Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Infecciones urinarias bacterianas

Por Talha H. Imam, MD, Attending Physician, Department of Nephrology, Kaiser Permanente

Información:
para pacientes

Las infecciones urinarias bacterianas pueden afectar la uretra, la próstata, la vejiga o los riñones. Los síntomas pueden estar ausentes, o incluir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria, dolor abdominal inferior y dolor lumbar. En la infección del riñón, pueden aparecer síntomas sistémicos e incluso producirse una sepsis. El diagnóstico se basa en el análisis y el cultivo de la orina. El tratamiento se realiza con antibióticos y la eliminación de todos los catéteres en las vías urinarias y de las obstrucciones.

Entre los adultos de 20 a 50 años, las infecciones urinarias son unas 50 veces más frecuentes en las mujeres. En las mujeres de este grupo etario, la mayoría de las infecciones urinarias son cistitis o pielonefritis. En los hombres de la misma edad, la mayoría de las infecciones urinarias son uretritis o prostatitis. La incidencia de las infecciones urinarias aumenta en los pacientes de más de 50 años, pero la relación entre mujeres y varones afectados disminuye debido al aumento de la frecuencia de hiperplasia prostática y de instrumentaciones en los hombres.

Fisiopatología

El tracto urinario, desde los riñones hasta el meato uretral, normalmente es estéril y resistente a la colonización bacteriana a pesar de la frecuente contaminación de la uretra distal con bacterias del colon. La principal defensa contra la infección del tracto urinario es el vaciado completo de la vejiga durante la micción. Otros mecanismos que mantienen la esterilidad del tracto son la acidez de la orina, las válvulas vesicoureterales, y diversas barreras inmunitarias y de las mucosas.

Aproximadamente el 95% de las infecciones urinarias se produce cuando las bacterias ascienden por la uretra hasta la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, por el uréter hasta el riñón. Los casos restantes son de origen hematógeno. Una infección urinaria puede producir un cuadro sistémico, especialmente en los ancianos. Un 6,5% de los casos de bacteriemia intrahospitalarias pueden atribuirse a una infección urinaria.

Por lo general, se consideran infecciones urinarias no complicadas a la cistitis o la pielonefritis que se producen en mujeres adultas premenopáusicas sin ninguna anormalidad estructural o funcional de las vías urinarias, que no están embarazadas y no tienen otras enfermedades significativas que pudiesen conducir a resultados más graves. Además, algunos expertos consideran que las infecciones urinarias no son complicadas incluso cuando afectan a las mujeres menopáusicas o pacientes con diabetes bien controlada. En los hombres, la mayoría de las infecciones urinarias se producen en niños o pacientes de edad avanzada, se deben a anomalías anatómicas o a instrumentación, y se consideran complicadas. Las raras infecciones urinarias que se producen en hombres de 15 a 50 años suelen afectar a hombres que tienen relaciones sin protección por vía anal o en aquellos que no están circuncidados, y en general se consideran no complicadas. Las infecciones urinarias en hombres de este grupo etario que no tienen relaciones sin protección por vía anal o están circuncidados son muy raras y, aunque también se consideran no complicadas, demandan una evaluación en busca de anomalías urológicas.

Las infecciones urinarias complicadas pueden afectar a cualquier sexo, a cualquier edad. Generalmente se considera que la cistitis o la pielonefritis no cumplen con los criterios para considerarse no complicadas si involucran alguno de los siguientes factores:

  • El paciente tiene una anormalidad estructural o funcional del tracto urinario y obstrucción del flujo de orina.

  • El paciente tiene una enfermedad concomitante que aumenta el riesgo de adquirir la infección o resistencia al tratamiento, como diabetes mal controlada, enfermedad renal crónica o inmunodepresión.

  • Se trata de una paciente embarazada o de un niño.

  • El paciente tuvo recientemente una instrumentación o cirugía del tracto urinario.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones urinarias en mujeres son:

  • Relaciones sexuales

  • Uso de diafragma y espermicidas

  • Administración de antibióticos

  • Nueva pareja sexual en el último año

  • Antecedentes de infecciones urinarias en mujeres con parentezco de primer grado entre sí

  • Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes

  • Primera infección urinaria a temprana edad

Incluso el uso de preservativos recubiertos con espermicidas aumenta el riesgo de estas infecciones en mujeres. El riesgo de infección asociado con antibióticos o espermicidas en las mujeres probablemente se relacione con la alteración de la flora vaginal, lo que permite el sobrecrecimiento de Escherichia coli. En mujeres ancianas, la contaminación del periné debida a la incontinencia fecal aumenta también el riesgo.

