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Disfunción eréctil

(Impotencia; disfunción eréctil)

Por Irvin H. Hirsch, MD, Clinical Professor, Department of Urology, Thomas Jefferson University

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para pacientes

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La disfunción eréctil es la incapacidad para lograr o mantener una erección satisfactoria para una relación sexual. La mayoría de los casos se relacionan con trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos u hormonales; los fármacos también pueden ser una causa. La evaluación generalmente incluye la búsqueda de trastornos subyacentes y la determinación de las concentraciones de testosterona. Las opciones para el tratamiento son los inhibidores de la fosfodiesterasa orales, las prostaglandinas intrauretrales o intracavernosas, los dispositivos de erección por vacío y los implantes quirúrgicos.

La disfunción eréctil (antes llamada impotencia) afecta hasta 20 millones de hombres en los EE.UU. La prevalencia de disfunción eréctil parcial o completa es > 50% en varones de 40 a 70 años, y aumenta con la edad. La mayoría de los afectados puede tratarse con éxito.

Etiología de la disfunción eréctil

Hay dos tipos de disfunción eréctil:

  • Disfunción eréctil primaria, el hombre nunca ha sido capaz de lograr o mantener una erección

  • Disfunción eréctil secundaria, adquirida posteriormente en la vida de un hombre que previamente era capaz de alcanzar erecciones

La disfunción eréctil primaria es rara y casi siempre se debe a factores psicológicos o anormalidades anatómicas clínicamente evidentes.

La disfunción eréctil secundaria es más común, y > 90% de los casos tiene una etiología orgánica. Muchos hombres con disfunción eréctil secundaria desarrollan dificultades psicológicas reactivas que complican el problema.

Los factores psicológicos, ya sean primarios o reactivos, deben tenerse en cuenta en todos los casos de disfunción eréctil. Las causas psicológicas de la disfunción eréctil primaria incluyen culpa, miedo a la intimidad, depresión o ansiedad. En la disfunción eréctil secundaria, las causas psicológicas pueden relacionarse con la ansiedad, el estrés o la depresión. La disfunción eréctil psicogénica puede estar relacionada con una situación particular, un lugar, un momento o una pareja.

Las principales causas orgánicas de la disfunción eréctil son

  • Trastornos vasculares

  • Trastornos neurológicos

Estos trastornos a menudo se originan en una aterosclerosis o una diabetes.

La causa vascular más común es la aterosclerosis de las arterias cavernosas del pene, causada a menudo por el tabaquismo y la diabetes. La aterosclerosis y el envejecimiento reducen la capacidad de dilatación de las arterias y de relajación del músculo liso, lo que limita la cantidad de sangre que puede ingresar en el pene (ver Revisión de la función sexual masculina : Erección). La disfunción venooclusiva permite la filtración de la sangre venosa, que resulta en incapacidad para mantener la erección.

El priapismo, por lo general asociado con el uso de trazodona, el abuso de cocaína y la anemia falciforme, puede causar fibrosis del pene y conducir a la disfunción eréctil, al causar fibrosis de las venas del pene que interfiere con el drenaje.

Las causas neurológicas incluyen los accidentes cerebrovasculares, las convulsiones parciales complejas, la esclerosis múltiple, las neuropatías periféricas y autonómicas y las lesiones de la médula espinal. La neuropatía diabética y las lesiones quirúrgicas son especialmente comunes.

Las complicaciones de las cirugías pélvicas (p. ej., la prostatectomía radical, incluso con técnicas que preservan los nervios, la cistectomía radical, la resección transuretral de la próstata, la cirugía del cáncer de recto) son otras causas comunes. Otras causas son las alteraciones hormonales, los fármacos, la radioterapia de la pelvis y los trastornos estructurales del pene (p. ej., enfermedad de Peyronie). La presión perineal prolongada (como la que se produce al montar en bicicleta) o los traumatismos pélvicos o perineales pueden causar disfunción eréctil.

