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Nefritis tubulointersticial

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas a fármacos o a infecciones. La forma crónica se produce por varias causas diversas, entre ellas, trastornos genéticos o metabólicos, uropatía obstructiva y exposición crónica a toxinas del ambiente o a determinados fármacos o hierbas medicinales. El diagnóstico queda sugerido por los antecedentes y el análisis de orina; a menudo, se confirma con una biopsia. El tratamiento y el pronóstico varían de acuerdo con la etiología y la potencial reversibilidad del trastorno en el momento del diagnóstico.

Etiología

La nefritis tubulointersticial puede ser primaria, pero puede producirse un proceso similar a causa de un daño glomerular (ver Generalidades de las glomerulopatías) o de trastornos renovasculares (ver Trastornos renovasculares).

La nefritis tubulointersticial primaria puede ser

Nefritis tubulointersticial aguda (NTIA)

La NTIA involucra el infiltrado inflamatorio y el edema que afectan el intersticio renal, que a menudo se desarrolla en días o meses. Más del 95% de los casos se produce por una infección o una reacción alérgica a un medicamento. También existe un síndrome de NTIA más uveítis (síndrome renal-ocular), que es idiopático. La NTIA causa falla renal aguda; los casos graves, la demora en la terapia o la continua administración del fármaco causante pueden llevar a la lesión permanente y a la insuficiencia renal crónica.

Nefritis tubulointersticial crónica (NTIC)

La NTIC surge cuando un daño tubular crónico produce infiltración y fibrosis graduales en el intersticio, atrofia y disfunción tubular y un deterioro gradual de la función renal que, en general, se produce a lo largo de años. El compromiso glomerular concurrente (glomerulosclerosis) es mucho más común en la NTIC que en la NTIA. Las causas de la NTIC son muchas; entre ellas se cuentan trastornos mediados por el sistema inmunitario, infecciones, reflujo o nefropatía obstructiva, fármacos y otros trastornos. La NTIC debida a toxinas, desórdenes metabólicos, hipertensión y enfermedades hereditarias produce un cuadro simétrico y bilateral; cuando la NTIC se debe a otras causas, la fibrosis renal puede ser desigual e involucrar a un solo riñón. Algunas de las formas bien caracterizadas de NTIC son las debidas a analgésicos (ver Nefropatía por analgésicos), factores metabólicos (ver nefropatías metabólicas), metales pesados (ver nefropatía por metales pesados), nefropatía por reflujo (ver nefropatía por reflujo) y mieloma renal (ver Nefropatía por mieloma). Las enfermedades renales quísticas hereditarias se comentan en otra parte (ver Resumen de la enfermedad quística renal).

Causas de nefritis tubulointersticial aguda

Causa

Ejemplos

Fármacos*

Antibióticos

Antibióticos β-lactámicos (la causa más común, en especial meticilina)

Ciprofloxacina

Etambutol

Indinavir

Isoniazida

Macrólidos

Minociclina

Rifampicina

Tetraciclina

Trimetoprim/ sulfametoxazol

Vancomicina

Anticonvulsivos

Carbamazepina

Fenobarbital

Fenitoína

Valproato

Diuréticos

Bumetanida

Furosemida

Tiazidas

Triamtireno

AINE

Diclofenaco

Ibuprofeno

Indometacina

Naproxeno

Otros

Alopurinol

Ácido aristocólico

Captopril

Cimetidina

Interferón alfa

Lansoprazol

Mesalazina

Omeprazol

Ranitidina

Trastornos metabólicos

Hiperoxalaturia

Envenenamiento con etilenglicol

Hiperuricosuria

Síndrome de lisis tumoral

Infección del parénquima renal

Bacteriana

Especie de Brucella

Corynebacterium diphtheriae

Especie de Legionella

Especie de Leptospira

Especies de Mycobacterium

Especies de Mycoplasma

Especie de Rickettsia

Especie de Salmonella

Estafilococos

Estreptococos

Treponema pallidum

Especie de Yersinia

Fúngica

Especie de Candida

Parasitaria

Toxoplasma gondii

Viral

Citomegalovirus

Virus de Epstein-Barr

Hantavirus

Virus de hepatitis C

HIV

Parotiditis

Poliomavirus

Otras patologías

Idiopática con y sin uveítis

Inmunitarias

Crioglobulinemia

Granulomatosis con poliangitis (antes granulomatosis de Wegener)

Nefropatía por IgA

Rechazo de trasplante renal

Sarcoidosis

Síndrome de Sjögren

LES (raro)

Neoplásicas

Linfoma

Mieloma

*Se enumeran los fármacos que son causa más comúnmente; hay > 120 fármacos implicados.

