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Nódulo pulmonar solitario

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Información:
para pacientes

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Un nódulo pulmonar solitario se define como una lesión separada < 3 cm de diámetro rodeada en su totalidad por parénquima pulmonar (es decir, no está en contacto con el hilio, el mediastino o la pleura y no se asocia con atelectasias o derrame pleural) (para la evaluación de una masa mediastínica, ver Masas mediastínicas).

Los nódulos pulmonares solitarios suelen ser detectados en forma accidental cuando se realiza una radiografía de tórax por otras razones. Las densidades de los tejidos blandos extrapulmonares causadas por sombras del pezón, verrugas, nódulos cutáneos y alteraciones óseas a menudo se confunden por un nódulo en la radiografía de tórax.

Etiología

Si bien el cáncer suele ser la principal preocupación, los nódulos pulmonares solitarios pueden deberse a muchas causas (ver Algunas causas de un nódulo pulmonar solitario). De éstas, las más comunes varían con la edad y los factores de riesgo, pero de manera típica son

  • Granulomas

  • Neumonía

  • Quistes broncogénicos

Algunas causas de un nódulo pulmonar solitario

Causa

Ejemplos

Causas malignas*

Cáncer primario de pulmón

Adenocarcinoma

Carcinoma microcítico

Cáncer metastásico

Cáncer de mama

Melanoma

Carcinoma de colon

Cáncer de cabeza y cuello

Carcinoma renal

Carcinoma testicular

Sarcoma

Causas no malignas

Trastornos autoinmunitarios

Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)

Nódulos reumatoides

Tumores benignos

Fibroma

Hamartoma

Lipoma

Infección granulomatosa

Infección por micobacterias atípicas

Blastomicosis

Coccidioidomicosis

Criptococosis

Histoplasmosis

Tuberculosis

Infecciones

Ascaridiasis

Aspergiloma

Abscesos bacterianos

Dirofilariasis (infección por el gusano del corazón del perro)

Quiste por Echinococcus

Pneumocystis jirovecii

Anomalías vasculares pulmonares

Angioma cavernoso

Hemangioma

Malformación arteriovenosa pulmonar

Telangiectasias pulmonares

Otras

Amiloidosis

Quiste broncogénico

Hematoma

Ganglio linfático intrapulmonar

Líquido loculado

Impactación mucoide

Atelectasia redonda

*La probabilidad de una causa maligna aumenta con la edad.

Evaluación

El objetivo principal de la evaluación es detectar cáncer o infección activa.

Anamnesis

La anamnesis puede revelar información que sugiere causas malignas y no malignas de un nódulo pulmonar solitario e incluye

  • Tabaquismo actual o pasado

  • Antecedente de cáncer o un trastorno autoinmunitario

  • Factores de riesgo ocupacionales para el cáncer (p. ej., exposición a asbestos, cloruro de vinilo, radón)

  • Viaje, o residencia, en zonas con micosis endémica o una prevalencia alta de tuberculosis

  • Factores de riesgo para infecciones oportunistas (p. ej., HIV, inmunodeficiencia)

La edad mayor, el tabaquismo y el antecedente de cáncer aumentan la probabilidad de este último y se utilizan junto con el diámetro del nódulo para estimar las relaciones de probabilidad para el cáncer (ver Estimación de la probabilidad de cáncer en un nódulo pulmonar solitario).

Examen físico

Un examen físico minucioso permite descubrir signos que sugieren una etiología (p. ej., un bulto en la mama o una lesión cutánea sugestiva de cáncer) para un nódulo pulmonar, pero no puede establecer la causa en forma definitiva.

Estudios complementarios

El objetivo de la realización inicial de los estudios complementarios es estimar el potencial maligno del nódulo pulmonar solitario. El primer paso es una revisión de las radiografías simples y después, de la TC.

Las características radiográficas ayudan a definir el potencial maligno de un nódulo pulmonar solitario:

  • La velocidad de crecimiento se determina por comparación con radiografías de tórax o TC anteriores, si están disponibles. Una lesión que no aumenta de tamaño en 2 años sugiere una etiología benigna. Los tumores que tienen tiempos de duplicación del volumen de 21 a 400 días probablemente sean malignos. Los nódulos pequeños (< 1 cm) deben ser monitorizados a los 3y a los 6 meses; después, 1 vez al año durante 2 años.

  • las calcificaciones sugieren enfermedad benigna, sobre todo si adoptan una posición central (tuberculoma, histoplasmoma), concéntrica (histoplasmosis curada) o en una configuración en palomitas de maíz (hamartoma).

  • Los bordes que son espiculados o irregulares (festoneados) son más indicativos de cáncer.

  • El diámetro< 1,5 cm sugiere con firmeza una etiología benigna; el diámetro > 5,3 cm sugiere con firmeza cáncer. Sin embargo, las excepciones no malignas son el absceso pulmonar, la granulomatosis de Wegener y el quiste hidatídico.

A veces, estas características se evidencian en la radiografía simple original, pero en general se necesita la TC, que también permite diferenciar radiopacidades pulmonares de pleurales. La TC tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 60% para detectar cáncer.

