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Nefropatía membranosa

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefropatía membranosa es el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular (MBG), con engrosamiento de ésta. En general, la causa se desconoce, aunque las secundarias incluyen fármacos, infecciones, trastornos autoinmunitarios y cáncer. Las manifestaciones son la aparición insidiosa de edema y proteinuria marcada con sedimento urinario benigno, función renal normal y tensión arterial normal o elevada. El diagnóstico se establece con una biopsia del riñón. Es común la remisión espontánea. El tratamiento de los pacientes con alto riesgo de progresión suele realizarse con corticoides y ciclofosfamida o clorambucilo.

La nefropatía membranosa (NM) afecta principalmente a los adultos, entre los cuales es una causa frecuente de síndrome nefrótico (ver Generalidades del síndrome nefrótico).

Etiología

La NM suele ser idiopática, pero puede ser secundaria a cualquiera de los siguientes:

  • Fármacos (oro, penicilamina, AINE)

  • Infecciones (virus de la hepatitis B o C, sífilis, HIV)

  • Trastornos autoinmunitarios (LES)

  • Tiroiditis

  • Cáncer

  • Enfermedades parasitarias (malaria, esquistosomiasis, leishmaniasis)

Dependiendo de la edad del paciente, el 4 a 20% de ellos tiene un cáncer subyacente, que puede ser un tumor sólido de pulmón, colon, estómago, mama o riñón; un linfoma de Hodgkin o no Hodgkin; linfoma; leucemia linfocítica crónica y melanoma.

La NM es rara en niños y, cuando aparece, suele deberse a una infección por el virus de la hepatitis B o LES.

La trombosis de la vena renal es frecuente en la MN y suele ser asintomática, pero puede manifestarse con dolor en el flanco, hematuria, e hipertensión. Puede progresar a una embolia pulmonar.

Signos y síntomas

Típicamente, los pacientes se presentan con edema y proteinuria dentro del rango nefrótico y, en ocasiones, con hematuria microscópica e hipertensión. En un inicio, pueden presentarse signos y síntomas del trastorno que causa la NM (p. ej., cáncer).

Diagnóstico

  • Biopsia renal

  • Evaluación de las causas secundarias

El diagnóstico queda sugerido por el desarrollo de un síndrome nefrótico, especialmente en pacientes que tienen causas potenciales de NM. Se confirma con una biopsia.

La proteinuria se encuentra en el rango nefrótico en un 80% de los casos. Se realizan las pruebas de diagnóstico según indique el síndrome nefrótico. La TFG, si se mide, es normal o baja. En la microscopia electrónica, se observan inmunocomplejos en forma de depósitos densos (véase la ver figura Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica.). Aparecen depósitos subepiteliales densos en las primeras etapas de la enfermedad, con espigas de lámina densa entre ellos. Más tarde aparecen depósitos dentro de la MBG, con un marcado engrosamiento. Se produce un depósito de IgG difuso, con un patrón granular, a lo largo de la MBG sin proliferación celular, exudación o necrosis.

Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica.

La evaluación de los pacientes con NM generalmente incluye los siguientes estudios:

  • Búsqueda de un cáncer oculto, especialmente en un paciente que ha perdido peso, tiene anemia no explicable o sangre oculta en heces, o es anciano

  • Evaluación de NM inducida por fármacos

  • Pruebas serológicas para hepatitis B y C

  • Pruebas de anticuerpos antinucleares

Por lo general, la búsqueda de un cáncer oculto se limita a un cribado apropiado para la edad (colonoscopia para pacientes > 50 años o con otros síntomas o factores de riesgo, mamografía para mujeres > 40, determinación del antígeno prostático específico para varones > 50 o > 40 si son de raza negra, radiografía de tórax y, posiblemente, TC para pacientes con riesgo de cáncer pulmonar).