Cualquier endocrinopatía o el envejecimiento asociados con una deficiencia de testosterona (hipogonadismo) puede disminuir la libido y causar disfunción eréctil. Sin embargo, la disfunción eréctil solo en raras ocasiones mejora con la normalización de las concentraciones séricas de testosterona, porque la mayoría de los pacientes tiene también causas neurovasculares.

Son posibles varias causas farmacológicas (ver Fármacos de uso común que pueden causar disfunción eréctil). El alcohol puede causar una disfunción eréctil temporal.

Diagnóstico de la disfunción eréctil

  • Evaluación clínica

  • Cribado de depresión

  • Concentración de testosterona

La evaluación debe incluir los antecedentes de consumo de fármacos (incluyendo medicamentos que se venden bajo prescripción médica y productos naturales) y el consumo de alcohol, la cirugía pélvica y los traumatismos, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la aterosclerosis, y los síntomas de trastornos vasculares, hormonales, neurológicos y psicológicos. Se debe explorar la satisfacción con las relaciones sexuales, incluída una la evaluación de la interacción con la pareja y de las disfunciones sexuales de ésta (p. ej., vaginitis atrófica, dispareunia, depresión).

Es fundamental descartar la depresión, que puede no siempre ser evidente. La Escala de Depresión de Beck o, en varones de más edad, la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (ver Escala de depresión geriátrica (formulario breve)) son fáciles de administrar y pueden resultar útiles.

El examen se orienta a los signos genitales y extragenitales de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares. Deben buscarse anomalías en los genitales, signos de hipogonadismo y bandas o placas fibrosas (enfermedad de Peyronie). Un tono rectal inadecuado, la sensibilidad disminuida en el periné o los reflejos bulbocavernosos anormales pueden indicar trastornos neurológicos. La disminución de los pulsos periféricos indica disfunción vascular.

Debe sospecharse una causa psicológica en los varones jóvenes sanos con aparición abrupta de la disfunción eréctil, en especial si ésta se relaciona con un suceso emocional específico o si la disfunción se produce solamente en determinados entornos. Los antecedentes de disfunción eréctil con mejoras espontáneas también indican un origen psicológico (disfunción eréctil psicógena). Los hombres con disfunción eréctil psicógena generalmente tienen erecciones nocturnas normales y erecciones al despertarse, a diferencia de los que padecen disfunción eréctil orgánica.

Fármacos de uso común que pueden causar disfunción eréctil

Clase

Fármacos

Antihipertensivos

Betabloqueantes, clonidina, diuréticos del asa (probablemente), espironolactona, diuréticos tiazídicos

Fármacos del SNC

Alcohol, ansiolíticos, cocaína, inhibidores de la monoamino oxidasa, opioides, ISRS, antidepresivos tricíclicos

Otros

Anfetaminas, inhibidores de la 5α-reductasa, antiandrógenos, quimioterápicos para el cáncer, anticolinérgicos, cimetidina, estrógenos, agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante

Estudios complementarios

Los estudios de laboratorio deben incluir determinaciones de la concentración de testosterona a la mañana; si éstas son bajas o normales-bajas, deben determinarse las concentraciones de prolactina y hormona luteinizante (LH). También deben realizarse evaluaciones para detectar diabetes oculta, dislipidemias, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea y síndrome de Cushing, según la sospecha clínica.

Actualmente, la ecografía dúplex se utiliza con frecuencia para evaluar la vasculatura del pene, después de la inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos, como la prostaglandina E1. Los valores normales incluyen un flujo con velocidad sistólica máxima > 20 cm/seg y un índice de resistencia > 0,8. El índice de resistencia es la diferencia entre la velocidad sistólica máxima y la velocidad diastólica final, dividida por la velocidad sistólica máxima. En raras ocasiones, en pacientes seleccionados para los que se está considerando la cirugía de revascularización del pene después de un traumatismo pélvico, se pueden realizar una cavernosografía dinámica de infusión y una cavernosometría.

