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Hiperplasia prostática benigna (HPB)

(Hipertrofia prostática benigna)

Por Gerald L. Andriole, MD, Royce Distinguished Professor and Chief of Urologic Surgery, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

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para pacientes

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La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro de orina débil, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, tenesmo, nocturia, vaciamiento incompleto, pérdida de orina, incontinencia por rebosamiento o de urgencia y retención urinaria completa. El diagnóstico se basa principalmente en el tacto rectal y en los síntomas; también pueden necesitarse la cistoscopia, la ecografía transrectal, los estudios urodinámicos u otros estudios por la imagen. Las opciones para el tratamiento son los inhibidores de la 5α-reductasa, los bloqueantes α, el tadalafilo y la cirugía.

Utilizando el criterio de un volumen prostático > 30 mL y un valor moderado o alto en el sistema de puntuación de síntomas de la American Urological Association ( Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna), la prevalencia de HPB en hombres de 55 a 74 años sin cáncer de próstata es del 19%. Pero si se incluyen los criterios de una velocidad máxima de flujo urinario < 10 mL/segundo y un volumen residual de orina posmicción > 50 mL, la prevalencia es sólo del 4%. Según estudios basados en autopsias, la prevalencia de la HPB aumenta desde un 8% en los varones de 31 a 40 años hasta un 50% en los de 51 a 60 años, y a más del 80% en los mayores de 80.

Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna

Puntaje

Durante el mes anterior

Nunca

< 20% del tiempo

< 50% del tiempo

Un 50% del tiempo

> 50% del tiempo

Casi siempre

¿Con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar por completo su vejiga después de finalizada la micción?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo < 2 horas después de haberlo hecho?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia ha interrumpido y reiniciado varias veces la micción?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia le ha resultado difícil posponer la micción?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia el chorro de orina ha sido débil?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia ha debido hacer fuerza o apretarse para iniciar la micción?

0

1

2

3

4

5

¿Cuántas veces debe levantarse habitualmente para orinar, desde que se acuesta hasta que se levanta en la mañana?

ninguna =

0

1 vez =

1

2 veces =

2

3 veces =

3

4 veces =

4

5 veces

= 5

Puntaje total de síntomas de la American Urological Association= ______.

Adaptado de Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. Journal of Urology148:1549, 1992.

La etiología se desconoce, pero probablemente involucra cambios hormonales asociados con el envejecimiento.

Fisiopatología

Múltiples nódulos fibroadenomatosos se desarrollan en la zona periuretral de la próstata, probablemente originados dentro de las glándulas periuretrales más que en la próstata fibromuscular en sí (cápsula quirúrgica), que se ve desplazada periféricamente por el crecimiento progresivo de los nódulos.

A medida que la luz de la uretra prostática se estrecha y se alarga, el flujo de orina se obstruye progresivamente. El aumento de presión asociado con la micción y la distensión de la vejiga pueden progresar a hipertrofia del detrusor, trabeculación, formación de celdas y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga causa estasis y predispone a la formación de cálculos y a las infecciones. La obstrucción prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal (ver Uropatía obstructiva).

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen polaquiuria progresiva, tenesmo vesical y nocturia debida al vaciamiento incompleto y el rápido rellenado de la vejiga. La disminución del tamaño y la fuerza del chorro de orina puede causar dificultad para iniciar la micción e interrupciones de ésta. Esta combinación de síntomas a menudo se llama síntomas del tracto urinario inferior. En general no hay dolor ni disuria. Pueden aparecer luego sensaciones de vaciamiento incompleto, goteo terminal, incontinencia por rebosamiento o retención completa de la orina. La fuerza realizada para orinar puede causar congestión de las venas superficiales de la uretra prostática y el trígono, que pueden romperse y causar hematuria. La fuerza ejercida también puede ocasionar en forma aguda un síncope vasovagal y, a largo plazo, dilatación de las venas hemorroidales o hernias inguinales.

Algunos pacientes consultan con retención urinaria repentina y completa, con un marcado malestar abdominal y distensión de la vejiga. La retención puede estar precipitada por alguno de los siguientes factores:

  • Intentos prolongados de posponer la micción

  • Inmovilización

  • Exposición al frío

  • Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol

Los síntomas pueden cuantificarse con puntajes, como las 7 preguntas del puntaje de síntomas de la American Urological Association (véase Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna). Este método de puntuación también permite a los médicos controlar la progresión de los síntomas: las puntuaciones > 8 pero < 20 indican síntomas moderados, y las puntuaciones 20 indican síntomas graves.

