • Rara vez, perforación de otras estructuras