No disponible actualmente en los Estados Unidos.

Presente en algunas hierbas usadas en la medicina tradicional china.

Causas de nefritis tubulointersticial crónica

Causa

Ejemplos

Nefropatía de los Balcanes

Enfermedades quísticas

Enfermedad quística adquirida

Enfermedad quística medular

Riñón en esponja medular

Nefronoptisis

Enfermedad renal poliquística*

Fármacos

Analgésicos*

Antineoplásicos (cisplatino y nitrosourea)

Inmunosupresores (ciclosporina* y tacrolimús)

Litio*

Granulomatosas

Granulomatosis con poliangeítis (antes granulomatosis de Wegener)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Sarcoidosis

Tuberculosis

Hematológicas

Anemia aplásica

Leucemia

Linfoma

Mieloma múltiple*

Anemia drepanocítica

Nefropatía hereditaria asociada con hiperuricemia y gota

Idiopática

Inmunitarias

Amiloidosis

Crioglobulinemia

Síndrome de Goodpasture

Nefropatía por IgA

Rechazo de trasplante renal

Sarcoidosis

Síndrome de Sjögren

LES

Infección

Del parénquima renal: pielonefritis, hantavirus—infección de tipo Puumala (nefropatía epidémica)

Sistémica

Mecánicas

Uropatía obstructiva

Nefropatía por reflujo*

Metabólicas

Hipopotasemia crónica

Cistinosis

Enfermedad de Fabry

Hipercalcemia, hipercalciuria

Hiperoxaluria

Hiperuricemia*, hiperuricosuria

Nefritis por radiaciones

Toxinas

Ácido aristocólico

Metales pesados (arsénico, bismuto, cadmio, cromo, cobre, oro, hierro, plomo, mercurio, uranio)

Vasculares

Ateroembolismo

Hipertensión

Trombosis de la vena renal

*Causas frecuentes.

Presente en algunas hierbas usadas en la medicina tradicional china.

Signos y síntomas

NTIA

Los signos y síntomas de la NTIA pueden ser inespecíficos y a menudo están ausentes, a menos que se desarrollen signos y síntomas de insuficiencia renal. Muchos pacientes presentan poliuria y nocturia (debido a un defecto en la concentración de la orina y la reabsorción de Na). La aparición de los síntomas puede observarse hasta varias semanas después de la exposición inicial al tóxico, o tan rápido como 3 a 5 días después de una segunda exposición; la latencia varía desde 1 día con la rifampicina hasta 18 meses con los AINE. La fiebre y la erupción de tipo urticaria son manifestaciones tempranas características de la NTIA inducida por fármacos, pero la tríada clásicamente descrita de fiebre, erupción y eosinofilia se presenta en < 10% de los pacientes con NTIA inducida por fármacos. También pueden aparecer en este cuadro dolor abdominal, pérdida de peso y aumento del tamaño renal bilateral (causado por el edema intersticial) y, junto con la fiebre, pueden sugerir erróneamente un cáncer renal o una enfermedad renal poliquística. El edema periférico y la hipertensión son infrecuentes a menos que aparezca fallo renal.

NTIC

Por lo general, los signos y síntomas están ausentes en la NTIC a menos que se desarrolle una insuficiencia renal. Es usual que no haya edema, y la tensión arterial es normal o levemente elevada en las primeras etapas. Pueden desarrollarse poliuria y nocturia.

