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Sarcoidosis

Por Michael C. Iannuzzi, MD, MBA, Professor;Department Chairman, Pulmonary Medicine, Staten Island University Hospital, Hofstra Northwell School of Medicine;Staten Island University Hospital ; Birendra P. Sah, MD, Assistant Professor, Upstate Medical University - Pulmonary and Critical Care Medicine

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La sarcoidosis es un trastorno que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más afectados, pero la sarcoidosis puede manifestarse en cualquier órgano. Los síntomas pulmonares varían desde ninguno hasta la disnea de esfuerzo y, rara vez, la insuficiencia pulmonar o de otro órgano. El diagnóstico suele sospecharse primero por el compromiso pulmonar y se confirma por la radiografía de tórax, la biopsia y la exclusión de otras causas de inflamación granulomatosa. El tratamiento de primera línea es con corticoides. El pronóstico es excelente para la enfermedad limitada, pero desfavorable para la más avanzada.

La sarcoidosis afecta con mayor frecuencia a personas de 20 a 40 años, pero en ocasiones se presenta en niños y ancianos. A nivel mundial, la prevalencia es máxima en estadounidenses de raza negra y en etnias del norte de Europa, en especial en escandinavos. La presentación de la enfermedad tiene amplias variaciones según los antecedentes raciales y étnicos; los estadounidenses de raza negra y los puertorriqueños tienen con mayor frecuencia manifestaciones extratorácicas. La sarcoidosis es más prevalente en las mujeres. La incidencia aumenta en invierno y primavera por razones desconocidas.

Síndrome de Löfgren

El síndrome de Löfgren se manifiesta como una tríada de poliartritis aguda, eritema nodoso y adenopatías hiliares. Suele causar fiebre, malestar general y uveítis, y a veces parotiditis. Es más común entre las mujeres escandinavas e irlandesas.

El síndrome de Löfgren suele ser autolimitado. Los pacientes suelen responder a los AINE. La tasa de recidivas es baja.

Síndrome de Blau

El síndrome de Blau es la sarcoidosis heredada de forma autosómica dominante que se manifiesta en los niños. En el síndrome de Blau, los niños se presentan antes de la edad de 4 años, con artritis, erupciones cutáneas, y uveítis. El síndrome de Blau es usualmente autolimitado. Los síntomas se suelen aliviar con AINE.

Etiología

Se considera que la sarcoidosis se debe a una respuesta inflamatoria ante un antígeno del medioambiente en una persona genéticamente susceptible. Los desencadenantes propuestos son

  • Propionibacterium acnes y micobacterias (potencialmente la proteína catalasa-peroxidasa [mKatG] de Mycobacterium tuberculosis )

  • El moho y ciertas sustancias no identificadas presentes en los lugares de trabajo con olor a humedad y pesticidas

El consumo de tabaco se correlaciona inversamente con la sarcoidosis.

La evidencia que apoya la susceptibilidad genética incluye lo siguiente:

  • Mayor tasa de concordancia de la enfermedad en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos

  • El aumento de la prevalencia de la sarcoidosis (alrededor de 3,6 a 9,6%) entre los familiares de primero o segundo grado de pacientes que tienen sarcoidosis

  • Aumento de cinco veces en el riesgo relativo de desarrollar sarcoidosis en hermanos de pacientes que tienen sarcoidosis

  • Identificación de varios genes HLA y no HLA posiblemente asociados con la sarcoidosis

Fisiopatología

El antígeno desconocido desencadena una respuesta inmunitaria mediada por células que se caracteriza por la acumulación de células T y macrófagos, la liberación de citocinas y quimiocinas y la organización de las células respondedoras en granulomas. La agrupación de la enfermedad en familias y comunidades sugiere una predisposición genética, exposiciones compartidas o transmisión interpersonal, menos probable.