Las anomalías anatómicas, estructurales y funcionales son factores de riesgo para las infecciones urinarias. Una consecuencia común de las anomalías anatómicas es el reflujo vesicoureteral (RVUver Reflujo vesicoureteral), que se presenta en el 30 a 45% de los niños pequeños con infecciones urinarias sintomáticas (ver Infección urinaria en niños (IU)). El reflujo vesicoureteral es causado por un defecto congénito que produce la incompetencia de la válvula ureterovesical. El reflujo vesicoureteral también puede ser adquirido en pacientes con vejiga flácida por una lesión de la médula espinal o después de una cirugía del tracto urinario. Otras anomalías anatómicas que predisponen a las infecciones urinarias son las válvulas uretrales (una anomalía obstructiva congénita), el retraso en la maduración del cuello vesical, los divertículos vesicales y las duplicaciones de la uretra.

Las anomalías estructurales y funcionales del tracto urinario que predisponen a las infecciones generalmente involucran la obstrucción del flujo urinario y el mal vaciamiento vesical. El flujo de orina puede estar comprometido por la presencia de cálculos y tumores. El vaciamiento de la vejiga puede estar disminuido por una disfunción neurogénica (ver Vejiga neurogénica), embarazo, prolapso uterino, cistocele e hiperplasia prostática. Por lo general, las IU debidas a factores congénitos se manifiestan durante la niñez. La mayoría de los demás factores de riesgo son más comunes en los ancianos.

Otros factores de riesgo para las infecciones urinarias incluyen la instrumentación (p. ej., sondaje, colocación de stent, cistoscopia) y las cirugías recientes.

Etiología

Las bacterias que causan cistitis y pielonefritis con mayor frecuencia son las siguientes:

  • Bacterias entéricas, generalmente bacterias aerobias gramnegativas (con mayor frecuencia)

  • Bacterias grampositivas (con menor frecuencia)

En tractos urinarios normales, las cepas de Escherichia coli con factores de adhesión específicos para el epitelio de transición de la vejiga y los uréteres son responsables del 75 a 95% de los casos. Los demás patógenos urinarios granmegativos son generalmente otras enterobacterias, típicamente Klebsiella o Proteus mirabilis, y en ocasiones Pseudomonas aeruginosa. Entre las bacterias grampositivas, se aísla Staphylococcus saprophyticus en el 5 al 10% de las infecciones urinarias bacterianas. Las bacterias grampositivas que se aíslan con menor frecuencia son Enterococcus faecalis (estreptococos del grupo D) y Streptococcus agalactiae (estreptococos del grupo B), que pueden ser contaminantes, sobre todo si se aislaron de pacientes con cistitis no complicada.

En pacientes internados, E. coli causa un 50% de los casos. Las especies gramnegativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia son responsables de un 40%, y los cocos grampositivos E. faecalis, S. saprophyticus y Staphylococcus aureus se asocian con el resto de los casos.

Clasificación

Uretritis

La infección de la uretra causada por bacterias (o por protozoos, virus u hongos) se produce cuando los microorganismos que logran acceder a este órgano colonizan en forma crónica o aguda las numerosas glándulas periuretrales en las porciones bulbar y péndula de la uretra masculina y en toda la uretra femenina. Los patógenos de transmisión sexual Chlamydia trachomatis (ver Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas), Neisseria gonorrhoeae (ver Gonorrea), Trichomonas vaginalis (ver Tricomoniasis) y virus herpes simple (ver Infección por el virus herpes simple (HSV)) son causas frecuentes en ambos sexos.

Cistitis

La cistitis es la infección de la vejiga. Es común en las mujeres, en quienes los cuadros de cistitis no complicada suelen estar precedidos por relaciones sexuales (cistitis de la luna de miel). En los varones, la infección bacteriana de la vejiga suele ser complicada y ocurrir como resultado de una infección ascendente de la uretra o la próstata, o secundaria a una instrumentación uretral. La causa más común de cistitis recurrente en varones es la prostatitis bacteriana crónica.

Síndrome uretral agudo

El síndrome uretral agudo, que aparece en mujeres, es un síndrome que incluye disuria, polaquiuria y piuria (síndrome de disuria-piuria), y que se asemeja a la cistitis. Sin embargo, en el síndrome uretral agudo (a diferencia de la cistitis), los urocultivos de rutina resultan negativos o muestran recuentos de colonias más bajos que los del criterio tradicional para el diagnóstico de cistitis bacteriana. Una causa posible es la uretritis, ya que los microorganismos involucrados incluyen Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum, que no se detectan en el urocultivo de rutina.