Diagnóstico

  • Factores de riesgo

  • Sedimento urinario activo, en especial con piuria estéril (incluyendo eosinófilos)

  • A veces, biopsia renal

  • Por lo general, se utilizan imágenes para excluir otras causas

Algunos pocos hallazgos clínicos y de laboratorio son específicos. Así, la sospecha debe ser alta cuando se presentan:

  • Signos o síntomas típicos

  • Factores de riesgo, sobre todo una relación temporal entre la aparición del cuadro y la administración de un potencial fármaco causante

  • Hallazgos característicos en el análisis de orina, en especial piuria estéril (incluyendo eosinófilos)

  • Proteinuria modesta, por lo general < 1 g/día (excepto con el uso de AINE, que pueden causar proteinuria dentro del rango nefrótico, de 3,5 g/día)

  • Evidencias de disfunción tubular (acidosis tubular renal, síndrome de Fanconi)

Otras pruebas (p. ej., estudios por la imagen) suelen ser necesarias para diferenciar la NTIA o la NTIC de otros trastornos. El diagnóstico clínico presuntivo de NTIA a menudo se hace en base a los hallazgos específicos mencionados anteriormente, pero la biopsia renal es necesaria para establecer un diagnóstico definitivo.

NTIA

Los signos de inflamación activa del riñón (sedimento urinario activo), incluyendo eritrocitos, leucocitos y cilindros leucocitarios, y la ausencia de bacterias en el cultivo (piuria estéril) son típicos; son poco comunes la hematuria marcada y los eritrocitos dismórficos. La presencia de eosinófilos en la orina tiene un valor predictivo positivo del 50% (especificidad del 85 al 93%) y un valor predictivo negativo de hasta el 90% para la NTIA (sensibilidad de un 63 a 91%). Así, la presencia de eosinófilos en la orina no es diagnóstica, pero su ausencia disminuye marcadamente las probabilidades de que se trate de esta enfermedad. La proteinuria suele ser mínima, pero puede alcanzar el rango nefrótico con la NTIA y la enfermedad glomerular combinadas inducidas por AINE, ampicilina, rifampicina, interferón alfa o ranitidina. Los hallazgos de laboratorio indicadores de disfunción tubular son la hipopotasemia (causada por un defecto en la reabsorción de K) y la acidosis metabólica sin hiato aniónico (causada por un defecto en la reabsorción de HCO3 o la excreción de ácido).

Pueden necesitarse ecografías o gammagrafías para diferenciar la NTIA de otras causas de falla renal aguda, como la necrosis tubular aguda. En la NTIA, la ecografía puede mostrar riñones de tamaño muy aumentado y muy ecogénicos debido a las células inflamatorias intersticiales y el edema. La gammagrafía puede mostrar una ávida captación en los riñones de galio-67 radiactivo o leucocitos marcados con radionucleídos. Los resultados positivos en este estudio sugieren altas probabilidades de NTIA (e indican que la necrosis tubular aguda es menos probable), pero un resultado negativo no excluye la NTIA.

La biopsia renal generalmente se reserva para los pacientes con los siguientes factores:

  • Un diagnóstico incierto

  • Lesión renal progresiva

  • Sin mejoría después de interrumpir la administración de los posibles fármacos causantes

  • Hallazgos que sugieren una enfermedad temprana

  • NTIA inducida por medicamentos para la cual se considera una terapia con corticoides

En la NTIA, los glomérulos suelen ser normales. El primer hallazgo es el edema intersticial, típicamente seguido por infiltración intersticial de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y unos pocos polimorfonucleares. En los casos graves, las células inflamatorias pueden observarse invadiendo el espacio entre las células que recubren la membrana basal tubular (tubulitis); en otras muestras, pueden observarse reacciones granulomatosas producidas por la exposición a meticilina, sulfamidas, micobacterias u hongos. La presencia de granulomas no caseosos sugiere sarcoidosis. La inmunofluorescencia o la microscopia electrónica pocas veces revelan algún cambio patognomónico.

