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Revisión de las enfermedades tubulointersticiales

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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Las enfermedades tubulointersticiales son trastornos clínicamente heterogéneos que comparten características similares a los de las lesiones tubulares e intersticiales. En los casos graves y prolongados, todo el riñón puede estar involucrado, con disfunción glomerular e incluso insuficiencia renal. Las principales categorías de enfermedades tubulointersticiales son la necrosis tubular aguda o la nefritis tubulointersticial crónica.

Fisiopatología

Los riñones están expuestos a concentraciones inusualmente elevadas de toxinas. Son los tejidos con mayor llegada de sangre de todo el organismo (aproximadamente 1,25 mL/g/min o el 25% del gasto cardíaco), y los solutos libres abandonan la circulación general a través de la filtración glomerular a una velocidad de 100 mL/min; por ello, los agentes tóxicos llegan con una velocidad 50 veces mayor que a los demás tejidos, y en concentraciones mucho más elevadas. Cuando la orina se concentra, las superficies luminales de las células tubulares pueden estar expuestas a concentraciones moleculares 300 a 1.000 veces mayores que las del plasma. El delicado borde en cepillo de las células tubulares proximales expone una superficie enorme. Un mecanismo de flujo contracorriente aumenta la concentración iónica del líquido intersticial de la médula (y, por ende, aumenta la concentración de la orina) hasta un equivalente a 4 veces la concentración del plasma.

Además, existen factores que pueden afectar la vulnerabilidad de las células después de la exposición a las toxinas. Los mecanismos de transporte tubular separan a los fármacos de sus proteínas de unión, que normalmente protegen a las células de su toxicidad. El transporte transcelular expone el interior de la célula y sus organelas a sustancias químicas diferentes. Los sitios de unión de algunos agentes (p. ej., los grupos sulfhidrilo) pueden facilitar la entrada pero demorar la salida (p. ej., de los metales pesados). Algunas reacciones químicas (alcalinización, acidificación) pueden alterar el transporte en cualquier dirección. El bloqueo de los receptores de los transportadores puede alterar la exposición del tejido (p. ej., la diuresis por el bloqueo de los receptores de adenosina A1 puede reducir la exposición). Finalmente, los riñones tienen el mayor consumo de O2 y glucosa por gramo de tejido y, por lo tanto, son vulnerables a las toxinas que afectan el metabolismo energético celular.