Se han propuesto causas no infecciosas, pero los elementos de prueba no son concluyentes, y la mayoría de las causas no infecciosas en general producen poca o ninguna piuria. Las posibles causas no infecciosas incluyen anomalías anatómicas (p. ej., estenosis uretral), anomalías fisiológicas (p. ej., disfunción muscular del piso pélvico), desequilibrios hormonales (p. ej., uretritis atrófica), traumatismos localizados, síntomas del sistema gastrointestinal, e inflamación.

Bacteriuria asintomática

La bacteriuria asintomática es la ausencia de signos o síntomas de infección urinaria en pacientes cuyo urocultivo satisface los criterios para la misma. Puede aparecer piuria o no. Debido a que es asintomática, esta bacteriuria se detecta principalmente en pacientes de alto riesgo sometidos a pruebas de cribado o cuando se realiza un urocultivo por otras razones.

El rastreo de la bacteriuria asintomática está indicado para las personas con riesgo de complicaciones si la bacteriuria no es tratada. Estos pacientes incluyen

  • Embarazadas (riesgo de infección urinaria, sepsis, nacimiento de bajo peso, aborto espontáneo, parto prematuro (ver Infecciones urinarias en el embarazo) y mortinatos)

  • Pacientes con diabetes mal controlada

  • Pacientes que han recibido un trasplante de riñón en los 6 meses anteriores

  • Pacientes con sonda vesical permanente y un alto riesgo de sepsis (p. ej., debido a granulocitopenia u otra inmunosupresión)

  • Niños pequeños con reflujo vesicoureteral franco

  • Pacientes con infecciones urinarias sintomáticas frecuentes debido a un cálculo de estruvita que no puede eliminarse

  • Antes de ciertos procedimientos genitourinarios invasivos que pueden causar sangrado de las mucosas (p. ej., resección transuretral de la próstata)

Ciertos pacientes (p. ej., las mujeres menopáusicas, los pacientes con diabetes controlada, los pacientes con objetos de uso continuo en las vías urinarias tales como tutores, tubos de nefrostomía y sondas permanentes) a menudo tienen bacteriuria asintomática persistente, y a veces piuria. Sin embargo, en estos pacientes no se realiza cribado porque tienen un bajo riesgo de infección urinaria complicada debido a la bacteriuria, y por lo tanto no requieren tratamiento. Además, en pacientes con sondas permanentes, el tratamiento a menudo no elimina la bacteriuria y sólo conduce al desarrollo de microorganismos altamente resistentes a los antibióticos.

Pielonefritis aguda

La pielonefritis es la infección bacteriana del parénquima del riñón. El término no debe utilizarse para describir la nefropatía tubulointersticial, a menos que esté documentada la infección. En las mujeres, aproximadamente un 20% de las bacteriemias extrahospitalarias se deben a pielonefritis. Esta patología es rara en los varones con tracto urinario normal.

En el 95% de los casos de pielonefritis, la causa es el ascenso de las bacterias a través del tracto urinario. Aunque las obstrucciones (estenosis, cálculos, tumores, vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral) predisponen a la pielonefritis, la mayoría de las mujeres con esta patología no presenta defectos funcionales ni anatómicos. En los hombres, la pielonefritis se debe siempre a algún defecto funcional o anatómico. La cistitis sola o los defectos anatómicos pueden causar reflujo. El riesgo de ascenso de las bacterias aumenta en gran medida cuando está inhibido el peristaltismo del uréter (p. ej., en el embarazo, por una obstrucción, por endotoxinas de bacterias gramnegativas). La pielonefritis es común en mujeres jóvenes y embarazadas después del cateterismo de la vejiga. La pielonefritis no causada por el ascenso bacteriano se produce por diseminación hematógena, especialmente característica de microorganismos virulentos como S. aureus, P. aeruginosa, especies de Salmonella y especies de Candida.

El riñón afectado suele tener un tamaño aumentado debido a los polimorfonucleares inflamatorios y el edema. La infección es focal y en parches, comienza en la pelvis y la médula y se extiende dentro de la corteza como una cuña. Aparecen células mediadoras de la inflamación crónica en unos días, y pueden desarrollarse abscesos medulares y subcorticales. Es común que haya tejido parenquimático normal entre los focos infecciosos. La necrosis papilar puede ser evidente en la pielonefritis aguda asociada con diabetes, obstrucción, anemia falciforme, pielonefritis en trasplantes renales, pielonefritis debida a candidiasis o nefropatía por analgésicos. Aunque la pielonefritis aguda a menudo se asocia con fibrosis renal en los niños, en adultos no se detectan fibrosis similares en ausencia de reflujo u obstrucción.

