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Ginecomastia

Por Irvin H. Hirsch, MD, Clinical Professor, Department of Urology, Thomas Jefferson University

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La ginecomastia es la hipertrofia del tejido glandular mamario en los varones. Debe diferenciarse de la seudoginecomastia, que es el aumento de la grasa mamaria, pero sin incremento del tejido glandular.

Fisiopatología

Durante la infancia y la pubertad, es normal el aumento de tamaño de las mamas en el varón (ginecomastia fisiológica). Este aumento de tamaño suele ser transitorio, bilateral, de superficie suave, firme y con distribución simétrica alrededor de la aréola; las mamas pueden presentar dolor a la palpación. La ginecomastia fisiológica que aparece en la pubertad suele resolverse en 6 meses a 2 años. Pueden ocurrir cambios similares durante el envejecimiento, que pueden ser unilaterales o bilaterales. El aumento de tamaño se debe en gran medida a la proliferación del estroma pero no de los conductos mamarios. En general, el mecanismo es la disminución del efecto de los andrógenos o el aumento en el efecto de los estrógenos (disminución de la producción de andrógenos, aumento en la producción de estrógenos, bloqueo de los andrógenos, desplazamiento del estrógeno de la globulina de unión de las hormonas sexuales, defectos del receptor androgénico).

Perlas y errores

  • Durante la infancia y la pubertad, el agrandamiento del tejido mamario debajo de la aréola, bilateral, simétrico, suave y firme es normal.

Si la evaluación del paciente no revela ninguna causa para la ginecomastia, ésta se considera idiopática. La causa puede no encontrarse debido a que la ginecomastia es fisiológica o porque ya no hay evidencias del hecho que la precipitó.

Etiología

En infantes y niños, la causa más común es

  • Ginecomastia fisiológica

En varones adultos, las causas más comunes son (ver Algunas causas de ginecomastia)

El cáncer mamario, que es infrecuente en los varones, puede causar anomalías mamarias unilaterales, pero rara vez se confunde con una ginecomastia.

Algunas causas de ginecomastia

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Enfermedad renal crónica

Antecedentes de enfermedad renal crónica

Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina

Análisis de orina

Posiblemente, urocultivo y concentraciones urinarias de Na, K y creatinina

Cirrosis

A menudo, antecedentes de enfermedad hepática o abuso de alcohol

Ascitis, angiomas aracniformes, venas abdominales dilatadas

Pruebas de laboratorio de rutina

A veces, biopsia del hígado

Antecedentes de uso

Prueba de interrupción de la administración

Tumor suprarrenal feminizante

Masa palpable, atrofia testicular

Imágenes (RM o TC)

Hipertiroidismo

Temblores, intolerancia al calor, diarrea, taquicardia, pérdida de peso, bocio, exoftalmia

Pruebas de la función tiroidea

Hipogonadismo

Aparición previa a la pubertad: características sexuales secundarias poco desarrolladas

Aparición después de la pubertad: disminución de la libido, disfunción eréctil, cambios de humor, disminución de la masa muscular y aumento de la grasa, osteopenia, atrofia testicular, cambios cognitivos leves

Concentraciones séricas de FSH, LH y testosterona (ver Hipogonadismo masculino : Diagnóstico)

Producción ectópica paraneoplásica de gonadotrofina coriónica humana (hCG)

Posibles signos de tumor primario o signos y síntomas de hipogonadismo

Búsqueda del tumor primario sospechado

Tumores testiculares

Masa testicular

Posiblemente, signos y síntomas de hipogonadismo

Ecografía

Alimentación después de la desnutrición

Degradación de músculo y grasas, pérdida de peso, cambios en la piel, infecciones frecuentes, fatiga, signos de déficit de vitaminas (p. ej., osteopenia)

Evaluación clínica

Pruebas selectivas de laboratorio

Ginecomastia idiopática

Sin hallazgos anómalos además de la ginecomastia, sin síntomas, sin causa aparente

Repetir la evaluación clínica en 6 meses

Posiblemente, determinar concentración de testosterona en el suero

FSH = hormona estimulante de los folículos; LH = hormona luteinizante.