El proceso inflamatorio lleva a la formación de granulomas no caseificantes, la característica anatomopatológica distintiva de la sarcoidosis. Los granulomas son colecciones de células mononucleares y macrófagos que se diferencian en células gigantes multinucleadas y epitelioides, y están rodeadas por linfocitos, plasmocitos, fibroblastos y colágeno. Los granulomas se producen con mayor frecuencia en los pulmones y los ganglios linfáticos, pero pueden afectar a cualquier órgano y causar disfunción significativa. Los granulomas en los pulmones se distribuyen a lo largo de los vasos linfáticos, la mayoría en las regiones peribronquiolar, subpleurales y perilobulillares.

Puede ocurrir hipercalcemia porque los macrófagos activados producen análogos de la vitamina D. La hipercalciuria puede estar presente, incluso en pacientes con niveles normales de Ca en suero. Pueden ocurrir nefrolitiasis y nefrocalcinosis, que a veces llevan a la enfermedad renal crónica.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas dependen del sitio y el grado de implicación y varían con el tiempo, que van desde la remisión espontánea a la enfermedad crónica poco activa. En consecuencia, es necesario una revaluación frecuente para nuevos síntomas en diferentes órganos. La mayoría de los casos es probablemente asintomática y, por lo tanto, no es detectada. La enfermedad pulmonar aparece en > 90% de los pacientes adultos.

Los signos y síntomas pueden incluir disnea, tos, malestar en el pecho y crepitantes. También son comunes la astenia, el malestar general, la debilidad, la anorexia, la pérdida de peso y la febrícula. La sarcoidosis se puede manifestar como fiebre de origen desconocido El compromiso sistémico provoca diversos síntomas ( Compromiso sistémico en la sarcoidosis), que varían según la raza, el sexo y la edad. Los pacientes de raza negra tienen más probabilidades que los de raza blanca a presentar compromiso de los ojos, el hígado, la médula ósea, los ganglios linfáticos periféricos y la piel; el eritema nudoso es una excepción. Las mujeres son más propensas a tener eritema nudoso y compromiso ocular o del sistema nervioso. Los varones y los pacientes de edad avanzada están más propensos a presentar hipercalcemia.

Los niños con sarcoidosis pueden presentar el síndrome de Blau (artritis, erupción cutánea, uveítis), o manifestaciones similares a las de los adultos. En este grupo etario, la sarcoidosis puede confundirse con artritis juvenil idiopática (artritis reumatoidea juvenil).

Compromiso sistémico en la sarcoidosis

Aparato o sistema

Frecuencia estimada

Comentarios

Respiratorio

> 90%

Causa formación de granulomas en los tabiques alveolares y en las paredes bronquiolares y bronquiales, que causan enfermedad pulmonar difusa; las arterias y las venas pulmonares también están implicadas

A menudo, asintomática

En muchos pacientes se resuelve en forma espontánea, si bien puede causar disfunción pulmonar progresiva que lleva a limitaciones en la función física, insuficiencia respiratoria y muerte en algunos

Linfáticos pulmonares

90%

Compromiso hiliar o mediastínico detectado accidentalmente en la radiografía de tórax en la mayoría de los pacientes; linfadenopatía cervical o periférica no dolorosa a la palpación en otros

Muscular

50–80%

Enfermedad asintomática con elevaciones de enzimas o sin ellas en la mayoría de los pacientes

A veces, miopatía insidiosa o aguda con debilidad muscular

Hígado

40–75%

En general, asintomática

Se manifiesta con elevaciones leves en los resultados de las pruebas de función hepática, lesiones hipolúcidas en la TC con contraste radiopaco

En raras ocasiones, colestasis o cirrosis clínicamente importante

Distinción poco clara entre sarcoidosis y hepatitis granulomatosa cuando la sarcoidosis afecta sólo al hígado

Articular

25–50%

Artritis de tobillo, rodilla, muñeca y codo (más común)

Puede causar artritis crónica con deformidades o dactilitis de Jaccoud

Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis aguda, eritema nodoso y adenopatía hiliar)

Sangre

< 5–30%

Linfocitopenia

Anemia en la enfermedad crónica

Anemia debida a la infiltración granulomatosa de la médula ósea, a veces causa pancitopenia