Signos y síntomas

Los ancianos, así como los pacientes con vejiga neurogénica o sondas permanentes, pueden presentar sepsis y delirio, sin síntomas que remitan al tracto urinario.

Cuando aparecen síntomas, pueden no correlacionarse con la ubicación de la infección dentro del tracto urinario debido a que hay una considerable superposición; sin embargo, son útiles algunas generalizaciones.

En la uretritis, los síntomas principales son la disuria y, especialmente en los hombres, la secreción uretral. Las secreciones pueden ser purulentas, de color blanquecino o mucoides. Las características de la secreción, como la cantidad de pus, no diferencian de manera confiable la uretritis gonocócica de la no gonocócica.

La aparición de la cistitis suele ser abrupta, típicamente con polaquiuria, tenesmo vesical y ardor o dolor en la micción, que en general es de volúmenes pequeños de orina. Es común la nocturia, con dolor suprapúbico y a veces lumbar. La orina a menudo es turbia, y puede aparecer hematuria microscópica (o rara vez macroscópica). Puede aparecer febrícula. Se observa neumaturia (salida de aire con la orina) cuando la infección está producida por una fístula vesicoentérica o vesicovaginal, o por una cistitis enfisematosa.

En la pielonefritis aguda, los síntomas pueden ser los mismos que los de la cistitis. Un tercio de los pacientes presenta polaquiuria y disuria. Sin embargo, en la pielonefritis en general se incluyen escalofríos, fiebre, dolor lumbar, dolor abdominal en cólicos, náuseas y vómitos. Si no hay defensa abdominal o ésta es leve, a veces es posible palpar un riñón sensible y de tamaño aumentado. En el lado afectado, suele presentarse sensibilidad a la percusión en el ángulo costovertebral. En los niños, los síntomas son escasos y menos característicos (ver Infección urinaria en niños (IU) : Signos y síntomas).

Diagnóstico

  • Análisis de orina

  • A veces, urocultivo

El diagnóstico por urocultivo no siempre es necesario. Si se realiza, requiere la demostración de una bacteriuria significativa en una muestra de orina recogida de manera adecuada.

Obtención de la orina

Si se sospecha la presencia de una enfermedad de transmisión sexual (ETS), se obtiene una muestra de hisopado uretral para detectarla antes de la micción. La orina luego se obtiene por toma limpia o cateterismo.

Para obtener una muestra limpia del chorro medio de orina, el meato uretral se limpia con un desinfectante suave no espumoso y se seca al aire. Debe minimizarse el contacto del chorro de orina con la mucosa, separando los labios en la mujer y retrayendo el prepucio en los varones no circuncidados. Los primeros 5 mL de orina se descartan; los siguientes 5 a 10 mL se recogen en un recipiente estéril.

En las mujeres de edad avanzada (que suelen tener dificultad para obtener una muestra limpia) y en aquellas con sangrado o secreciones vaginales, se prefiere una muestra obtenida por cateterismo. Muchos especialistas utilizan la sonda también para obtener una muestra si la evaluación incluye un examen ginecológico. El diagnóstico de los pacientes con sondas permanentes se comenta en otra sección (ver Infecciones bacterianas del tracto urinario en pacientes con sondas vesicales permanentes : Diagnóstico).

Los análisis, particularmente el cultivo, se deben hacer dentro de las 2 horas de recogida la muestra; de lo contrario, la muestra debe refrigerarse.

Análisis de la orina

El examen microscópico de la orina es útil pero no definitivo. La piuria se define como la presencia de más de 8 leucocitos/μL de orina sin centrifugar, lo que corresponde a 2 a 5 leucocitos por campo en un sedimento obtenido por centrifugación. La mayoría de los pacientes con infección verdadera presentan > 10 leucocitos/μL. La presencia de bacterias en ausencia de piuria, en especial cuando se encuentran varias cepas diferentes, suele deberse a la contaminación durante la obtención de la muestra. La hematuria microscópica se observa hasta en un 50% de los pacientes, pero la hematuria grosera es infrecuente. Los cilindros de leucocitos, que pueden requerir tinciones especiales para diferenciarse de los cilindros tubulares renales, indican sólo una reacción inflamatoria; pueden estar presentes en la pielonefritis, la glomerulonefritis y la nefritis tubulointersticial no infecciosa.