Tratamiento de la disfunción eréctil

  • Tratamiento de las causas subyacentes

  • Fármacos, generalmente inhibidores de la fosfodiesterasa orales

  • Dispositivos de erección por vacío o prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral (tratamiento de segunda línea)

  • Si otros tratamientos fallan, implantación quirúrgica de prótesis de pene

Los trastornos orgánicos subyacentes (p. ej. diabetes, hipogonadismo, enfermedad de Peyronie) requieren un tratamiento adecuado. Los fármacos que están relacionados temporalmente con la aparición de la disfunción eréctil deben dejar de administrarse o sustituirse por otros. La depresión puede requerir tratamiento. Para todos los pacientes, son importantes la tranquilidad y la información (que incluya a la pareja del paciente siempre que sea posible).

Si se requiere terapia posterior, se prueba primero un inhibidor oral de la fosfodiesterasa. Si es necesario, se prueba a continuación con otro método no invasivo, como un dispositivo de erección por vacío o la administración intracavernosa o intrauretral de prostaglandina E1. Los tratamientos invasivos solo se utilizan cuando los métodos no invasivos fallan. Todos ellos deben probarse 5 veces antes de ser considerados ineficaces.

Fármacos para la disfunción eréctil

El tratamiento de primera línea para la disfunción eréctil es generalmente un inhibidor de la fosfodiesterasa oral. Otros medicamentos incluyen la prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral. Sin embargo, dado que casi todos los pacientes prefieren la terapia oral, se utilizan medicamentos orales a menos que estén contraindicados o el paciente no los tolere.

Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa inhiben selectivamente la fosfodiesterasa específica del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) de tipo 5 (PDE5), la principal isoforma de la fosfodiesterasa en el pene. Estos fármacos incluyen el sildenafilo, el vardenafilo, el avanafilo y el tadalafilo (ver Inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5 para la disfunción eréctil). Al impedir la hidrólisis del cGMP, estos fármacos promueven la relajación del músculo liso dependiente de cGMP que es necesaria para la erección normal. Aunque el vardenafilo y el tadalafilo son más selectivos para la vasculatura del pene que el sildenafilo, las respuestas clínicas y los efectos adversos de los 3 son similares. En los ensayos clínicos comparativos, estos fármacos muestran una eficacia comparable (60 a 75%).

Inhibidores orales de la fosfodiesterasa de tipo 5 para la disfunción eréctil

Fármaco

Dosis*

Comienzo de acción

Comentarios

Avanafilo

50, 100, o 200 mg

30 min

Puede tomarse 15 minutos antes de la relación

Sildenafilo

Inicial: 50 mg

Mantenimiento: 25-100 mg (la mayoría de los pacientes responden mejor a una dosis de 100 mg)

60 min

Duración: ≈ 4 hs

Tadalafilo

10–20 mg

60 min

Duración de la acción: 24-48 hs

Tadalafilo, baja dosis

2,5-5 mg

60 min

Para uso diario, tomado aproximadamente a la misma hora todos los días, sin tener en cuenta el momento de la actividad sexual

Para uso diario en pacientes que también necesitan tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Vardenafilo

10–20 mg

60 min

Duración de la acción: ≈ 4 hs

Vardenafilo, formulación de desintegración oral

10 mg

30 min

Se puede tomar 30 minutos antes de la relación sexual

*Los inhibidores de la PDE5 deben tomarse con el estómago vacío al menos 1 hora antes de la relación sexual, salvo excepciones. La frecuencia máxima es una vez al día, a menos que se indique lo contrario.

PDE5 = fosfodiesterasa de tipo 5.

Estos fármacos causan vasodilatación coronaria directa y potencian los efectos hipotensores de otros nitratos, tanto los usados para tratar enfermedades coronarias como el amilnitrato de uso recreativo. Por lo tanto, el uso concomitante de nitratos y de inhibidores de la PDE5 puede ser peligroso y debe evitarse. Los pacientes que solo ocasionalmente usan nitratos (p. ej., para episodios raros de angina de pecho) deberán evaluar sus riesgos, la selección, y el momento adecuado del posible uso de inhibidores de la PDE5 con un cardiólogo.

