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Priapismo

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

Información:
para pacientes

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El priapismo es la erección dolorosa, persistente y anormal, no acompañada por deseo o excitación sexual. Es más común en niños de 5 a 10 años y en adultos de 20 a 50.

Fisiopatología

El pene está compuesto por 3 cuerpos: 2 cavernosos y 1 cuerpo esponjoso. La erección se produce por la relajación del músculo liso y el aumento de flujo sanguíneo dentro de los cuerpos cavernosos, lo que causa la congestión y permite mantener la rigidez.

Priapismo isquémico

La mayoría de los casos de priapismo se deben a un fallo de la detumescencia, causada por una insuficiencia del flujo de salida venoso, y se conoce como priapismo isquémico. La isquemia produce un dolor fuerte > 4 horas. Si se prolonga durante más de ese tiempo, el priapismo puede llevar a la fibrosis de los cuerpos y a la posterior disfunción eréctil, o incluso a necrosis y gangrena.

El priapismo recurrente es una forma de priapismo isquémico, con episodios repetidos y períodos de detumescencia.

Priapismo no isquémico

Con menor frecuencia, el priapismo se debe a una desregulación del flujo arterial (o sea, flujo elevado), que se produce como resultado de la formación de una fístula arterial después de un traumatismo. El priapismo no isquémico no es doloroso y no produce necrosis. La disfunción eréctil posterior es común.

Etiología

En los adultos, la causa más común del priapismo (ver Algunas causas de priapismo) es

  • Terapia farmacológica para la disfunción eréctil

En los niños, las causas más frecuentes son

  • Trastornos hemáticos (anemia drepanocítica, menos frecuentemente leucemia)

Es muchos casos, el priapismo puede ser idiopático y recurrente.

Algunas causas de priapismo

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Fármacos para la disfunción eréctil:

  • Alprostadil (inyectado, intrauretral)

  • Papaverina (inyectada)

  • Fentolamina (inyectada)

  • Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE-5) (avanafilo, sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo)

Priapismo isquémico doloroso en hombres con antecedentes de tratamiento para la disfunción eréctil

Evaluación clínica

Drogas recreativas:

  • Anfetaminas

  • Cocaína

Priapismo isquémico doloroso y agitación psicomotora o ansiedad

Evaluación clínica

A veces, examen toxicológico

Otros fármacos:

  • β-bloqueantes (prazosina, tamsulosina, terazosina)

  • Anticoagulantes (warfarina)

  • Antihipertensivos (nifedipina)

  • Antipsicóticos* (risperidona, haloperidol, clozapina, quetiapina, trazodona, clorpromazina)

  • Corticoides

  • Hipoglucemiantes (tolbutamida)

  • Litio

  • Metacualona

Priapismo isquémico doloroso en pacientes en tratamiento por otros trastornos médicos

Evaluación clínica

Trastornos hemáticos:

  • Leucemia

  • Linfoma

  • Anemia drepanocítica (rara vez, rasgo drepanocítico)

  • Talasemias

Hombres jóvenes, a menudo de ascendencia africana o mediterránea

Hemograma completo

Electroforesis de Hb

Cáncer prostático localmente avanzado

Cualquier enfermedad metastásica

Hombres > 50 años con antecedentes de síntomas crecientes de obstrucción infravesical

Determinación del antígeno prostático específico

TC

Estenosis o compresión de la médula espinal

Infusiones epidurales continuas

Debilidad concomitante de los miembros inferiores

TC o RM de la columna

Traumatismo (que produce flujo arterial no regulado, o formación de fístula arterial)

Priapismo no isquémico, no doloroso, en pacientes con traumatismos recientes

Ecografía dúplex del pene

Angiografía

RM

Causas raras:

  • Trastornos cerebroespinales (p. ej., sífilis, tumor)

  • Infección e inflamación genital (prostatitis, uretritis, cistitis), en especial si se complican con litiasis vesical

  • Hematoma o tumor pelviano

  • Trombosis venosa pelviana

  • Nutrición parenteral total

Varios

Varios

*Todos los antipsicóticos atípicos pueden causar priapismo.

Evaluación

El priapismo requiere tratamiento inmediato para prevenir las complicaciones crónicas (especialmente la disfunción eréctil). La evaluación y el tratamiento deben hacerse en forma simultánea.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración de la erección, la presencia de rigidez parcial o completa, la presencia o ausencia de dolor y cualquier traumatismo genital reciente o pasado. Deben revisarse los antecedentes medicamentosos para detectar fármacos que pudiesen ser la causa, y debe preguntarse directamente al paciente si ha consumido drogas recreativas o fármacos para tratar la disfunción eréctil.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar los síntomas que puedan indicar la causa, como disuria (indica infección urinaria), dificultad para iniciar la micción o polaquiuria (cáncer prostático), fiebre y sudoraciones nocturnas (leucemia) y debilidad de las extremidades inferiores (patología de la médula espinal).

Antecedentes personales: deben identificar las enfermedades conocidas asociadas con el priapismo (ver Algunas causas de priapismo), especialmente los trastornos hemáticos. Se debe preguntar a los pacientes sobre los antecedentes familiares de hemoglobinopatías (anemia drepanocítica o talasemias).