Es posible la piuria en ausencia de bacteriuria y de infección urinaria, por ejemplo en pacientes con nefrolitiasis, tumores uroepiteliales, apendicitis o enfermedad inflamatoria intestinal, o si la muestra está contaminada con leucocitos vaginales. Las mujeres que presentan disuria y piuria pero sin bacteriuria significativa tienen síndrome uretral o síndrome de disuria-piuria.

También suelen usarse las pruebas con tiras reactivas. Una prueba de nitrito positiva en una muestra de orina reciente (la replicación bacteriana en el recipiente resta confiabilidad a este resultado si la muestra no se analizó de inmediato) es muy específica de una IU, pero no es una prueba muy sensible. La prueba de esterasa leucocitaria es muy específica para la presencia de > 10 leucocitos/μL y es bastante sensible. En mujeres adultas con IU no complicadas y síntomas típicos, la mayoría de los médicos consideran suficiente para el diagnóstico el resultado positivo de la observación microscópica y de la tira reactiva; en estos casos, dados los posibles patógenos, los resultados del urocultivo probablemente no modificarán la terapia, aunque sí aumentarán los costos.

Se recomienda el cultivo en pacientes cuyas características y síntomas sugieren una infección urinaria complicada o una indicación para el tratamiento de la bacteriuria. Los ejemplos comunes incluyen:

  • Mujeres embarazadas

  • Mujeres posmenopáusicas

  • Hombres

  • Niños prepúberes

  • Pacientes con anomalías del tracto urinario o instrumentación reciente

  • Pacientes con inmunosupresión o comorbilidades importantes

  • Pacientes cuyos síntomas sugieren pielonefritis o sepsis

  • Pacientes con infecciones urinarias recurrentes (≥ 3 al año)

Las muestras que contienen un alto número de células epiteliales están contaminadas y probablemente no sean útiles. Debe obtenerse una muestra sin contaminar. En un cultivo de una muestra obtenida a la mañana es más probable que se detecte la infección urinaria. Las muestras que se dejaron a temperatura ambiente durante > 2 horas pueden dar recuentos de colonias falsamente elevados, debido a la continua proliferación bacteriana. Los criterios para considerar positivo a un cultivo incluyen el aislamiento de una sola especie bacteriana en una muestra obtenida limpiamente del chorro medio, o de una muestra obtenida por sondaje.

Para la bacteriuria asintomática, los criterios para un cultivo positivo según las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (véanse en el sitio de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas las Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults, Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de la bacteriuria asintomática en adultos) son

  • Dos muestras consecutivas de orina obtenidas en forma limpia (en hombres, una muestra) en las cuales se aísla la misma cepa bacteriana con un recuento de colonias >105/mL

  • En mujeres o varones, en una muestra obtenida por sonda, se aísla una sola especie bacteriana con un recuento de colonias de > 102/mL

Para los pacientes sintomáticos, los criterios del cultivo son

  • Cistitis no complicada en mujeres: > 103/mL

  • Pielonefritis aguda no complicada en mujeres: > 104/mL

  • Infección urinaria complicada: > 105/mL en las mujeres; o > 104/mL en los hombres o en una muestra obtenida por sonda en mujeres

  • Síndrome uretral agudo: > 102/mL de una especie bacteriana sola

Cualquier cultivo positivo, independientemente del recuento de colonias, en una muestra obtenida por punción vesical suprapúbica, debe considerarse un verdadero positivo.

A veces hay una infección urinaria a pesar de un recuento de colonias bajo, posiblemente debido a una terapia previa con antibióticos, una orina muy diluida (densidad < 1,003) o una obstrucción del flujo de la orina macroscópicamente infectada. La repetición del cultivo aumenta la precisión diagnóstica de un resultado positivo, es decir, puede diferenciar entre una contaminación y un resultado positivo verdadero.

Ubicación de la infección

En muchos pacientes, es imposible la diferenciación clínica entre una infección urinaria superior y una inferior, y no siempre es recomendable realizar las pruebas. Cuando el paciente presenta fiebre alta, dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y piuria macroscópica con cilindros, es muy probable que se trate de una pielonefritis. La mejor prueba no invasiva para diferenciar una infección en la vejiga de una en el riñón parece ser la respuesta a un tratamiento corto con antibióticos. Si la orina no se ha aclarado después de 3 días de tratamiento, debe considerarse que se trata de una pielonefritis.

Pueden aparecer síntomas similares a los de una cistitis o una uretritis en las pacientes con vaginitis, que puede causar disuria debido al pasaje de la orina por los labios inflamados. A menudo, la vaginitis puede diferenciarse por la presencia de secreción vaginal, olor y dispaurenia (ver Generalidades de vaginitis).