Fármacos y sustancias que pueden causar ginecomastia*

Categoría

Fármacos o sustancias

Medicamentos que inhiben la síntesis de andrógenos o su actividad

Ciproterona (un antiandrógeno)

Dutasterida y finasterida (inhibidores de la 5α-reductasa)

Goserelina, histrelina, leuprolida y triptorelina (agonistas de LH-RH)

Flutamida, bicalutamida, enzalutamida y nilutamida (antiandrógenos usados en el tratamiento del cáncer de próstata)

Antimicrobianos

Efavirenz

Etionamida

Isoniazida

Ketoconazol

Metronidazol

Fármacos antineoplásicos

Fármacos alquilantes

Imatinib

Metotrexato

Alcaloides de la vinca

Fármacos cardiovasculares

Inhibidores de la ECA (captopril, enalapril)

Amiodarona

Bloqueantes de los canales de Ca (p. ej., nifedipina, diltiazem)

Metildopa

Reserpina

Espironolactona

Fármacos con acción sobre el SNC

Diazepam

Haloperidol

Metadona

Fenotiazinas

Antidepresivos tricíclicos

Fármacos antiulcerosos

Cimetidina

Ranitidina

Omeprazol

Hormonas

Andrógenos

Esteroides anabólicos

Estrógenos

Hormona del crecimiento humana

Drogas recreativas

Anfetaminas

Etanol

Heroína

Marihuana

Hierbas medicinales de venta libre

Aceite de lavanda

Aceites de té

Otros fármacos

Auranofina

Dietilpropión

Domperidona

Metoclopramida

Fenitoína

Penicilamina

Sulindaco

Teofilina

*No todos los fármacos que se han asociado con ginecomastia han demostrado ser la causa de ésta en pruebas de exposición y reexposición.

Los fármacos se enumeran en orden de frecuencia de asociación.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe ayudar a aclarar la duración del aumento de las mamas, si las características sexuales secundarias están desarrolladas completamente, la relación entre la aparición de ginecomastia y la pubertad, y la presencia de cualquier síntoma genital (p. ej., disminución de la libido, disfunción eréctil) o mamario (dolor, secreciones del pezón).

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, como

  • Pérdida de peso y fatiga (cirrosis, desnutrición, enfermedad renal crónica, hipertiroidismo)

  • Cambio de coloración de la piel (enfermedad renal crónica, cirrosis)

  • Pérdida de cabello e infecciones frecuentes (desnutrición)

  • Fracturas por fragilidad (desnutrición, hipogonadismo)

  • Cambios del estado de ánimo y cognitivos (hipogonadismo)

  • Temblor, intolerancia al calor y diarrea (hipertiroidismo)

Antecedentes personales: se deben identificar los trastornos que pueden causar ginecomastia e incluir los antecedentes de todos los medicamentos prescriptos y de venta libre.

Examen físico

Se realiza un examen completo, que debe incluir la evaluación de los signos vitales, la piel y la apariencia general. En el cuello se examina la presencia de bocio. En el abdomen se buscan ascitis, distensiones y masas suprarrenales sospechosas. Debe evaluarse el desarrollo de las características sexuales secundarias (p. ej., el pene, el vello pubiano y el vello axilar). En los testículos se buscan tumores o atrofia.

Las mamas se examinan con el paciente en decúbito, con las manos detrás de la cabeza. El médico debe colocar el pulgar y el dedo índice en lados opuestos del pezón, y acercarlos hasta juntarlos. Debe notarse cualquier secreción del pezón Se deben buscar nódulos y, que se caracterizan según su ubicación, consistencia, fijación a los tejidos subyacentes y cambios en la piel. En las axilas se debe examinar el compromiso de los ganglios linfáticos en aquellos pacientes que presentan nódulos.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular interés:

  • Tumefacción de la mama localizada o excéntrica, en especial con secreciones en el pezón, fijación a la piel o consistencia dura

  • Síntomas o signos de hipogonadismo (p. ej., pubertad tardía, atrofia testicular, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la proporción de la masa corporal magra, pérdida de las habilidades visuoespaciales)

  • Síntomas o signos de hipertiroidismo (p. ej., temblores, taquicardia, sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso)