Secuestro esplénico que causa trombocitopenia

Leucopenia

Piel

25%

Eritema nudoso:

  • Nódulos rojos, indurados y dolorosos en las porciones anteriores de las piernas

  • Más común entre europeos y puertorriqueños y mexicanos

  • En general, remite en 1–2 meses

  • Las articulaciones circundantes a menudo son artríticas (síndrome de Löfgren)

  • Puede ser buen signo pronóstico

La biopsia de las lesiones de eritema nudoso es innecesaria porque los granulomas característicos de la sarcoidosis están ausentes

Lesiones cutáneas comunes: placas, máculas y pápulas, nódulos subcutáneos, hipopigmentación e hiperpigmentación

Lupus pernio:

  • Placas violáceas en la nariz, las mejillas, los labios y las orejas

  • Más común entre los estadounidenses de raza negra y los puertorriqueños

  • A menudo asociado con fibrosis pulmonar

Signo de mal pronóstico

Ojos

25%

Uveítis (más común), que causa visión borrosa, fotofobia y lagrimeo

Puede causar ceguera

Resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes

Puede manifestarse con conjuntivitis, iridociclitis, coriorretinitis, dacriocistitis, infiltración de la glándula lagrimal que causa sequedad ocular, neuritis óptica, glaucoma o cataratas

El compromiso ocular es más común entre los estadounidenses de raza negra y las personas descendientes de japoneses

El cribado anual está indicado para la detección temprana de la enfermedad

Psiquiatría

10%

Depresión (común), pero no se tiene certeza si es una manifestación primaria de la sarcoidosis o una respuesta a la evolución prolongada de la enfermedad y las recidivas frecuentes

Urinario

10%

Hipercalciuria asintomática (lo más frecuente)

Nefritis intersticial

Insuficiencia renal crónica causada por nefrolitiasis y nefrocalcinosis y en algunos pacientes se necesita sustitución renal (diálisis o trasplante)

Bazo

10%

En general, asintomática

Se manifiesta con dolor en el cuadrante superior izquierdo y trombocitopenia o como un hallazgo accidental en la radiografía o la TC

Neurológico

< 10%

Neuropatía craneal, en especial del VII par craneal (que causa parálisis del nervio facial) o del VIII par craneal (que causa hipoacusia o sordera)

Neuropatía óptica y periférica (común)

Puede afectar cualquier para craneal

Compromiso del SNC, con lesiones nodulares o inflamación meníngea difusa de manera característica en el cerebelo y el tronco encefálico

Diabetes insípida hipotalámica, polifagia y obesidad y alteraciones en la termorregulación y la líbido

Senos nasales

< 10%

Inflamación granulomatosa aguda y crónica de la mucosa sinusal con síntomas indistinguibles de la sinusitis alérgica y las infecciosa comunes

El diagnóstico se confirma con la biopsia

Más frecuente en pacientes con lupus pernio

Corazón

5%

Bloqueo de conducción y arritmias (más común), a veces causan muerte súbita

Insuficiencia cardíaca debido a miocardiopatía restrictiva (primaria) o hipertensión pulmonar (secundaria)

Disfunción transitoria del músculo papilar y pericarditis (rara)

Más común entre los japoneses, en quienes la miocardiopatía es la causa más frecuente de muerte relacionada con la sarcoidosis

Óseo

5%

Lesiones osteolíticas o quísticas

Osteopenia

Boca

< 5%

Hinchazón asintomática de la glándula parótida (más frecuente)

Parotiditis con xerostomía

Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea), caracterizada por uveítis, hinchazón bilateral de las glándulas parótidas, parálisis facial y fiebre crónica

Lupus pernio bucal, que puede desfigurar el paladar duro y puede afectar las mejillas, la lengua y las encías

Digestivo

Infrecuente

Rara vez, granulomas gástricos

Rara vez, compromiso intestinal

Linfadenopatías mesentéricas que pueden causar dolor abdominal

Endocrino

Infrecuente

Infiltración hipotalámica y del tallo hipofisario, que tal vez causan panhipopituitarismo