Otros estudios complementarios

Los pacientes muy enfermos deben ser evaluados en busca de signos de sepsis, generalmente con hemograma completo, electrolitos, lactato, nitrógeno ureico en sangre y hemocultivo. Aquellos con dolor abdominal espontáneo o a la palpación son evaluados para descartar otras causas de abdomen agudo (ver Dolor abdominal agudo).

Los pacientes que tienen disuria y piuria pero no bacteriuria deben someterse al rastreo de ETS, en general mediante pruebas basadas en los ácidos nucleicos realizadas en hisopados de la uretra y el cuello uterino (ver Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas : Diagnóstico).

La mayoría de los adultos no requiere evaluación de anomalías estructurales, a menos que ocurra lo siguiente:

  • ≥ 2 episodios de pielonefritis

  • Infecciones complicadas

  • Sospecha de nefrolitiasis

  • Hematuria macroscópica indolora o insuficiencia renal de aparición reciente

  • Fiebre sostenida durante ≥ 72 horas

Los estudios por la imagen de elección son la ecografía, la TC y el urograma intravenoso. En ocasiones, son necesarias una cistouretrografía miccional, una uretrografía retrógrada o una cistoscopia. La investigación urológica no es sistemáticamente necesaria en mujeres con cistitis sintomática o cistitis recurrente asintomática, porque los resultados no influyen en la terapia. A menudo, los niños con IU requieren estudios por imágenes (ver Infección urinaria en niños (IU) : Estudios por la imagen de la vía urinaria).

Tratamiento

  • Antibióticos

  • En ocasiones, cirugía (p. ej., para drenar abscesos, corregir anomalías estructurales subyacentes o aliviar obstrucciones)

Todas las formas de infección urinaria bacteriana requieren antibióticos. En pacientes con una disuria problemática, la fenazopiridina puede ayudar a controlar los síntomas hasta que actúe el antibiótico (generalmente, dentro de las 48 horas).

La elección del antibiótico debe basarse en las alergias y antecedentes de cumplimiento del tratamiento del paciente, los patrones de resistencia locales (si se conocen), la disponibilidad de los antibióticos y su costo, y la tolerancia del paciente y su cuidador frente al riesgo de fracaso terapéutico. También debe tenerse en cuenta la tendencia a la inducción de resistencia al antibiótico. Cuando se realiza el urocultivo, la elección del antibiótico debe modificarse cuando se disponga de los resultados del cultivo y del antibiograma, y pasar al fármaco de espectro más estrecho disponible eficaz contra el patógeno identificado.

La corrección quirúrgica suele ser necesaria para la uropatía obstructiva, las anomalías anatómicas y las lesiones neuropáticas del tracto urinario, como la compresión de la médula espinal. El cateterismo de un tracto urinario obstruido ayuda a controlar más rápidamente la IU. En ocasiones, un absceso renal cortical o un absceso perinefrítico requieren drenaje quirúrgico. La instrumentación del tacto urinario inferior en presencia de una orina con infección debe evitarse en lo posible. La esterilización de la orina antes de una instrumentación, así como la terapia antibiótica en los 3 a 7 días posteriores a ésta, pueden prevenir una urosepsis potencialmente fatal.

Uretritis

Los pacientes sexualmente activos con síntomas suelen ser tratados en forma presuntiva para ETS mientras se esperan los resultados de los análisis. Un régimen típico es el de 250 mg de ceftriaxona IM más 1 g de azitromicina por día o 100 mg de doxiciclina 2 veces al día, por vía oral, durante 7 días.

Cistitis

El tratamiento de primera línea de la cistitis no complicada es la nitrofurantoína, en dosis de 100 mg orales dos veces al día durante 5 días (está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 60 mL/min), trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 160/800 mg orales dos veces al día durante 3 días, o fosfomicina, en una sola dosis oral de 3 g. Las opciones menos deseables incluyen una fluoroquinolona o un antibiótico β-lactámico. Si la cistitis reaparece después de una semana o dos, se puede administrar un antibiótico de amplio espectro (p. ej., una fluoroquinolona) y debe realizarse un urocultivo.

La cistitis complicada debe tratarse con antibióticos empíricos de amplio espectro, elegidos según los patógenos locales y los patrones de resistencia, y ajustados a partir de los resultados del cultivo. Las anomalías de la vía urinaria también deben abordarse.

Síndrome uretral agudo

El tratamiento depende de los hallazgos clínicos y de los resultados de los urocultivos.