NTIC

En general, los hallazgos de la NTIC son similares a los de la NTIA, aunque los eritrocitos y los leucocitos en la orina son infrecuentes. Como la NTIC es insidiosa en su aparición y la fibrosis intersticial es común, los estudios por la imagen pueden mostrar los riñones de tamaño reducido con signos de fibrosis y asimetría.

En la NTIC, la biopsia renal a menudo no se realiza con fines diagnósticos, pero ha ayudado a caracterizar la naturaleza y la progresión de la enfermedad tubulointersticial. Los glomérulos varían desde normales a completamente destruidos. Los túbulos pueden estar ausentes o atrofiados. La luz de los túbulos varía en su diámetro, pero puede mostrar una dilatación marcada, con cilindros homogéneos. El intersticio contiene grados variables de células inflamatorias y fibrosis. Las áreas no cicatrizales parecen casi normales. Macroscópicamente, los riñones tienen aspecto reducido y atrófico.

Pronóstico

En la NTIA inducida por fármacos, la función renal por lo general se recupera en 6 a 8 semanas cuando la sustancia causante deja de administrarse, aunque es común alguna cicatriz residual. La recuperación puede ser incompleta, con azotemia persistente por encima del valor basal. El pronóstico suele ser peor si la NTIA es causada por AINE, en comparación con otros fármacos. Cuando otros factores causan la NTIA, los cambios histológicos suelen ser reversibles si la causa se identifica y se elimina; sin embargo, algunos casos graves progresan a fibrosis y enfermedad renal crónica. Independientemente de la causa, los siguientes factores sugieren una lesión irreversible:

  • Infiltrado intersticial difuso en lugar de en parches

  • Fibrosis intersticial significativa

  • Respuesta demorada a la prednisona

  • Lesión renal aguda que se mantiene > 3 semanas

En la NTIC, el pronóstico depende de la causa y de la capacidad de reconocer y detener el proceso antes de que se produzca una fibrosis irreversible. Muchas causas genéticas (enfermedad renal poliquística), metabólicas (cistinosis) y tóxicas (metales pesados) no pueden modificarse y, en ese caso, la NTIC por lo general evoluciona a una enfermedad renal terminal.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa (p. ej., dejar de administrar el medicamento causante)

  • Corticoides para nefritis tubulointersticial aguda mediada por el sistema inmunitario y, a veces, para la inducida por fármacos

El tratamiento tanto de la NTIA como de la NTIC se basa en el abordaje de la causa. En la NTIA inducida por factores inmunitarios, y a veces para la NTIA inducida por medicamentos, los corticoides pueden acelerar la recuperación (p. ej., 1 mg/kg de prednisona por vía oral 1 vez al día, con disminución gradual de la dosis a lo largo de 4 a 6 semanas). En la NTIA inducida por fármacos, los corticoides son más eficaces cuando se administran dentro de las 2 semanas de la interrupción de los fármacos causantes. La NTIA inducida por AINE responde menos a los corticoides que otras NTIA inducidas por fármacos. Debe confirmarse la NTIA con una biopsia antes de administrar los corticoides. A menudo, el tratamiento de la NTIC requiere de medidas sintomáticas, como el control de la tensión arterial y el tratamiento de la anemia asociada con la enfermedad renal. En pacientes con NTIC y lesión renal progresiva, los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de los receptores de angiotesina II pueden hacer más lenta la evolución del cuadro.

Conceptos clave

  • Las causas de la NTIC son muchas y mucho más diversas que las de la NTIA (que en general está causada por una reacción alérgica a un medicamento o por una infección).

  • Los síntomas suelen estar ausentes o no ser específicos, en particular en NTIC.

  • Sospechar el diagnóstico a partir de los factores de riesgo y el sedimento urinario, excluir otras causas mediante imágenes, a veces confirmar el diagnóstico con una biopsia.

  • Dejar de administrar los fármacos causantes, tratar cualquier otra causa, y proporcionar tratamiento de apoyo.

  • Tratar la NTIA mediada por factores inmunitarios confirmada mediante biopsia, y a veces la NTIA inducida por fármacos, con corticoides (dentro de las 2 semanas posteriores a interrumpir la administración del agente causal).

Recursos en este artículo