Puede causar infiltración de la glándula tiroides sin disfunción

Hipoparatiroidismo secundario debido a la hipercalcemia

Pleura

Infrecuente

Causa derrames exudativos linfocíticos, en general bilateral

Reproductor

Infrecuente

Informes de casos de compromiso endometrial, ovárico, del epidídimo y testicular

Sin efecto sobre la esterilidad

La enfermedad puede remitir durante el embarazo y recidivar en el posparto

Diagnóstico

  • Estudios por la imagen del tórax

  • Biopsia

  • Exclusión de otros trastornos granulomatosos

A menudo, la sarcoidosis se sospecha cuando se detecta en forma accidental adenopatías hiliares en una radiografía de tórax. Estos cambios son la anormalidad más común. Por lo tanto, si se sospecha sarcoidosis, la radiografía de tórax debe ser la primera prueba si ya no ha sido hecha. El aspecto radiográfico tiende a predecir bastante la probabilidad de remisión espontánea ( Radiografía de Tórax en la Estadificación de la Sarcoidosis) en pacientes con compromiso únicamente pulmonar. Sin embargo, estadificar la sarcoidosis por la radiografía de tórax puede ser engañoso; por ejemplo, la sarcoidosis extrapulmonar, al igual que la sarcoidosis cardiaca o neurológica, puede presagiar un pronóstico grave en ausencia de afectación pulmonar. Además, los hallazgos en las radiografías de tórax predicen mal la función pulmonar, por lo que la apariencia radiológica puede no indicar con precisión la gravedad de la sarcoidosis pulmonar.

Radiografía de Tórax en la Estadificación de la Sarcoidosis

Estadio

Definición

Incidencia de la remisión espontánea

0

Radiografía de tórax normal

I

Linfadenopatías hiliares, paratraqueales y mediastínicas bilaterales sin infiltrados parenquimatosos

60–80%

II

Linfadenopatías hiliares, paratraqueales y mediastínicas bilaterales con infiltrados intersticiales (en general en los campos pulmonares superiores)

50–65%

III

Infiltrados intersticiales difusos sin adenopatías hiliares

< 30%

IV

Fibrosis difusa, a menudo asociada con masas de conglomerados con aspecto fibrótico, bronquiectasias por tracción y quistes por tracción

0%

Una radiografía de tórax normal (fase 0) no excluye el diagnóstico, sobre todo cuando se sospecha de afectación cardíaca o neurológica. Una tomografía computarizada de alta resolución es más sensible para la detección de adenopatías hiliares y mediastínicas y anormalidades del parénquima. Los hallazgos de la TC en fases más avanzadas (II a IV) incluyen engrosamiento de los haces broncovasculares y de las paredes bronquiales, aspecto en rosario de los tabiques interlobulillares, opacificación en vidrio esmerilado, nódulos, quistes o cavidades parenquimatosos y bronquiectasias por tracción.

Cuando los estudios por la imagen sugieren sarcoidosis, el diagnóstico se confirma por la demostración de granulomas no caseificantes en la biopsia y la exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa (ver Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). El síndrome de Löfgren no requiere confirmación por biopsia.

Por consiguiente, para la evaluación diagnóstica se necesita:

  • Selección del sitio de biopsia

  • Exclusión de otras causas de enfermedad granulomatosa

  • Evaluación de la gravedad y la extensión de la enfermedad para determinar si está indicado el tratamiento

Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis

Tipo

Trastorno específico

Infección micobacteriana

Micobacterias atípicas

Tuberculosis

Infección micótica

Aspergilosis

Blastomicosis

Coccidioidomicosis

Infección criptococócica

Histoplasmosis

Otras infecciones

Brucelosis

Enfermedad por arañazo de gato (sólo ganglios linfáticos)

Infección por Mycoplasma

Infección por Pneumocystis jirovecii

Sífilis

Trastornos reumáticos

Artritis idiopática juvenil (también llamada AR juvenil)

Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (sólo ganglios linfáticos)

Granulomatosis sarcoide necrosante

Artritis reumatoidea

Síndrome de Sjögren

Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)

Cáncer hematológico

Enfermedad de Castleman (un trastorno linfoproliferativo asociado a la infección por el HIV o el virus del herpes humano 8)

Linfoma de Hodgkin

Linfoma no Hodgkin

Linfoma esplénico

Hipersensibilidad

Metales encontrados en ámbitos ocupacionales: aluminio, berilio, titanio, circonio

Antígenos orgánicos que causan neumonitis por hipersensibilidad: actinomicetos, antígenos de micobacterias atípicas, hongos, esporas de hongos, otros bioaerosoles

Antígenos inorgánicos que causan neumonitis por hipersensibilidad: isocianato, piretrinas

Reacción a fármacos

Otros

Enfermedad intestinal inflamatoria

Aspiración o inoculación de cuerpo extraño

Hepatitis granulomatosa

Lesión granulomatosa de importancia desconocida

Neumonía intersticial linfocítica

Sitios para biopsia

Los sitios adecuados para la biopsia pueden ser evidentes por el examen físico y la evaluación inicial; los ganglios linfáticos periféricos, las lesiones de la piel y la conjuntiva son de fácil acceso. La aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial de los ganglios linfáticos del mediastino o hiliares tiene un rendimiento diagnóstico informado de alrededor del 90%. Por lo general, es el procedimiento diagnóstico de elección en pacientes con afectación intratorácica. La biopsia transbronquial por broncoscopia puede intentarse cuando la punción-aspiración con aguja guiada por ecografía endobronquial no es diagnóstica; si la biopsia transbronquial por broncoscopia no es diagnóstica, se puede intentar por segunda vez. Si la punción guiada por ecografía endobronquial y la biopsia transbronquial por broncoscopia no son diagnósticas o si la broncoscopia no se puede tolerar, se puede hacer mediastinoscopia para biopsiar los ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares, o biopsia de pulmón asistida por videotoracoscopía o biopsia pulmonar a cielo abierto, para obtener tejido pulmonar. Si la sarcoidosis se sospecha fuertemente pero no es evidente en el sitio de biopsia en base a los hallazgos del examen o de las imágenes, la TC por emisión de positrones puede ayudar a identificar sitios tales como el corazón y el cerebro.

Exclusión de otros diagnósticos

Es fundamental descartar otros diagnósticos, sobre todo cuando los signos y síntomas radiográficos son mínimos, porque muchos otros trastornos y procesos pueden causar inflamación granulomatosa (ver Diagnósticos diferenciales de la sarcoidosis). El tejido de biopsia debe ser cultivado para hongos y micobacterias. Deben investigarse los antecedentes de exposición ocupacional (silicatos, berilio), medioambientales (heno mohoso, aves y otros desencadenantes antigénicos de neumonitis por hipersensibilidad) y los antígenos infecciosos (tuberculosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis). Deben realizarse las pruebas cutáneas con PPD al comienzo de la evaluación junto con controles de anergia.

Evaluación de la gravedad de la enfermedad

La gravedad se evalúa con

  • Pruebas de la función pulmonar

  • Oximetría de pulso durante el ejercicio

Los resultados de las pruebas de la función pulmonar a menudo son normales en los estadios tempranos, pero demuestran restricción y reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLco) en la enfermedad avanzada. La obstrucción del flujo de aire también se produce y puede sugerir la participación de la mucosa bronquial. La oximetría de pulso suele ser normal cuando se mide en reposo, pero puede mostrar desaturación con el esfuerzo en pacientes con compromiso pulmonar más amplio. El análisis de gases en sangre arterial en reposo y durante el ejercicio es más sensible que la oximetría de pulso.