Estimación de la probabilidad de cáncer en un nódulo pulmonar solitario

I. Establecer razones de verosimilitudes (RV)* para el cáncer con el siguiente cuadro:

Hallazgo

RV para el cáncer

Diámetro del nódulo (cm)

< 1,5

0,1

1,5–2,2

0,5

2,3–3,2

1,7

3,3–4,2

4,3

4,3–5,.2

6,6

5,3–6,0

29,4

Edad del paciente (años)

35

0,1

36–44

0,3

45–49

0,7

50–59

1.5

60–69

2,1

70–83

5,7

Antecedente de tabaquismo

No fumador

0,15

Sólo pipa o cigarro

0,3

Ex fumador de cigarrillos

1,5

Fumador actual o dejó de fumar en los 9 años previos (número promedio de cigarrillos/día)

1–9

0,3

10–20

1,0

21–40

2,0

41

3,9

Dejó de fumar (años)

3

1,4

4–6

1,0

7–12

0,5

13

0,1

Prevalencia global

Contextos clínicos

0,7

Encuestas en la comunidad

0,1

II. Multiplicar las RV del diámetro del nódulo, edad del paciente, antecedente de tabaquismo y prevalencia del cáncer para obtener una estimación de las posibilidades de cáncer en un nódulo pulmonar solitario (PosibilidadesCA):

PosibilidadesCA = RV Tamaño × RV Edad × RV Tabaquismo × RV Prev

En el ejemplo: PosibilidadesCA = (1,5 × 2,1 × 1,0 × 0,7) = 2,21:1

III. Convertir las posibilidades en una probabilidad de cáncer:

Probabilidad de cáncer (PCA) = PosibilidadesCA / (1 + PosibilidadesCA) × 100 = %

En el ejemplo: PCA (como %) = 2,21/(1+ 2,21) × 100 = 69%

*La RV es una medida de cuán predictivo de una enfermedad es un hallazgo y se define como la probabilidad de que el hallazgo esté presente en un paciente con enfermedad dividida por la probabilidad de que el hallazgo esté presente en un paciente sin enfermedad; es decir, es la relación de los verdaderos positivos con los falsos positivos o de la sensibilidad con la 1– especificidad.

El ejemplo es una persona de 65 años de edad que fuma 20 cigarrillos/día y tiene un nódulo de 2,0 cm.

Adaptado de Cummings SR, Lillington GA, Richard RJ: Estimating the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. A Bayesian approach. The American Review of Respiratory Disease 134 (3):449–452, 1986.

Las imágenes de la PET pueden ayudar a diferenciar entre nódulos malignos y benignos. La PET se utiliza con mayor frecuencia para el diagnóstico por imágenes de nódulos cuya probabilidad de ser malignos es intermedia o alta. Tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad de alrededor del 78% para detectar cáncer. La actividad de la PET se cuantifica mediante el valor de captación estándar (SUV) de (18) F-2-desoxi-2-fluoro-D-glucosa (FDG). SUV > 2,5 sugiere cáncer, mientras que los nódulos con SUV < 2,5 son más propensos a ser benignos. Sin embargo, se producen resultados tanto falsos positivos como falsos negativos. Los resultados falsos negativos son más probables si los nódulos son < 8 mm. Los resultados falsos negativos de la PET pueden ser consecuencia de tumores metabólicamente inactivos, y los resultados falsos positivos pueden observarse en varias enfermedades infecciosas e inflamatorias.

Los cultivos pueden ser útiles cuando la información surgida de la anamnesis sugiere una causa infecciosa (p. ej., tuberculosis, coccidioidomicosis) como un diagnóstico posible.

Las opciones de pruebas invasivas incluyen la aspiración transtorácica con aguja guiada por TC o por ecografía, la fibrobroncoscopia y la biopsia quirúrgica. Si bien los cánceres pueden diagnosticarse por biopsia, el tratamiento definitivo es la resección, de modo que en los pacientes con alta probabilidad de cáncer y una lesión resecable se debe proceder a la resección quirúrgica. Sin embargo, la biopsia de ganglios linfáticos del mediastino guiada por ecografía broncoscópica endobronquial se está utilizando cada vez más y es recomendada por algunos expertos como una forma menos invasiva para diagnosticar y determinar el estadio de cánceres pulmonares antes de proceder a la resección quirúrgica de nódulos. La aspiración transtorácica con aguja es mejor para las lesiones periféricas y es especialmente útil si existe una consideración firme de etiologías infecciosas, ya que el abordaje transtorácico, a diferencia de la broncoscopia, evita la posibilidad de contaminación de la muestra con microorganismos presentes en las vías aéreas superiores. La principal desventaja de la aspiración transtorácica con aguja es el riesgo de neumotórax, que es de alrededor del 10%. La fibrobroncoscopia permite realizar el lavado endobronquial, el cepillado, la aspiración con aguja y la biopsia transbronquial. El rendimiento es mayor para las lesiones más grandes con localización más central, si bien en manos de profesionales experimentados que utilizan dispositivos delgados especialmente diseñados pueden tomarse con éxito biopsias de lesiones periféricas < 1 cm de diámetro. En los casos en los que los nódulos no son accesibles por estos enfoques menos invasivos, es necesario realizar la biopsia quirúrgica a cielo abierto.

Tratamiento

  • A veces, cirugía

  • A veces, observación

Si la sospecha de cáncer es muy baja, las lesiones son muy pequeñas (< 1 cm) o el paciente rechaza la intervención quirúrgica o no es candidato para ella, es razonable la observación. Se recomienda la monitorización con seguimiento a los 3 y a los 6 meses y después 1 vez al año durante 2 años. Si la lesión no crece durante > 2 años, es probable que sea benigna.

Cuando el cáncer es la causa más probable o son improbables las causas no malignas, los pacientes deben ser sometidos a la resección, a menos que esté contraindicada la cirugía por una mala función pulmonar, enfermedades concomitantes o falta de consentimiento por parte del paciente.

Recursos en este artículo