Pronóstico

Alrededor de un 25% de los pacientes tiene una remisión espontánea, el 25% presentan proteinuria persistente fuera del rango nefrótico, el 5% desarrolla un síndrome nefrótico persistente y el 25% progresa a una enfermedad renal terminal. Las mujeres, los niños y los adultos jóvenes con proteinuria fuera del rango nefrótico y los pacientes con función renal normal persistente 3 años después del diagnóstico tienden a tener poca progresión de la enfermedad. Más del 50% de los pacientes con proteinuria dentro del rango nefrótico que son asintomáticos o que tienen edema que puede controlarse con diuréticos tendrán una remisión parcial o completa dentro de los 3 a 4 años.

El riesgo de progresión a insuficiencia renal es más alto entre pacientes con

  • Proteinuria persistente 10 g/día, en especial en varones > 50 años

  • Concentración elevada de creatinina en suero en el momento de la presentación o el diagnóstico

  • Evidencias en la biopsia de inflamación intersticial importante

Tratamiento

  • Tratamiento de las causas secundarias y del síndrome nefrótico según esté indicado

  • Terapia inmunosupresora para pacientes con alto riesgo de progresión

  • Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal

El tratamiento primario es el de las causas. Entre los pacientes con NM idiopática, los que son asintomáticos y presentan proteinuria fuera del rango nefrótico no requieren tratamiento; su función renal debe controlarse periódicamente (p. ej., 2 veces por año mientras en aparencia están estables). Los pacientes con proteinuria dentro del rango nefrótico que son asintomáticos o que presentan edema que puede controlarse con diuréticos deben ser tratados por su síndrome nefrótico. Los hipertensos deben recibir un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina II; estos fármacos pueden beneficiar también a los pacientes sin hipertensión, ya que reducen la proteinuria.

Terapia inmunosupresora

Los inmunosupresores deben tenerse en cuenta sólo para los pacientes con síndrome nefrótico idiopático sintomático y para aquellos con mayor riesgo de enfermedad progresiva. Sin embargo, no hay pruebas sólidas de que los adultos con síndrome nefrótico se beneficien a largo plazo con la terapia inmunosupresora. Los pacientes de más edad y los crónicamente enfermos tienen un aumento del riesgo de complicaciones infecciosas debidas a los inmunosupresores. No existe un protocolo consensuado, pero un abordaje se basa en la administración de 1 g de metilprednisolona IV durante 3 días, que luego se continúa con 0,5 mg/kg de prednisona por vía oral 1 vez al día, durante 27 días. Posteriormente, se administra clorambucilo en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg orales, 1 vez al día, durante 1 mes. Estos 2 regímenes mensuales se alternan durante un total de 6 meses. Este protocolo aún es tema de controversia (véase la revisión de resúmenes de Cochrane There is no strong evidence that adults with nephrotic syndrome have a long-term benefit from treatment with immunosuppressive drugs .) y se debe utilizar con precaución, especialmente en ancianos, debido al mayor riesgo de infección. Algunos expertos prefieren el uso de combinaciones de ciclofosfamida y corticoides, debido a su mejor perfil de seguridad.

Los pacientes con intolerancia a los fármacos citotóxicos o que no mejoran con ellos pueden beneficiarse con 4 a 6 mg/kg de ciclosporina por vía oral en 1 dosis por día, durante 4 meses. Otras terapias cuya validez a largo plazo no se ha comprobado incluyen inmunoglobulinas IV y AINE.

El trasplante renal es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal. La NM se repite aproximadamente en el 10% de los pacientes, con pérdida del injerto en hasta el 50%.

Conceptos clave

  • Aunque la NM suele ser idiopática, los pacientes pueden tener trastornos asociados tratables, como cáncer, enfermedades autoinmunes o infecciones.

  • Las manifestaciones iniciales son generalmente las de un síndrome nefrótico (p. ej., edema, proteinuria dentro del rango nefrótico, en ocasiones hematuria microscópica e hipertensión).

  • Confirmar el diagnóstico con biopsia renal y considerar los trastornos y las causas asociados.

  • Tratar el síndrome nefrótico y la hipertensión, inicialmente con la inhibición de la angiotensina.

  • Considerar una terapia inmunosupresora solo para los pacientes con síndrome nefrótico idiopático con riesgo elevado de progresión.

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