Las pruebas de cribado de rutina recomendadas para la enfermedad extrapulmonar son

  • ECG

  • Examen oftálmico con lámpara de hendidura

  • Pruebas habituales en sangre para evaluar la función renal y hepática

  • Niveles séricos de calcio y excreción de calcio en orina de 24 hs

La ecocardiografía, la RM cardíaca con contraste de gadolinio, las neuroimágenes, el centellograma óseo, y la electromiografía pueden ser apropiados en pacientes con síntomas cardíacos, neurológicos o reumatológicos. La TC con emisión de positrones parece ser la prueba más sensible para la detección de sarcoidosis ósea y otras localizaciones extrapulmonares. La TC abdominal con sustancias radiopacas no se recomienda en forma sistemática, pero puede proporcionar evidencia de compromiso hepático o esplénico (p. ej., aumento de tamaño, lesiones hipolúcidas).

Las pruebas de laboratorio cumplen un papel complementario para establecer el diagnóstico y el grado de compromiso del órgano. El hemograma completo puede mostrar anemia, eosinofilia y leucopenia. Debe medirse el Ca en suero para detectar hipercalcemia. Los resultados de las pruebas para nitrógeno ureico en sangre, creatinina y de la función hepática pueden estar elevadas en la sarcoidosis renal y hepática. La proteína total puede estar elevada debido a la hipergammaglobulinemia. El aumento de la velocidad de eritrosedimentación es común, pero inespecífico. Se recomienda medir el Ca en una muestra de orina recogida durante 24 h para descartar hipercalciuria, incluso en pacientes con valores normales de calcemia. Las concentraciones séricas elevadas de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) también sugieren sarcoidosis, pero son inespecíficas y pueden estar aumentadas en pacientes con otras enfermedades (p. ej., hipertiroidismo, enfermedad de Gaucher, silicosis, enfermedad por micobacterias, infecciones micóticas, neumonitis por hipersensibilidad, linfoma). Sin embargo, las concentraciones de ECA pueden ser útiles para controlar el cumplimiento del tratamiento con corticosteroides. Los niveles de ECA descienden, incluso con dosis bajas de corticosteroides.

El lavado broncoalveolar se utiliza para ayudar a descartar infección y otras formas de enfermedad pulmonar intersticial si el diagnóstico de sarcoidosis está en duda. Los hallazgos del lavado broncoalveolar presentan amplias variaciones, pero la linfocitosis (linfocitos > 10%) o una relación CD4+/CD8+> 3,5 en el recuento diferencial de células en el líquido de lavado sugieren el diagnóstico en el contexto clínico adecuado. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no descarta sarcoidosis.

La gammagrafía de cuerpo entero con galio se ha sustituido en gran medida por la TC con emisión de positrones. Si se cuenta con la gammagrafía con galio, ésta puede proporcionar evidencia útil en ausencia de confirmación tisular. El aumento simétrico de la captación en ganglios mediastínicos e hiliares (signo lambda) y en las glándulas lagrimales, las glándulas parótidas y salivales (signo del panda) es un patrón muy sugestivo de sarcoidosis. Un resultado negativo en pacientes que reciben prednisona no es fiable.

Pronóstico

Aunque las remisión espontánea es frecuente, las manifestaciones de la enfermedad y su gravedad son muy variables, y muchos pacientes requieren corticoides en algún momento durante el curso de su enfermedad. Por lo tanto, es imperativo realizar el control seriado para poner de manifiesto la recidiva. Alrededor del 90% de los pacientes presentan una remisión espontánea dentro de los primeros 2 años después del diagnóstico; < 10% de estos pacientes tiene recidivas después de los 2 años. Es probable que los pacientes que no presentan una remisión dentro de los 2 años sean propensos a tener la enfermedad crónica.

Se considera que la sarcoidosis es crónica en hasta un 30% de los pacientes y del 10 al 20% presentan secuelas permanentes. La enfermedad es mortal en el 1 a 5% de los pacientes, en general debida a una insuficiencia respiratoria causada por la fibrosis pulmonar y, con menor frecuencia, debida a una hemorragia pulmonar causada por aspergiloma. Sin embargo, en Japón, la miocardiopatía infiltrativa que causa arritmias e insuficiencia cardíaca es la causa más común de muerte.