En el tacto rectal, la próstata suele notarse aumentada de tamaño y sin dolor a la palpación, tiene una consistencia gomosa y, en muchos casos, ha perdido su surco central. Sin embargo, el tamaño prostático que se detecta en este examen puede ser engañoso; una próstata en apariencia pequeña puede causar obstrucción. Si está distendida, la vejiga puede ser palpable o percutirse en la exploración abdominal.

Diagnóstico

  • Tacto rectal

  • Análisis de orina y urocultivo

  • Concentración de antígeno prostático específico

  • A veces, uroflujometría y ecografía de la vejiga

Los síntomas de HPB en el tracto urinario inferior también pueden estar causados por otros trastornos, entre ellos, infecciones y cáncer prostático. Además, la HPB y el cáncer prostático pueden coexistir. Aunque el dolor a la palpación de la próstata indica infección, los hallazgos del tacto rectal a menudo se superponen en la HPB y el cáncer. Aunque el cáncer puede generar una próstata aumentada de tamaño de forma irregular, endurecida, nodular, la mayoría de los pacientes con cáncer, HPB o ambos tienen una próstata de tamaño aumentado que parece benigna. Por lo tanto, la prueba debe considerarse para los pacientes con síntomas o anomalías prostáticas palpables.

Típicamente, se realizan análisis de orina y urocultivos y determinación de las concentraciones plasmáticas de antígeno prostático específico (PSA). Los hombres con síntomas moderados o graves de obstrucción pueden ser estudiados también mediante uroflujometría (una prueba objetiva del volumen de orina y de la velocidad de flujo), con mediciones del volumen residual posmicción mediante ecografía de la vejiga. Una velocidad de flujo < 15 mL/segundo indica obstrucción, y un volumen residual posmicción > 100 mL indica retención.

La interpretación de las concentraciones de PSA puede ser compleja. Pueden estar moderadamente elevadas en un 30 a 50% de los pacientes con HPB, dependiendo del tamaño de la próstata y del grado de obstrucción, y están francamente aumentadas en un 25 a 92% de los pacientes con cáncer prostático, dependiendo del volumen del tumor. En los pacientes sin cáncer, los niveles séricos de PSA > 1,5 ng/mL por lo general indican un volumen prostático ≥ 30 mL. En general, si la concentración de PSA es > 4 ng/mL o si el tacto rectal indica una anomalía (además de un aumento del tamaño liso y simétrico), se recomienda una biopsia transrectal. En los varones de más de 50 años o en aquellos con alto riesgo de cáncer prostático, puede usarse un valor de corte más bajo (PSA > 2,5 ng/mL). Pueden ser útiles otras determinaciones, como la velocidad de incremento del PSA, la relación entre PSA libre y unido y otros marcadores (para ver un comentario completo sobre el rastreo y el diagnóstico del cáncer prostático, ver Cáncer de próstata : Diagnóstico).

En general, la biopsia transrectal se realiza con la guía de una ecografía. La ecografía transrectal también permite medir el volumen prostático.

Puede usarse el criterio clínico para determinar la necesidad de más estudios. Los estudios por la imagen con contraste (como TC, urografía intravenosa) rara vez son necesarios, a menos que el paciente haya tenido una infección urinaria con fiebre o los síntomas de obstrucción sean graves y prolongados. Las anomalías del tracto urinario superior que por lo general se producen por la obstrucción de la salida de la vejiga incluyen un desplazamiento hacia arriba de las porciones terminales de los uréteres (en forma de anzuelo), dilatación ureteral e hidronefrosis. Si es necesario un estudio por la imagen del tracto superior debido al dolor o a un aumento de la creatinina sérica, puede preferirse la ecografía porque evita la exposición a radiaciones y a medios de contraste IV.

Tratamiento

  • Evitar anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opiáceos

  • Administración de bloqueantes α-adrenérgicos (como terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida) o, si hay una disfunción eréctil concomitante, el inhibidor de la PDE-5 tadalafilo.