Examen físico

Debe realizarse un examen físico enfocado en los genitales para evaluar el grado de rigidez y la sensibilidad al tacto, y determinar si están también afectados el glande y el cuerpo esponjoso. Deben registrarse los traumatismos del pene o del periné y los signos de infección, inflamación o cambios gangrenosos.

La evaluación general debe tener en cuenta cualquier agitación psicomotora, y deben examinarse la cabeza y el cuello para observar la dilatación pupilar asociada con el uso de estimulantes. Las zonas abdominal y suprapúbica deben palparse para detectar masas o esplenomegalia, y hay que realizar un tacto rectal para detectar un aumento del tamaño de la próstata u otra patología. La evaluación neurológica es útil para detectar cualquier signo de debilidad de las extremidades inferiores o parestesias en silla de montar, que pueden indicar enfermedades espinales.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son en especial preocupantes:

  • Dolor

  • Priapismo en un niño

  • Traumatismo reciente

  • Fiebre y sudoración nocturnas

Interpretación de los hallazgos

En la mayoría de los casos, la historia clínica revela antecedentes de tratamiento farmacológico para la disfunción eréctil, uso de drogas ilícitas o la presencia de una anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico; en estos casos, no se indica ninguna prueba.

En los pacientes con priapismo isquémico, el examen físico suele revelar la completa rigidez con dolor y sensibilidad al tacto de los cuerpos cavernosos, sin afectar el glande ni el cuerpo esponjoso. Por el contrario, el priapismo no isquémico es indoloro y no presenta sensibilidad a la palpación, y el pene puede estar parcial o completamente rígido.

Estudios complementarios

Si la causa no es evidente, deben realizarse estudios para detectar hemoglobinopatías, leucemia, linfoma, infecciones urinarias y otras causas:

  • Hemograma completo

  • Análisis de orina y urocultivo

  • Electroforesis de Hb en pacientes negros y de ascendencia mediterránea

Muchos médicos realizan además pruebas toxicológicas, detección de gases en la sangre arterial intracavernosa y ecografías dúplex. La ecografía dúplex en el pene mostrará poco o ningún flujo de sangre cavernosa en hombres con priapismo isquémico, y flujo normal a elevado en aquellos con priapismo no isquémico. La ecografía puede revelar además anomalías anatómicas, como fístulas arteriales cavernosas o seudoaneurismas, que por lo general indican un priapismo no isquémico. En ocasiones, la RM con contraste es útil para demostrar fístulas arteriovenosas o aneurismas.

Tratamiento

El tratamiento suele ser difícil y a veces no es exitoso, aunque la etiología sea conocida. Siempre que sea posible, debe derivarse al paciente al departamento de urgencias; es preferible que sea evaluado y tratado en forma urgente por un urólogo. Otras enfermedades subyacentes deben ser tratadas. Por ejemplo, a menudo el priapismo resuelve cuando se trata la crisis en la anemia drepanocítica. Las medidas utilizadas para tratar el priapismo en sí dependen del tipo.

Priapismo isquémico

El tratamiento debe comenzarse de inmediato, por lo general con la aspiración de la sangre de la base de uno de los cuerpos cavernosos con una jeringa no heparinizada, a menudo con irrigación con solución salina e inyección intracavernosa del agonista de los receptores α fenilefrina. Para inyectar este fármaco, se agrega 1 mL de solución de fenilefrina al 1% (10 mg/mL) a 19 mL de solución salina al 0,9%, para lograr una concentración de 500 mcg/mL; se inyectan 100 a 500 mcg (0,2 a 1 mL) cada 5 a 10 minutos hasta lograr el alivio o completar una dosis de 1.000 mcg. Antes de la aspiración o de la inyección, se administra anestesia con un bloqueo del nervio dorsal o infiltración local.

Si estas medidas no tienen éxito o si el priapismo se mantuvo durante más de 48 horas (y por ende es poco probable que resuelva con este tratamiento), debe establecerse una derivación quirúrgica entre el cuerpo cavernoso y el glande o el cuerpo esponjoso y otra vena.

Priapismo recurrente

El priapismo recurrente se trata, en agudo, de la misma forma que los demás tipos isquémicos. Hay informes de varios casos provocados por una anemia drepanocítica que mejoraron con una sola dosis oral de sildenafilo. Los tratamientos que pueden ayudar a prevenir la recidiva del priapismo recurrente son la terapia antiandrogénica con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas, estrógenos, bicalutamida, flutamida, inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 y ketoconazol. El objetivo de la terapia antiandrogénica es disminuir las concentraciones de testosterona en el plasma a < 10% de lo normal. También se han usado con cierto éxito digoxina, terbutalina, gabapentina e hidroxiurea.

Priapismo no isquémico

Suele ser eficaz el tratamiento conservador (compresas de hielo y analgésicos); de no ser así, están indicadas la embolización selectiva o la cirugía.

Priapismo resistente

Si ningún tratamiento resulta eficaz, puede colocarse una prótesis peneana.

Conceptos clave

  • El priapismo requiere evaluación y tratamiento inmediatos.

  • Los fármacos (agentes de prescripción o sustancias recreativas) y la anemia drepanocítica son las causas más comunes.

  • El tratamiento agudo se realiza con α-agonistas o descompresión con agujas.

Recursos en este artículo