  • Las mujeres con disuria, piuria, y crecimiento de > 102 colonias/mL de una sola especie bacteriana en el urocultivo pueden tratarse como si tuviesen una cistitis no complicada.

  • Las mujeres que tienen disuria y piuria sin bacteriuria deben ser evaluadas en busca de una ETS (incluyendo N. gonorrhoeae y C. trachomatis).

  • Las mujeres que tienen disuria pero no presentan piuria ni bacteriuria no tienen un síndrome uretral verdadero. En ellas deben evaluarse las causas no infecciosas de la disuria. La evaluación puede incluir ensayos terapéuticos, por ejemplo con tratamientos conductuales (p. ej., bioretroalimentación y relajación de la musculatura pélvica), cirugía (para la estenosis uretral) y medicamentos (p. ej., reemplazo hormonal para sospecha de uretritis atrófica, anestésicos, antiespasmódicos).

Bacteriuria asintomática

Típicamente, la bacteriuria asintomática en pacientes con diabetes, ancianos o con sondas permanentes no debe tratarse. Sin embargo, los pacientes con riesgo de complicaciones de la bacteriuria asintomática (ver Bacteriuria asintomática) deben recibir tratamiento para cualquiera de sus causas, y deben recibir antibióticos para la cistitis. En las embarazadas, hay pocos antibióticos que se pueden utilizar de forma segura. Los betalactámicos, las sulfamidas y la nitrofurantoína por vía oral se consideran seguros durante las primeras etapas del embarazo, pero la trimetoprima debe evitarse durante el primer trimestre y el sulfametoxazol durante el tercero, especialmente al acercarse el parto. Los pacientes con problemas de obstrucción que no pueden tratarse (p. ej., cálculos, reflujo) pueden requerir una terapia de supresión a largo plazo.

Pielonefritis aguda

Son necesarios los antibióticos. El tratamiento ambulatorio con antibióticos orales es posible si se cumplen los siguientes criterios:

  • Se espera que el paciente cumpla el tratamiento

  • El paciente es inmunocompetente

  • El paciente no tiene náuseas o vómitos ni evidencias de depleción de volumen o septicemia

  • El paciente no tiene factores que sugieran una infección urinaria complicada

Los antibióticos de primera línea son la ciprofloxacina, en dosis de 500 mg orales dos veces al día durante 7 días, y la levofloxacina, en dosis de 750 mg orales una vez al día durante 5 días, siempre que < 10% de los patógenos urinarios de la comunidad sean resistentes. Una segunda opción por lo general es trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 160/800 mg orales, dos veces al día durante 14 días. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los perfiles de sensibilidad locales, ya que en algunas partes de los EE.UU. > 20% de las cepas de E. coli son resistentes a las sulfas.

Los pacientes que no pueden recibir tratamiento ambulatorio deben ser internados en el hospital y recibir terapia parenteral de acuerdo con los perfiles de sensibilidad locales. Los antibióticos de primera línea son generalmente las fluoroquinolonas de excreción renal, como la ciprofloxacina y la levofloxacina. Otras opciones, como la ampicilina más gentamicina, las cefalosporinas de amplio espectro (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, cefepima), el aztreonam, las combinaciones de un β-lactámico con un inhibidor de las β-lactamasas (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactan) y el imipenem/cilastatina se reservan en general para pacientes con pielonefritis más complicadas (p. ej., con obstrucción, bacterias resistentes, o infecciones intrahospitalarias) o instrumentación reciente del tracto urinario. La terapia parenteral se mantiene hasta la desaparición de la fiebre y la observación de la mejoría clínica. En > 80% de los pacientes, la mejoría se produce dentro de las 72 horas. Puede iniciarse entonces la terapia oral, y el paciente continúa los restantes 7 a 14 días de tratamiento en su hogar. Los casos complicados requieren tratamientos más prolongados con antibióticos intravenosos, con una duración total de 2 a 3 semanas, así como la corrección urológica de los defectos anatómicos.

Puede tenerse en consideración un tratamiento ambulatorio para las embarazadas con pielonefritis, pero sólo si los síntomas son leves, se dispone de un seguimiento estricto, y el embarazo supera las 24 semanas de gestación. El tratamiento ambulatorio se realiza con cefalosporinas (p. ej., ceftriaxona en dosis de 1 a 2 g por vía intravenosa o intramuscular, y luego cefalexina, 500 mg orales, cuatro veces al día, durante 10 días). De lo contrario, la primera línea de antibióticos intravenosos incluye cefalosporinas, aztreonam, o ampicilina más gentamicina. Si la pielonefritis es grave, las posibilidades incluyen piperacilina/tazobactam o meropenem. Deben evitarse las fluoroquinolonas y TMP/SMX. Debido a que las recurrencias son comunes, algunos expertos recomiendan la profilaxis después de la resolución de la infección aguda con nitrofurantoína, en dosis de 100 mg orales, o cefalexina, 250 mg orales, cada noche durante el resto del embarazo y durante 4 a 6 semanas después del parto.