  • Resección transuretral de la próstata o un procedimiento menos invasivo

Retención urinaria

La retención urinaria requiere la descompresión inmediata. Primero se intenta pasar una sonda vesical estándar; si no se logra, puede ser eficaz una sonda con un extremo acodado. Si esta sonda tampoco puede pasarse, pueden ser necesarias una cistoscopia flexible o la introducción de catéteres filiformes o Followers (guías y dilatadores que abren progresivamente el pasaje urinario; este procedimiento debe ser realizado por un urólogo). La descompresión percutánea suprapúbica de la vejiga puede realizarse si los abordajes transuretrales no tienen éxito.

Terapia farmacológica

En la obstrucción parcial con síntomas muy molestos, debe interrumpirse la administración de todos los fármacos anticolinérgicos, simpáticomiméticos y opiáceos, y toda infección debe tratarse con antibióticos. En pacientes con síntomas de obstrucción moderados a graves, los problemas de micción pueden reducirse con bloqueantes α-adrenérgicos (como terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina). Los inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida) pueden reducir el tamaño de la próstata y controlar los problemas para la micción a lo largo de meses, en especial en pacientes con glándulas de mayor tamaño (> 30 mL). La combinación de ambas clases de fármacos es superior a la monoterapia. Para los hombres con disfunción eréctil concomitante, el tadalafilo administrado a diario puede ayudar a aliviar ambos cuadros. Muchos agentes complementarios y alternativos de venta libre se promueven para el tratamiento de la HPB, pero ninguno, incluyendo a la muy estudiada Serenoa repens, ha demostrado ser más eficaz que un placebo.

Cirugía

La cirugía se realiza cuando los pacientes no responden a la terapia farmacológica o desarrollan complicaciones, como infecciones urinarias recurrentes, cálculos urinarios, disfunción vesical grave o dilatación del tracto superior. La resección transuretral de la próstata (RTU) es el método estándar. Por lo general, se conserva la función eréctil y la continencia, aunque un 5 a 10% de los pacientes experimenta algún problema posoperatorio, más frecuentemente, eyaculación retrógrada. La incidencia de disfunción eréctil después de la RTU es de entre 1 y 35%, y la de la incontinencia, de 1 a 3%. Alrededor de un 10% de los varones tratados con RTU necesita repetir el procedimiento dentro de los 10 años, porque la próstata continúa creciendo. Diversas técnicas de ablación por láser se utilizan como alternativas a la RTU. Las próstatas de mayor tamaño (por lo general, > 75 g) requieren cirugía abierta con abordaje suprapúbico o retropúbico. Todos los métodos quirúrgicos requieren un sondaje posterior durante 1 a 7 días.

Otros procedimientos

Los procedimientos menos invasivos incluyen la termoterapia con microondas, la electrovaporización, el ultrasonido enfocado de alta intensidad (no disponible en los EE.UU.), la ablación con aguja transuretral, la vaporización por radiofrecuencia y los tutores transuretrales. Las circunstancias en las cuales se prefiere cada uno de estos procedimientos no se han establecido en forma concluyente, pero los que se realizan en el consultorio médico (termoterapia con microondas y procedimientos con radiofrecuencia) son más comunes y no requieren el uso de anestesia general o regional. Su capacidad a largo plazo de alterar la evolución natural de la HPB está en estudio.

Conceptos clave

  • La HPB es muy común con el envejecimiento, pero sólo a veces causa síntomas.

  • La retención urinaria aguda puede desarrollarse con la exposición al frío, los intentos prolongados de posponer la micción, la inmovilización o el uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol.

  • Evaluar los pacientes con un tacto rectal y por lo general con análisis de orina, urocultivo, y PSA.

  • En hombres con HPB, evitar el uso de anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opiáceos.

  • Considerar el alivio de los síntomas más molestos de la obstrucción con bloqueantes α-adrenérgicos (como terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida) o, si hay una disfunción eréctil concomitante, tadalafilo.

  • Considerar la RTU o la ablación si la HPB causa complicaciones (p. ej., cálculos recurrentes, disfunción de la vejiga, dilatación del tracto superior) o si los síntomas molestos son resistentes a los medicamentos.

Recursos en este artículo