Los efectos adversos de estos fármacos son el enrojecimiento, las anomalías visuales, la pérdida de la audición, la dispepsia y la cefalea. El sildenafilo y el vardenafilo pueden causar una percepción anormal de los colores (niebla azul). El uso de tadalafilo se ha relacionado con mialgias. En raras ocasiones, se ha asociado una neuropatía isquémica no arterítica del nervio óptico con el uso de inhibidores de la PDE5, pero no se ha establecido una relación causal. Todos los inhibidores de la PDE5 deben administrarse con precaución y con dosis iniciales menores en pacientes que reciben bloqueantes α, (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina, tamsulosina) debido al riesgo de hipotensión. Los pacientes que toman un bloqueante α deben esperar al menos 4 horas antes de usar un inhibidor de la PDE5. En raras ocasiones, los inhibidores de la PDE5 causan priapismo.

El alprostadilo (prostaglandina E1), autoadministrado por vía intrauretral o inyección intracavernosa, puede producir erecciones con una duración media de 30 a 60 minutos. El alprostadilo intracavernoso puede combinarse con papaverina y fentolamina para una mayor eficacia, de ser necesario. La administración de dosis excesivas puede causar priapismo en 1% de los pacientes, y dolor genital o pélvico aproximadamente en el 10%. Las explicaciones dadas en el consultorio y el control por parte del médico ayudan a lograr un uso óptimo y seguro, que incluye la reducción del riesgo de erecciones prolongadas. La terapia intrauretral es menos eficaz en la producción de erecciones satisfactorias (hasta 60% de los hombres) que la inyección intracavernosa (hasta 90%). La terapia combinada de un inhibidor de la PDE5 y alprostadilo intrauretral puede ser útil para algunos pacientes que no responden a los inhibidores de la PDE5 solos.

Dispositivos mecánicos para la disfunción eréctil

Los hombres que pueden lograr pero no mantener una erección puede usar un anillo de constricción con ese fin; se coloca un anillo elástico alrededor de la base del pene erecto, que evita la pérdida temprana de la erección. Los hombres que no pueden lograr la erección pueden utilizar un dispositivo de erección por vacío, que introduce sangre en el pene mediante succión, después de lo cual se coloca el anillo elástico en la base de éste para mantener la erección. Algunos inconvenientes de estas modalidades son la contusión del pene, su enfriamiento y la falta de espontaneidad. Estos dispositivos también se pueden combinar con la terapia farmacológica de ser necesario.

Cirugía para la disfunción eréctil

Si los medicamentos y dispositivos de vacío fallan, puede considerarse la implantación quirúrgica de una prótesis de pene. Las prótesis pueden ser varillas de silicona semirrígidas, y dispositivos inflables de varios componentes llenos de solución fisiológica. Ambos modelos conllevan riesgos como los relacionados con una anestesia general, infección y erosión o mal funcionamiento de la prótesis. Con cirujanos experimentados, la tasa de infección o de mal funcionamiento a largo plazo es de mucho menos del 5%, y la tasa de satisfacción de los pacientes y sus parejas es > 95%.

Conceptos clave

  • Los trastornos vasculares, neurológicos, psicológicos y hormonales y a veces el uso de medicamentos pueden comprometer el logro de erecciones satisfactorias.

  • En todos los hombres con disfunción eréctil, evaluar la presencia de trastornos hormonales, neurológicos y vasculares, y de depresión.

  • Medir las concentraciones de testosterona y considerar otras pruebas basadas en los hallazgos clínicos.

  • Tratar los trastornos subyacentes y utilizar un inhibidor oral de la PDE5 si es necesario.

  • Si estas medidas son ineficaces, considerar la administración de prostaglandina E1 intracavernosa o intrauretral o el uso de un dispositivo de vacío; la implantación quirúrgica de una prótesis de pene es la última línea de tratamiento.

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