  • Masas testiculares

  • Aparición reciente de ginecomastia con dolor o sensibilidad a la palpación en un adulto

Interpretación de los hallazgos

En la seudoginecomastia, el médico no siente ninguna resistencia al acercar el pulgar y el dedo índice hasta que se juntan en el pezón. Por el contrario, en la ginecomastia queda un anillo de tejido > 0,5 cm rodeando al pezón simétricamente, con consistencia similar a la del pezón. El cáncer de mama queda sugerido por la tumefacción acompañada por cualquiera de las siguientes características:

  • Ubicación excéntrica unilateral

  • Consistencia firme o dura

  • Fijación a la piel o la fascia

  • Secreción del pezón

  • Hoyuelos en la piel

  • Retracción del pezón

  • Compromiso de los ganglios linfáticos axilares

La ginecomastia en un adulto, cuando tiene aparición abrupta y causa dolor, suele estar ocasionada por una anomalía hormonal (tumor, hipogonadismo) o por fármacos. Otros hallazgos en el examen pueden ser útiles (ver Interpretación de algunos hallazgos en la ginecomastia).

Interpretación de algunos hallazgos en la ginecomastia

Hallazgo

Causas posibles

Taquicardia, temblores, bocio, exoftalmia

Hipertiroidismo

Pérdida de peso

Enfermedad renal crónica

Cirrosis

Hipertiroidismo

Realimentación después de la desnutrición

Piel frágil

Enfermedad renal crónica

Desnutrición

Ascitis, arañas vasculares

Cirrosis

Características sexuales secundarias poco desarrolladas

Hipogonadismo (de aparición previa a la pubertad)

Decoloración de la piel

Enfermedad renal crónica

Cirrosis

Atrofia testicular

Cirrosis

Hipogonadismo (de aparición posterior a la pubertad)

Masa testicular

Tumor testicular (células de Leydig)

Estudios complementarios

Si se sospecha como posible diagnóstico el cáncer de mama, debe realizarse una mamografía. Si se sospecha otro trastorno, se realizan las pruebas adecuadas (ver Algunas causas de ginecomastia). A menudo no es necesario llevar a cabo muchas pruebas, en especial en los pacientes que presentan ginecomastia crónica y que se detecta solo durante el examen físico. Como el hipogonadismo es relativamente común con el envejecimiento, algunos especialistas recomiendan determinar las concentraciones séricas de testosterona en los hombres de edad avanzada, especialmente si hay otros signos que indiquen hipogonadismo. Sin embargo, en adultos con aparición reciente de ginecomastia con dolor sin una causa evidente patológica o medicamentosa, se recomiendan las determinaciones de las concentraciones séricas de LH, FSH, testosterona, estradiol y gonadotrofina coriónica humana (hCG). Los pacientes con ginecomastia fisiológica o idiopática se evalúan nuevamente después de 6 meses.

Tratamiento

En la mayoría de los casos no se requiere ningún tratamiento específico, porque la ginecomastia suele remitir espontáneamente o desaparecer después de que se interrumpe la administración del fármaco que la causa (con la excepción quizás de los esteroides anabólicos) o se trata la patología de base. Algunos médicos administran 10 mg de tamoxifeno por vía oral, 2 veces al día, si el dolor o la sensibilidad son muy molestos en adultos o adolescentes, pero este tratamiento no siempre es eficaz. El tamoxifeno también puede ayudar a prevenir la ginecomastia en varones tratados con antiandrógenos en altas dosis (p. ej., bicalutamida) por un cáncer prostático; la terapia con radiaciones de la mama es una alternativa. Es poco probable que la ginecomastia resuelva después de 12 meses. Por lo tanto, si ha transcurrido ese tiempo y la apariencia estética es inaceptable, puede realizarse la extirpación quirúrgica del tejido excesivo (p. ej., lipectomía aspirativa sola o con cirugía estética).

Conceptos clave

  • La ginecomastia debe diferenciarse del aumento del tejido graso de la mama.

  • La ginecomastia a menudo es fisiológica o idiopática.

  • Varios fármacos pueden producir ginecomastia.

  • Los pacientes deben ser evaluados para detectar trastornos genitales o sistémicos sospechados en el examen clínico.

Recursos en este artículo