El pronóstico es peor en los pacientes con sarcoidosis extrapulmonar y de raza negra. La remisión se produce en el 89% de los pacientes de raza blanca y el 76% de los de raza negra sin enfermedad extratorácica y en el 70% de los pacientes de raza blanca y el 46% de los de raza negra con enfermedad extratorácica.

Los signos de buen pronóstico son

  • Síndrome de Löfgren (tríada de poliartritis aguda, eritema nudoso y adenopatía hiliar)

Los signos de mal pronóstico son

  • Uveítis crónica

  • Lupus pernio

  • Hipercalcemia crónica

  • Neurosarcoidosis

  • Afectación cardíaca

  • Compromiso pulmonar extenso

Hay poca diferencia demostrable a largo plazo entre los pacientes tratados y los no tratados; la recidiva es frecuente cuando finaliza el tratamiento.

Tratamiento

  • AINE

  • Corticoides

  • En ocasiones, inmunosupresores

Dado que la sarcoidosis a menudo resuelve espontáneamente, los pacientes con síntomas leves y los que son asintomáticos no requieren tratamiento, aunque deben ser controlados en busca de signos de deterioro. El seguimiento de estos pacientes puede realizarse con radiografías seriadas, pruebas de la función pulmonar (que incluyen la capacidad de difusión) y marcadores de compromiso extratorácico (p. ej., pruebas habituales de la función renal y hepática, examen oftalmológico anual con lámpara de hendidura). La frecuencia de las pruebas de seguimiento se determina de acuerdo con la gravedad de la enfermedad. Los pacientes que precisan tratamiento independientemente del estadio son los que presentan:

  • Síntomas de empeoramiento

  • Limitación de la actividad

  • Función pulmonar marcadamente anormal o con deterioro progresivo

  • Alteraciones radiográficas preocupantes (cavitación, fibrosis, masas conglomeradas, signos de hipertensión pulmonar)

  • Compromiso cardíaco, del sistema nervioso u ocular

  • Insuficiencia renal o hepática

  • Hipercalcemia moderada a grave

  • Enfermedad desfigurante cutánea o articular

Se utilizan AINE para tratar el malestar musculoesquelético.

El tratamiento modificador de la enfermedad se inicia con corticoides. Un protocolo estándar consiste en prednisona, de 0,3 a 1 mg/kg VO 1 vez/día, dependiendo de los síntomas y la gravedad de los hallazgos. También se pueden usar regímenes con días alternados: p. ej., prednisona, 40 a 60 mg por vía oral 1 vez cada 2 días. Aunque los pacientes rara vez requieren > 40 mg/día, dosis más altas pueden necesitarse para reducir las complicaciones en pacientes con compromiso cardíaco u ocular, o enfermedad neurológica. La respuesta suele producirse en el transcurso de 2 a 4 semanas, por lo que los síntomas y las pruebas de la función pulmonar pueden volver a evaluarse en 4 a 12 semanas. Los casos insidiosos y crónicos pueden responder más lentamente. Los corticoides se disminuyen en forma gradual hasta la dosis de mantenimiento (p. ej., prednisona 10 a 15 mg/día) después de la evidencia de respuesta y se continúan durante un mínimo de 6 a 12 meses en caso de mejoría. Se desconoce la duración óptima del tratamiento. Las reducciones prematuras pueden dar por resultado la aparición de recidivas. El fármaco se interrumpe lentamente si no hay respuesta o ésta es ambigua. Por último, los corticoides pueden interrumpirse en la mayoría de los pacientes, pero como la recidiva se produce en hasta el 50% de las veces, debe repetirse la monitorización en general a los 3 a 6 meses. La corticoterapia debe reanudarse si reaparecen los signos y los síntomas, como disnea, artralgia, fiebre, insuficiencia hepática, arritmias cardíacas, compromiso del SNC, hipercalcemia, enfermedades oculares no controladas por los fármacos locales y lesiones cutáneas desfigurantes. Debido a que la producción de la ECA se suprime con dosis bajas de corticoides, la medición seriada de sus niveles séricos puede ser útil en la evaluación del cumplimiento del tratamiento con corticosteroides en pacientes que tienen niveles elevados de la ECA.