Prevención

En las mujeres que experimentan 3 infecciones urinarias al año se recomiendan medidas de cambio de comportamiento, como el aumento de la ingesta de líquidos, evitar los espermicidas y el diafragma, no retrasar la micción, limpiarse de adelante hacia atrás después de la defecación, evitar las duchas vaginales, y orinar inmediatamente después de las relaciones sexuales. Los productos de arándano no impiden la infección urinaria sintomática en mujeres.

Si estas técnicas no tienen éxito, debe tenerse en cuenta la profilaxis con antibióticos. Las opciones comunes son la profilaxis continua y la poscoital.

La profilaxis continua generalmente comienza con una prueba de 6 meses. Si la IU reaparece después de 6 meses de terapia profiláctica, la profilaxis debe reinstaurarse durante 2 o 3 años. La elección del antibiótico depende de los perfiles de susceptibilidad de las infecciones previas. Las opciones comunes son TMP/SMX, 40/200 mg orales una vez al día o 3 veces por semana, nitrofurantoína, 50 o 100 mg por vía oral una vez al día, cefalexina, 125 a 250 mg por vía oral una vez al día, y fosfomicina, en dosis de 3 g orales cada 10 días. Las fluoroquinolonas son eficaces, pero en general no se recomiendan porque la resistencia está en aumento. Además, las fluoroquinolonas están contraindicadas en mujeres embarazadas y niños. La nitrofurantoína está contraindicada si la depuración de creatinina es < 60 mL/minuto. En raras ocasiones, la administración a largo plazo puede causar daño a los pulmones, el hígado y el sistema nervioso.

La profilaxis posterior al coito en las mujeres puede ser más eficaz si las infecciones urinarias se producen después de las relaciones sexuales. Por lo general, es eficaz una dosis única de uno de los fármacos utilizados para la profilaxis continua (excepto la fosfomicina).

Se recomienda la anticoncepción a las mujeres que reciben una fluoroquinolona, ya que estos medicamentos pueden potencialmente dañar al feto. Aunque existe la preocupación de que los antibióticos puedan disminuir la eficacia de los anticonceptivos orales, los estudios farmacocinéticos no han demostrado un efecto significativo o consistente. Sin embargo, algunos expertos aún recomiendan que las mujeres que usan anticonceptivos orales utilicen métodos de barrera mientras son tratadas con antibióticos.

En las embarazadas, la profilaxis eficaz de las IU es similar a la de las no embarazadas, incluida la profilaxis posterior al coito. Las pacientes que deben recibirla son aquellas con pielonefritis aguda durante un embarazo, las que tuvieron > 1 episodio de IU o bacteriuria (a pesar del tratamiento) durante el embarazo y las que requieren profilaxis para IU recurrentes anteriores a la gestación.

En mujeres menopáusicas, la profilaxis antibiótica es similar a la ya descrita. Además, la terapia tópica con estrógenos reduce marcadamente la incidencia de IU recurrentes en pacientes con vaginitis atrófica o uretritis atrófica.

Conceptos clave

  • Las causas más comunes de infección urinaria bacteriana y de infección urinaria en general son E. coli y otras bacterias entéricas gramnegativas.

  • No realizar pruebas ni tratar la bacteriuria asintomática excepto en las embarazadas, los pacientes inmunocomprometidos, o antes de un procedimiento urológico invasivo.

  • En general, realizar urocultivos si se sospecha una infección urinaria complicada, pero no en la cistitis no complicada.

  • Evaluar a los pacientes en busca de anomalías estructurales si la infección es recurrente o complicada, se sospecha nefrolitiasis, hay hematuria sin dolor o insuficiencia renal nueva, o la fiebre se mantiene durante ≥ 72 horas.

  • Si se dispone de datos, tener en cuenta el perfil de resistencia local al elegir la terapia con antibióticos para la infección urinaria.

  • Para las mujeres con ≥ 3 infecciones urinarias por año a pesar de las medidas profilácticas de comportamiento, considerar la profilaxis antibiótica continua o posterior al coito.