Los corticosteroides inhalados pueden aliviar la tos en pacientes con afectación endobronquial. Los corticoides tópicos pueden ser útiles en algunos casos de enfermedad cutánea, de los senos nasales y ocular.

Cerca del 10% de los pacientes que necesitan tratamiento no responden a las dosis tolerables de un corticoide y se les debe administrar un ensayo de 6 meses de metotrexato en dosis de 10 a 15 mg/semana. Inicialmente, se administran metotrexato y corticoides; a las 8 semanas, la dosis de corticoides puede reducirse y, en muchos casos, interrumpirse. La respuesta máxima al metotrexato, sin embargo, puede insumir de 6 a 12 meses. En estos casos, la prednisona debe reducirse más lentamente. Los recuentos seriados de sangre y las pruebas de enzimas hepáticas deben hacerse cada 1 a 2 semanas al principio y después cada 4 a 6 semanas una vez lograda una dosis estable. Se recomienda administrar folato (1 mg VO 1 vez/día) para los pacientes tratados con metotrexato.

Se debe considerar la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis jirovecii si los pacientes están tomando corticosteroides o inmunosupresores.

Otros fármacos resultaron eficaces en un número pequeño de pacientes que son resistentes a los corticoides o que experimentan efectos adversos que complican el tratamiento, como azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilo, cloroquina o hidroxicloroquina, talidomida, pentoxifilina e infliximab. Los inmunosupresores son a menudo más eficaces en casos resistentes al tratamiento; la recidiva es frecuente después de su interrupción. El infliximab, un inhibidor del factor de necrosis tumoral (FNT), puede ser eficaz para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar crónica dependiente de corticosteroides, el lupus pernio refractario, y la neurosarcoidosis. Se administra por vía intravenosa, de 3 a 5 mg/kg una vez, de nuevo 2 semanas más tarde y, a continuación, una vez al mes.

La hidroxicloroquina, 200 mg VO 2 veces al día, puede ser tan eficaz como los corticoides para tratar la hipercalcemia, la sarcoidosis cutánea desfigurante o los ganglios linfáticos periféricos muy aumentados de tamaño o desfigurantes.

Los pacientes que tienen bloqueos o arritmias ventriculares debido a la afectación cardíaca deben tener un desfibrilador cardíaco implantable y marcapasos colocado y deben recibir tratamiento con medicamentos.

Ningún fármaco disponible ha evitado de modo sistemático la fibrosis pulmonar.

El trasplante de órganos es una opción para los pacientes con compromiso pulmonar, cardíaco o hepático en etapa terminal, aunque la enfermedad puede recidivar en el órgano trasplantado.

Conceptos clave

  • La afectación sistémica y extrapulmonar son comunes con la sarcoidosis, pero > 90% de los pacientes adultos tienen afectación pulmonar.

  • Obtener un estudio de imagen del tórax, pero confirmar el diagnóstico mediante biopsia, por lo general aspiración transbronquial con aguja de un ganglio linfático mediastínico o hiliar, guiada por ecografía endobronquial.

  • Evaluar la gravedad pulmonar con las pruebas de función pulmonar y la oximetría de pulso en el ejercicio.

  • Estudios para el compromiso extrapulmonar con ECG, examen con lámpara de hendidura, pruebas de función renal y hepática, y determinación de Ca sérico y urinario.

  • Tratar a los pacientes con corticosteroides sistémicos cuando esté indicado (p. ej., síntomas graves, hipercalcemia, disminución progresiva de la función de los órganos, afectación cardíaca o neurológica).

  • Tratar con inmunosupresores si los pacientes no pueden tolerar las dosis moderadas de corticosteroides, la sarcoidosis es resistente a los mismos, o si se requieren corticosteroides a largo plazo.

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